恶性淋巴瘤诊疗规范课件

恶性淋巴瘤诊疗规范淋巴瘤多学科治疗组关于淋巴瘤多学科诊疗规范的制定1.多学科参与撰写病理科：李小秋、周晓燕放疗科：潘自强、马学军化疗科：张文（霍奇金淋巴瘤）郭晔（弥漫大B）王碧芸（NK/T）王佳蕾（淋母）王中华（滤泡、MALT）赵欣旻、印季良（套细胞）胡夕春、郭海宜（外周T，乳腺淋巴瘤）应江山（大剂量化疗+造血干细胞移植）吕方芳、曹军宁、洪小南整理2.主要参照2005年NCCN

结合本国特点，本院经验3.异质性疾病，亚型多，预后大相径庭主要涉及常见的发病率高的：弥漫大B较有特异性的：NK/T，淋母，MALT分期（COTSWALDS）

I期：病变累及单个淋巴结区

IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区

IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区

IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累

IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累

IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗原则霍奇金淋巴瘤的诊断基本检查：淋巴结切除活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、HIV、β2-M胸片颈部、胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：18F-FDG或PET/CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）霍奇金淋巴瘤的治疗原则I和II期：化疗+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射霍奇金淋巴瘤的化疗方案最常用的方案：ABVD

ADM25mg/m2i.v.d1,d15BLM10mg/m2i.v.d1,d15VLB6mg/m2i.v.d1,d15DTIC375mg/m2i.v.d1,d15

四周重复有心脏病史：MOPP

HN26mg/m2i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1,d8PCZ100mg/m2p.o.d1~14PDN40mg/m2p.o.d1~14

四周重复非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗原则弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗原则Ⅰ,Ⅱ期（无大肿块和不良预后因素）：CHOP±美罗华3-4疗程→累及野放疗Ⅰ,Ⅱ期（有大肿块和不良预后因素）：CHOP±美罗华6-8疗程→累及野放疗Ⅲ,Ⅳ期（IPI0-1）：CHOP±美罗华6-8疗程Ⅲ,Ⅳ期（IPI≥2）：CHOP±美罗华6-8疗程或临床试验一线方案治疗失败，可换用二线方案；再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX10-12mg4-6疗程原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTXNK/T淋巴瘤的诊断基本检查：活检体检（包括鼻腔、鼻咽、口咽、韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT、韦氏环MRI骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查18F-FDG或PET/CT颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）NK/T淋巴瘤的治疗原则IE局限期：放疗（±化疗）IE超腔期、II期：化疗（2-4疗程）+放疗+化疗III、IV期：化疗（酌情加用放疗）NK/T淋巴瘤的化疗方案一线方案：亚硝脲类+CHOP，亚硝脲类+HOP，CHOPCTX750mg/m2i.v.d1（可换用CCNU60mg/m2或Me-CCNU50mg/m2）ADM40~50mg/m2i.v.d1(可换用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5三周重复二线方案：MINE，L-AspIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重复淋巴母细胞性淋巴瘤的诊断基本检查：活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）腰穿可选：脑部MRI18F-FDG或PET/CT淋巴母细胞性淋巴瘤的治疗原则本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗。采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。达完全缓解者，观察或进入临床试验，行异基因或自体干细胞移植。达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。复发病例再次联合化疗诱导或临床试验。淋巴母细胞性淋巴瘤的化疗方案Hyper-CVAD1，3，5，7疗程CTX300mg/m2，bid，iv，2h，d1-3，Mesna保护VCR2mg，iv，d4,11ADM50mg/m2（或E-ADM80-100mg/m2或THP50mg/m2)iv2hd4DXM40mgiv或po，d1-4,11-142，4，6，8疗程MTX1g/m2，iv，24h，CF解救，d1Ara-C3g/m2，bid，iv，2h，d2-3所有疗程均G-CSF支持，３周重复（血象允许，２周也可）每疗程中枢神经系统预防MTX12mg，IT，d2Ara-C100mg，IT，d7滤泡性淋巴瘤的诊断基本检查：活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：颈部CT18F-FDG或PET/CT滤泡性淋巴瘤的化疗方案一线方案CVPCTX750mg/m2i.v.d1PND40mg/m2p.o.d1-5VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d13周重复FMD+R

Fludarabine25mg/m2i.v.d1-3MIT10mg/m2i.v.d1

DXM20mg/m2i.v.orp.o.d1-5

Rituximab375mg/m2i.v.d-14周重复CHOP/R-CHOP：CTX750mg/m2i.v.d1ADM40~50mg/m2i.v.d1(可换用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5

可加用Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重复滤泡性淋巴瘤的化疗方案二线方案MINE：IFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna

解救）

MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重复DHAP：DXM40mg/m2i.v..d1-4DDP100mg/m2i.v.d1

Ara-C1g/m2q12h2d2

三周重复套细胞淋巴瘤的治疗原则Ⅰ、Ⅱ期：临床试验或综合治疗或放疗Ⅲ、Ⅳ期：临床试验或联合化疗±美罗华患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗（嘌呤类似物联合治疗或放疗）套细胞淋巴瘤的化疗方案一线方案美罗华+HyperCVAD与MTX+Ara-C交替美罗华+CHOP美罗华+EPOCH一线巩固方案：ASCT或异基因移植二线方案FC±美罗华Cladribine（嘌呤类似物）FCM+美罗华Bortezomib（Velcade）胃MALT淋巴瘤的诊断基本检查：病变活检体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检内窥镜：多部位活检上消化道GIH.P.染色或H.P.试验(抗原、呼气试验等)可选：颈部CT18F-FDG或PET/CT非胃MALT淋巴瘤的诊断基本检查：病变活检体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片±胸CT腹部、盆腔CT骨髓穿刺累及部位CT可选：18F-FDG或PET/CT内窥镜：多部位活检非胃MALT淋巴瘤的治疗原则ⅠE/Ⅱ期→局部放疗、某些部位手术治疗首选（肺、乳腺（±放疗）、皮肤、甲状腺、结肠/小肠）Ⅳ期：结外→局部放疗或按晚期滤泡性淋巴瘤治疗准则处理ⅠE－Ⅳ期MALT淋巴瘤和大细胞淋巴瘤共存→按弥漫大B细胞淋巴瘤处理外周T细胞淋巴瘤的诊断基本检查：病变活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、HIV、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：18F-FDG或PET/CT颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）外周T细胞淋巴瘤的治疗原则I期局部放疗CR可加2疗程化疗或观察至疾病进展再治疗无效可考虑化疗II、III、IV期以化疗为主局部病变巨大考虑局部放疗首选CHOP方案二线方案再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植，或参加临床试验。某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX10-12mg4-6疗程原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX外周T细胞淋巴瘤的化疗方案一线：CHOP，CEOPCTX750mg/m2i.v.d1ADM40~50mg/m2i.v.d1(可换用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5三周重复二线方案：MINEIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重复原发乳腺淋巴瘤的诊断基本检查：病理组织学诊断：建议乳房肿块完整切除活检体检：乳房肿块、淋巴结、肝脾大小行为状态（PS）B症状血常规、肝肾功能、LDH胸部CT，腹部B超心电图LVEF检测（ECT或心超）双侧或单侧的骨髓活检+/-穿刺可选：颈部CT腹部CT盆腔CT腰穿HIV检测18F-FDG或PET/CT原发乳腺淋巴瘤的治疗原则I、II期首选CHOP方案治疗，可依据免疫酶标结果选择性加用利妥昔单抗（美罗华）如有LDH升高、年龄>60岁或PS评分>2,化疗6-8疗程；如无前述因素则化疗4-6疗程每2疗程重新复查评价疗效CR/CRu完成预定疗程化疗后定期随访；放疗PR自体干细胞移植或加累及野放疗仍有残留则重新穿刺阳性者/初次化疗NR/PD者无交叉耐药方案治疗（视具体情况选择美罗华进入临床试验或采用个体化疗法III、IV期化疗首选CHOP方案，IPI为0-1者6-8疗程（选择性加用美罗华）；IPI≧2者6-8疗程（选择性加用美罗华）或参加临床试验。每2疗程复查评价疗效：CR/CRu继续完成预定化疗PR继续完成预定化疗或参加临床试验NR/PD调整治疗方案完成所有预定化疗后全面复查评价疗效CR随访PR/NR/PD有大剂量化疗适应症可行无交叉耐药方案治疗（视具体情况选择美罗华）不具备适应症者则可进入临床试验或采用个体化疗法原发乳腺淋巴瘤的治疗原则调整治疗方案后CR或PR者如适合大剂量化疗则行干细胞移植加大剂量化疗不适合者进入临床试验调整方案后仍无效者可参加临床试验或采用最佳支持治疗恶性淋巴瘤

大剂量化疗自体造血干细胞移植适应证1.

非霍奇金淋巴瘤:不良预后的中、高度恶性非霍奇金淋巴瘤在诱导化疗达到完全缓解后应尽早进行自体造血干细胞移植;对二线方案解救治疗敏感者可选用自体干细胞移植作为后继强化手段。2．霍奇金淋巴瘤:首程诱导化疗未达到完全缓解以及完全缓解持续时间不足1年者应选择自体干细胞移植。恶性淋巴瘤

大剂量化疗自体造血干细胞移植常规准备1.

筛选2.

清除潜在感染灶:口腔科会诊耳鼻喉科会诊肛肠科会诊妇科会诊胸片排除肺内感染,结核等B超排除腹部病灶,如胆囊炎、慢性阑尾炎等3.了解重要脏器功能心电图,心功能肺功能肝、肾功能4.签字手术同意书，交足押金恶性淋巴瘤

大剂量化疗自体造血干细胞移植

外周血淋巴细胞CD及CD34分析CD3+，CD3+CD4+，CD3+CD8+，CD34+，CD34+CD33-，CD34+DR-，CD14+，CD19+，CD20+，NK恶性淋巴瘤

大剂量化疗自体造血干细胞移植动员1.碱化5%小苏打250mlivgttqd2.水化林格氏液1000mlivgttqd计24小时尿量1.

止吐处理2.

动员方案:①CTX1.8~2.0+NS250mlivgttd1美斯钠0.4+NS20mliv0,4,8hd1VP16450mg/m2+5%GNS500mlivgttd1~2②CHOP方案CTX750mg/m2d1ADM50mg/m2d1VCR2mg/m2d1VP160.1/dayd1~7