中医诊断学课件讲义

刘兴仁教授北京中医药大学中医诊断学刘兴仁教授北京中医药大学中医诊断学1授课内容绪论诊法辨证望、闻、问、切四诊八纲辨证脏腑辨证授课内容绪论诊法辨证望、闻、问、切四诊八纲辨证脏腑辨证2总目四诊望诊问诊切诊闻诊八纲辨证表里辨证虚实辨证阴阳辨证寒热辨证总目四诊望诊问诊切诊闻诊八纲辨证表里辨证虚实辨证阴阳辨证寒热3分目望诊望神望面色望形态望皮肤望头项官窍望舌望小儿食指络脉闻诊听声音嗅气味分目望诊望神望面色望形态望皮肤望头项官窍望舌望小儿食指络脉闻4分目脏腑辨证心与小肠病辨证肺与大肠病辨证脾与胃病辨证肾与膀胱病辨证肝与胆病辨证分目脏腑辨证心与小肠病辨证肺与大肠病辨证脾与胃病辨证肾与膀胱5第一章绪论中医诊断学的基本概念

概念：中医诊断学是中医诊察病情、判断病种、辨别证候的学科。性质：为专业基础课，是基础理论和临床各科的桥梁。任务：为学习中药学、方剂学及其它临床各科打下理论基础。第一章绪论中医诊断学的基本概念6二

中医诊断学的发展简史

（一）《黄帝内经》奠定了望、闻、问、切的理论基础。（二）西汉淳于意创立“诊籍”，奠定病案学基础。（三）东汉张仲景著《伤寒杂病论》，确立了辩证的理论体系，把病、脉、证结合起来。《中藏经》记载华佗论脏腑寒热虚实、生死顺逆之法。（四）晋·王叔和著《脉经》，为第一部脉学专著，提出三部九候、二十四脉。二中医诊断学的发展简史7（五）晋·葛洪《肘后备急方》记载了天行发斑疮（天花）、麻风。（六）隋·巢元方《诸病源候论》为病源与证候诊断学专著。（七）金元时期：望小儿指纹，十怪脉，“有诸内必形诸外”。（八）明代李时珍著《濒湖脉学》。（九）清代张登《伤寒舌鉴》等。（十）四诊综合性研究清·吴谦《医宗金鉴·四诊心法要诀》（五）晋·葛洪《肘后备急方》记载了天行发斑疮（天花）、麻8中医诊断学的范围与原则

（一）审察内外通过观察表现于外的各种症状和体征来诊断内部脏腑的病变。（二）辩证求因根据症状和体征来推求病因。（三）四诊合参望、闻、问、切四诊合参，不能偏颇。中医诊断学的范围与原则9中医诊断学的主要内容

（一）诊法主要包括望、闻、问、切四诊。（二）辩证对病人的各种临床资料进行分析、综合，对疾病当前的病位与病因病性等本质作出判断，并概括为完整证名。（三）病案对诊疗等情况的书面记录。中医诊断学的主要内容10中医诊断学的学习方法

系统、扎实掌握中医基础理论和诊断学的有关知识，如舌诊、脉诊。接触临床实践。

中医诊断学的学习方法11第二章诊法概念：诊察疾病的方法，即调查了解疾病的手段。内容：望、闻、问、切四种方法，简称为四诊。理论依据：整体观念、见微知著、间接推理、“黑箱理论”。运用原则：四诊合参、不可偏废。第二章诊法概念：诊察疾病的方法，即调查了解疾病的手段。12第一节望诊

概念：医生运用视觉对病人的全身和局部以及分泌物和排泄物等进行有目的的观察，以获取临床资料。

内容：观察病人的神色形态等。

理论依据：《灵枢·本脏》：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”第一节望诊概念：医生运用视觉对病人的全身13望神

神：人体一切生命的主宰和外在表现，也指人的精神意识和思维活动。

望神的内容：主要观察病人的眼神、面色、反应、形态、动作等。

望神的理论意义：判断病情的轻重、推断病势的吉凶。《灵枢·天年》：“失神者死，得神者生也。”望神14（一）得神（二）少神（三）失神（四）假神（五）神志异常（一）得神15（一）得神

表现：两目明亮有神，面色荣润含蓄，意识清楚，体态自如，反应灵敏，语言清晰，动作灵活。意义：健康人病人：精气未衰，正气未伤，病情轻浅，预后良好。（二）少神

表现：两目少神，精神萎靡，面色无华，少气懒言，反应迟钝。意义：精气受损，正气已伤，病势已深。（一）得神16（三）失神

表现：目暗睛迷，瞳神呆滞，神志昏迷，意识不清，面色晦暗，撮空理线，循衣摸床，目闭口开，手撒遗尿。意义：正气大伤，病情深重，预后不良。精气已脱，病情危重，预后凶险。（三）失神17（四）假神

表面上有神，实质上失神，主要通过以下几方面进行分析判断。眼神原来目光呆滞，甚至目暗睛迷。突见两目明亮，但缺乏含蓄。精神原来精神萎靡，甚至神志昏迷。突见精神振作，但躁动不安。面色原来面色晦暗无光。突见颧红如妆——”戴阳”。（四）假神18饮食原来多日不进饮食。突然饮食转佳，索要食物。语言原来语声低微甚或不做应答。现言语转多，想见亲人。动作形态原来多日卧床不起。现突然想坐起活动。理论意义：“回光返照”，“残灯复明”，病情危重，弥留状态。饮食原来多日不进饮食。19（五）神志异常

1、神昏谵妄表现：高热神昏，躁动不安，胡言乱语。意义：热扰心神，热陷心包，多见于高热病人。2、癫病表现：表情淡漠，沉默寡言，神情发呆，喃喃自语。意义：痰迷心窍，阻蔽心神，可见于癔病。（五）神志异常203、狂病表现：躁扰不宁，呼号怒骂，伤人毁物，登高而歌，弃衣而走，不避亲疏。意义：痰火扰心，热扰心神，瘀血攻心，可见于精神分裂症。4、痫病表现：突然昏倒，口吐涎沫，目睛上视，四肢抽搐，口中作猪羊叫声，醒后如常。意义：肝风挟痰，风气内动，可见于癫痫病3、狂病21望面色

望面色:指医生通过观察面部的颜色与光泽以获取临床资料的方法。

望面色诊病的原理：面部的颜色与光泽时脏腑气血的外在表现，五色分属于五脏。《素问·脉要精微论》：“夫精明五色者，气之华也。”气：光明润泽；色：青赤黄白黑。色者，神之旗也。

望色诊病的临床意义：了解病变的部位，分辨疾病的性质，判断疾病的轻重顺逆。望面色22（一）常色

常色：红黄隐隐，明润含蓄。1、主色：人出生后基本不变的面色。《医宗金鉴·四诊心法要诀》：“五脏之色，随五行之人而见，百岁不变，故为主色也。”2、客色：随季节气候而发生变化的正常面色。《医宗金鉴·四诊心法要诀》：“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。”“客胜主善，主胜客逆。”（一）常色23（二）病色

应注意五色善恶顺逆。1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风。寒证：寒凝血滞，气血不通，不通则痛——痛证如：脘腹冷痛；心胸刺痛；女子痛经。惊风：小儿眉间、鼻柱、口唇四周显青色，主惊风或惊风先兆。脾病见面青：多属难治。（二）病色242、赤色主热证。血得温则行，得寒则凝，热甚经脉扩张，血行加速，故多见热证。

满面通红：主实热证。两颧潮红：阴虚火旺。危重病人颧红如妆：戴阳，主凶。2、赤色253、黄色主虚证、湿证。脾胃虚弱，水湿不运，水湿内停，气血不充。面色萎黄：脾胃气虚，气血不足。面黄虚浮—黄胖：脾气虚损，水湿内停。面色苍黄，腹胀如鼓：脾虚肝郁，瘀血水停。小儿面青黄，乍黄乍白，腹大青筋：疳积。身、面、目俱黄——黄疸：阳黄：鲜明如桔色，为湿热熏蒸。阴黄：晦暗如烟熏，为寒湿郁阻。3、黄色264、白色主虚证、寒证、失血、气脱。气虚血少，气血不充，寒凝收引，脉道气血不充，失血气脱，气血虚亏。面色苍白无华：主气血虚亏，血虚尤为多见。面色晄白：多主阳气虚衰，水湿不运。面色苍白，全身冷汗，脉微欲绝：多为阳气暴脱。面色黄白如鸡皮：可见血脱或血虚。4、白色275、黑色主肾虚、寒证、瘀血、水饮。肾阳气虚衰，阴寒内生，水湿不化，经脉拘挛，气血不畅。面黑浅淡：肾阳虚寒。面黑而干：肾精亏耗。目眶色黑：肾虚水泛。面色黧黑，伴肌肤甲错：为瘀血内停。5、黑色28望形态（一）望形体

强：形体强壮，脏腑坚实，肌肉丰满，气血充盛。弱：形体瘦弱，脏腑虚弱，气血不充。瘦：形体清瘦，可主阴虚内热，脏腑衰败。胖：形体肥胖，主形胜气虚，痰湿内盛，胸痹中风。

望形态（一）望形体29（二）望姿态

坐：坐而俯首，气短懒言，主肺脾气虚，肾不纳气。坐而不得卧，卧则气逆：多主水气凌心。卧：面常向里，多虚，多寒，是为阴证。面常向外：多实，多热，是为阳证。还有望行、站等。（二）望姿态30望头项官窍（一）望头面

1、头形过大，过小，伴智力低下：为先天禀赋不足。方颅畸形：可见于佝偻病。2、囟门囟门迟闭：为解颅，主肾精气不足。囟门下陷：为囟陷，主先天不足或吐泻伤津。囟门高突：为囟填，主实热内盛。望头项官窍313、面肿多见于水肿，分为阳水和阴水阳水：从面至下。阴水：从下至面。头红肿如斗：可见于“大头瘟”（颜面丹毒）4、腮肿可见于痄腮（流行性腮腺炎）5、颈项瘿瘤（地方性甲状腺肿）：主气郁痰凝。瘰疬：累累如串珠，主虚火灼津，结成痰核。3、面肿326、头发成人头发早白早落：肾之精气不足。小儿发结如穗：多见于疳积。7、口眼斜单纯口眼斜：多为风邪中络。口眼斜伴肢体障碍：多为风气内动，痰瘀闭阻。6、头发33（二）望官窍

1、望目目赤红肿：肝经风热。眼睑浮肿：为水肿。眼睑肿起如麦粒：为针眼，多属风热。眼窝下陷：脱水。目眦淡白：血虚。白睛黄染：黄疸。目睛上视：肝风内动。瞳孔散大：精气衰竭。（二）望官窍342、望耳耳轮甲错：久病瘀血。耳内流脓：为脓耳。3、望鼻鼻流清涕：风寒外感。鼻流黄涕：风热外感。久流腥臭涕：鼻渊。鼻头充血：酒渣鼻。鼻柱塌陷：可见于麻风。2、望耳354、望口唇唇色淡白：气血两虚。唇红而干：实热伤阴。唇色青紫：主瘀血内结。环口黑色：肾精大亏。口腔糜烂：心胃火盛。5、望齿龈牙齿黄垢：胃浊熏蒸。牙齿干燥：胃阴不足。齿如枯骨：肾阴枯涸。齿龈肿痛：胃火上炎。4、望口唇366、望咽喉咽红而痛：外感风热。咽红肿痛甚至溃脓：为乳蛾。咽喉红肿溃烂：烂喉痧。6、望咽喉37望皮肤（一）望水痘

临床表现：椭圆形，浆薄如水，陆续出现，溃破不留痕。病因病机：外感风热时邪，治以疏风、清热、透表。（二）望斑疹

1、斑共同特点：色红，点大成片，平摊于皮肤，摸之不碍手，压之不褪色。

望皮肤38阳斑点稀、色红、身热：病情，易愈。点密、色深、身大热、神昏：病重，凶险。阳斑多主热郁肺胃。阴斑：大小不一，色多淡红或暗紫。阴斑多为气血亏虚。阳斑点稀、色红、身热：病情，易愈。392、疹疹的共同特点：点小如粟，色红高起，摸之碍手，压之褪色。

麻疹：头面、四肢、皮肤，形如麻粒，色如桃红。顺证：疹出透彻，疏密均匀，色泽红润，身热渐退。逆证：疏密不均，赤紫暗滞，壮热烦躁。

风疹：细小，稀疏，淡红，瘙痒。

瘾疹：皮肤瘙痒，搔之起大片丘疹，淡红带白，发作无常。2、疹40（三）望痈、疽、疔、疖1、痈临床表现：红肿高大，根盘紧束，发热疼痛。病理意义：热毒内蕴，气血壅滞，腐肉成脓。2、疽临床表现：漫肿无头，肤色不变，不热少痛。病理意义：寒痰凝滞，五脏风毒积热，流注肌肉，内陷筋骨。（三）望痈、疽、疔、疖413、疔临床表现：初起如粟，根脚坚深，麻木痛痒，顶部发白。病理意义：脏腑蕴热，复感毒邪，气血凝滞。4、疖临床表现：发于浅表，形小而圆，肿痛不甚，易成脓易溃。病理意义：暑湿郁阻，脏腑蕴热，气血不畅。3、疔42望小儿食指络脉

此法始见于唐代王超《水镜图诀》，适用于三岁以下小儿。1、三关分布风关部位：食指第一节（掌指横纹到第二节横纹）。意义：邪气入络，病情轻浅。

望小儿食指络脉43气关部位：食指第二节（二、三横纹间）。意义：邪气入经，病较深重。命关部位：食指第三节（第三节横纹至指端）。意义：邪气入脏，邪陷病危。“透关射甲”：络脉直透风、气、命三关，直达指尖。主危重，预后不良。气关部位：食指第二节（二、三横纹间）。442、色泽变化色鲜红：外感表证。色紫红：主内热。色青：主痛证，惊风。色紫黑：主血络郁闭。色淡白：主气血不足。3、深浅变化络脉浮浅：主病在表。络脉沉滞：主病在里。

2、色泽变化454、形状正常络脉多隐现在风关之内，红黄相兼，斜行，单支。络脉增粗：多主热证、实证。络脉变细：多主寒证、虚证。络脉变形，如弯曲、环形、多支等：属病重。络脉渐进：主病势渐深。络脉渐退：主病势渐退。4、形状46望舌

概说（一）舌诊的概念

望舌，是指医生通过观察病人的舌象以测知病情的一种诊法。（二）舌诊的理论根据

总的理论根据是整体观念、司外揣内、间接推理。

望舌471、舌与内部脏腑密切相关通过经络与脏腑相通：心经系舌本，脾经连舌本，肾经挟舌本，肝经络舌本。舌为心之苗，又为脾之外候。舌下金津、玉液与肾、胃密切相关。心为五脏六腑之大主；肾为先天之本；脾胃为后天之本，气血生化之源。2、舌与精气血津液密切相关。1、舌与内部脏腑密切相关48（三）舌诊的临床意义

1、分辨病位的深浅如舌苔由薄变厚：病位渐深。舌苔由厚变薄：病位渐浅。2、区分病邪的性质如舌红、苔黄：主热证。舌淡、苔白：主寒证。

（三）舌诊的临床意义493、判断邪正的盛衰如舌苔厚腻：主邪盛，多为实证。舌淡少苔：主正虚，多为虚证。4、推断病势的进退如舌苔由燥转润：为邪气渐退，津液渐复。舌苔由润转燥：为正气受损，津液渐伤。3、判断邪正的盛衰50（四）舌诊的方法与注意事项

1、光线充足的自然光线为最佳，其次为白炽灯，其他条件下易失真。2、姿势坐姿或卧姿，尽量张口，自然舒展，充分外露。3、顺序先看舌苔，次看舌质，由舌尖到舌根依次观察。4、染苔如喝牛奶、豆浆可染白苔，服药可染黄苔等。（四）舌诊的方法与注意事项515、时间如晨起舌苔较厚，进食一段时间后变薄。6、年龄和体质年龄：老人舌苔常有裂纹，小儿易见剥苔。体质：胖人舌质多淡胖，瘦人舌质多瘦红。7、刮舌与揩舌主要观察舌苔的有根或无根。5、时间52（五）正常舌象淡红舌，薄白苔：舌质淡红，柔软灵活，荣润有神，苔白均匀，干湿适中。

舌诊的内容（一）望舌质1、望舌神红活荣润：有神，为善候。干枯晦暗：无神，为恶候。

（五）正常舌象532、望舌色（1）淡红色正常舌质病位浅，病情轻，预后好。（2）淡白舌较正常淡红舌浅淡或血色全无。主虚证、寒证。舌质淡白瘦小：气血两虚。舌质淡白、胖嫩或有齿痕：阳虚。2、望舌色54（3）红舌较淡红舌色深，甚至呈鲜红色。多主热证。舌质鲜红，伴黄苔：实热。舌质红少苔或光红无苔：主阴虚火旺。舌尖红：主心火上炎。舌边红：主肝胆火旺。（3）红舌55（4）绛舌较红舌颜色更深者，为绛舌。主病有外感内伤之分。外感病舌绛有红点、芒刺：为热入营血。内伤病舌红绛少苔或无苔，或有裂纹：主阴虚火旺。舌绛少苔而津液较多：可主瘀血。（4）绛舌56（5）紫舌舌质色紫，主病有寒热之分。舌绛紫而干枯少进：主热毒炽盛，邪热伤津。舌淡紫湿润：主阴寒内盛。

（5）紫舌57（6）青舌舌色如“青筋”，为青舌。主寒凝或瘀血。全舌青色湿润：主阴寒内盛。舌边青紫有瘀斑：为肝郁血瘀。舌尖青有瘀点：为心血瘀阻。（6）青舌583、望舌形（1）老嫩舌苍老舌：舌体纹理粗糙，形色坚敛。主实证，如实热伤津。

娇嫩舌：舌体纹理细腻，形色浮胖娇嫩。主虚证，如阳虚水停。3、望舌形59（2）胖大舌比正常舌体胖大，甚至伸舌满口。舌体胖大水滑：主脾肾阳虚，水湿不化。舌体淡红胖大伴黄腻苔：主脾胃湿热.（3）肿胀舌舌体肿大，甚则满口不能缩回。舌鲜红肿胀并伴有疼痛：主心脾热盛。舌青紫肿胀：可主酒毒攻心，也可见于中毒。（2）胖大舌60（4）瘦薄舌体较正常瘦小而薄。舌体瘦薄，舌色浅淡：主气血两虚。舌体瘦薄，舌色红绛：热盛阴伤。（5）点刺舌舌面鼓起红、白、黑色芒刺，摸之棘手。主邪热亢盛舌尖芒刺：主心火亢盛。舌中芒刺：胃火亢盛。舌边芒刺：肝胆火盛。（4）瘦薄61（6）裂纹舌面上出现的形态各异的裂沟。久病舌色浅淡而见裂纹：主血液虚亏。热病见舌红绛而有裂纹：热盛伤津。舌体胖嫩而见裂纹：脾虚湿蕴。中医诊断学课件讲义62（7）光滑舌体光滑无苔，又称镜面舌。舌质淡白而光莹：气血虚极。舌质红绛而光莹：肾胃阴液枯竭。（8）齿痕舌体边缘见牙齿的压痕，一般为舌体胖大而致。淡白而见齿痕：主脾虚湿盛。淡红而见齿痕：主脾虚或气虚。（7）光滑63此外，望舌形还应注意舌痈、舌疔等。（9）舌下络脉舌下脉络青紫曲张：主气滞血瘀。舌下脉络紫黑色小疱：肝郁血瘀．此外，望舌形还应注意舌痈、舌疔等。644、望舌态主要观察舌的动态情况。（1）强硬舌舌质僵硬强直，甚则转动不灵。高热神昏，舌红强硬：热入心包。舌色红干而强硬：多为热盛伤津。舌体强硬伴肢体运动障碍：中风或中风先兆。（2）震颤舌舌体震颤抖动不能自已。舌质淡白颤动：血虚生风。舌质红绛颤动：热极生风。4、望舌态65（3）歪斜舌舌体偏向一侧，主中风和中风先兆。（4）萎软舌舌体软弱，萎废不用。久病舌淡萎软：气血两虚。热病舌红萎软：热盛阴伤。（3）歪斜舌66（5）短缩舌舌体紧张，不能伸展。舌淡紫湿润而短缩：寒凝筋脉。舌胖苔腻而短缩：痰湿阻络。舌红绛而短缩：热盛津伤。（6）吐弄舌体时时伸出口外，上下左右滑动，主心脾热盛。吐舌多见于疫毒攻心或正气衰竭。弄舌多见于动风先兆或小儿多动。（5）短缩舌67（二）望舌苔

舌苔是指附于舌面上的一层苔状物质。舌苔主要反映邪气的情况。1、望苔色（1）白苔多主表证、寒证。薄白而润：主表寒证，也可见于正常人。舌淡苔白：主里寒证。白如积粉苔：秽浊疫气，热毒内盛。苔薄白水滑：主阳虚水停。（二）望舌苔68（2）黄苔主里证，热证，也可主表证。淡黄：热轻。深黄：热重。焦黄：热结。舌淡胖苔黄滑润：阳虚水湿不化。

（2）黄苔69（3）灰苔主里证，可见于里寒，里热。苔灰而润：可见于寒湿内阻。苔灰而干：主阴虚火旺。（4）黑苔黑苔可由灰苔或焦黄苔转化而来。主寒极或热盛，主病情深重。苔黑而燥裂，甚则见芒刺：里热已极，热炽阴伤。苔黑而润：主阳虚寒盛，水湿内停。此外，望舌苔还应注意绿苔和霉酱苔。（3）灰苔702、苔质（1）厚薄苔可测知邪气的深浅。透过舌苔能见舌体的为薄苔，不见舌体者为厚苔。薄苔：病情较轻浅，邪气在表。也可见于正常人。厚苔：病情较重，邪气入里。也主痰饮、食积。2、苔质71（2）润燥苔可测知津液的盈亏。舌淡苔润：水湿内停。舌红苔燥：热甚阴伤。颗粒粗糙裂纹为糙裂苔：主津液大亏。（2）润燥苔舌红苔燥：热甚阴伤。72（3）腐腻苔可测知阳气与湿浊的消长。。腐苔为颗粒疏松粗大而厚，揩之可去。腻苔为颗粒细腻致密，揩之难去。腐苔：主食积胃脘，痰浊内蕴，也主体内痈疡。腻苔：主湿浊、痰饮，也主脾虚生湿。腐苔腻苔（3）腐腻苔腐苔腻苔73（4）剥落苔可测知胃气的存亡，疾病的预后。舌苔全部剥脱为剥苔，又称“镜面舌”；舌苔部分脱落，称为“花剥苔”，又称“地图舌”。镜面舌：胃气大伤，主预后不良。花剥苔：主胃阴不足。苔剥复生白苔：胃气渐复。（4）剥落苔苔剥复生白苔：胃气渐复。74（5）真假苔可测知病情的轻重、顺逆。真苔：舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去。假苔：苔不坚实，若浮堆舌上，刮之易去。病初中期假苔：病尚轻浅。病初中期真苔且厚:病较深重。久病出现假苔：胃气已伤，为逆。（5）真假苔75（三）苔质合参临床舌诊应遵循苔质合参。因为疾病的发生和发展决定于邪正的盛衰。望舌质可测知脏腑的虚实、气血的盈亏，望舌苔可测知病位的深浅、病性的寒热、邪正的消长。一般情况下，舌质与舌苔所反映的病理机制是一致的。如：舌红、苔黄为实热。舌淡、苔白为虚寒。舌淡胖苔滑为阳虚水停。（三）苔质合参76在某些情况下，舌质与舌苔的变化不一致时，应具体分析，四诊合参。如：舌质红绛，苔白而干：为燥热伤津，苔色未黄，津液已伤。舌质红绛，苔白而腻：阴虚火旺，挟有湿浊。在某些情况下，舌质与舌苔的变化不一致时，应具体分77

第二节闻诊闻诊，是通过听声音、嗅气味以诊断疾病的方法。

一、听声音（一）正常声音（二）病变声音

1、发声（1）声重语声重浊，粗浑。可见于外感风寒，肺气失宣。第二节闻诊闻诊，是通过听声音、嗅气味以诊断疾病的方78（2）音哑、失音新病音哑、失音：可见外邪犯肺，肺气失宣，“金实不鸣”。久病音哑、失音：可见于肺阴不足，为虚证，属“金破不鸣”。妊娠失音：多为胞胎阻碍经络气血称为“子喑”。多可自愈。（2）音哑、失音79（3）鼾声为睡眠或昏迷状态下的鼻息声。睡眠时鼾声，为肺气失宣，呼吸不畅。多见于肥胖和老年人。昏迷时鼾声，可见于热入心包和中风病人。（4）呻吟病痛时发出的声息。声高气粗：多主病甚病急，为实证。声低气微：多主病轻、病缓，为虚证。（3）鼾声80（5）惊呼突然发出的惊叫声。声音尖利，表情惊恐：多为剧痛或惊吓，或精神失常。小儿惊呼：多为惊风。癫痫病人发作时也可先有惊呼。（5）惊呼812、语言（1）谵语神志不清，声高气粗，语无伦次，胡言乱语。多见于外感热病中热陷心包，热扰心神。（2）郑声神志不清，语言重复，时断时续，语声低微。属心气大伤，精神散乱。常见于晚期危重病人。2、语言82（3）独语自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止。可见于心气不足，神失所养；也可见于痰迷心窍的癫证、郁证。（4）错语语言错乱，语后知错。虚证多由于心气不足，久病体虚或年老体衰。实证可见痰湿瘀血阻闭心窍所致。（3）独语83（5）呓语梦中说话，吐字不清，意思不明。虚证见久病之人，为气血不足，魂不守舍。实证可见心火、胆热、胃气不和。（6）狂言声嘶力竭，狂躁妄言甚或骂詈不休。多为痰火扰心之狂证。（7）语言謇涩言语困难，吐字不清，语不达意。多为中风或中风先兆。（5）呓语843、呼吸（1）喘呼吸困难，短促急迫，甚者可见鼻翼煽动，张口抬肩，不能平卧。

实喘：发病急，气粗声高，脉实有力。多为邪热壅肺或痰浊阻肺。虚喘：发病徐缓，息短不续，动则喘甚。多为肺肾气虚、肾不纳气。3、呼吸85（2）哮呼吸急促，喉间痰鸣，时发时止，缠绵难愈。多为宿痰内伏，复感外邪。也可因久居潮湿之地或过食酸咸生冷。（3）短气呼吸短促，不足以息，不相接续。实：呼吸声粗，胸部憋闷。多因痰饮内停，胃肠积滞而成。虚：少气不足以息，声低气微。多为元气大伤，肺气虚弱。（2）哮86（4）上气呼吸急促，呼多吸少，常伴咳嗽痰饮内停，肺气不利。阴虚火旺，咽喉不利。（5）少气呼吸微弱，声低气微。主诸劳虚损。（4）上气874、咳嗽有声有物谓之咳嗽。咳声重浊，痰白清稀：为风寒束肺。咳声低微，气短乏力：肺气虚弱。干咳少痰，痰少而粘：燥邪犯肺，肺阴虚损。咳声不扬，咳痰粘稠:邪热壅肺。咳声如犬吠：可见于白喉。咳声终止如鹭鸶：名为“顿咳”，可见于百日咳。4、咳嗽885、呕吐有声无物谓之干呕，有物无声谓之吐，有物有声谓之呕吐。呕吐酸腐，脘腹胀痛:食滞胃脘，胃气上逆。呕吐清稀，吐势徐缓：脾胃虚寒，胃失和降。呕吐酸苦，胁肋胀痛：肝气犯胃。此外，还应注意反胃、食物中毒等。5、呕吐896、呃逆呃呃连声，声短而频，古称“哕’.新病呃逆，呃声有力：多为寒邪犯胃或邪热客胃，为实证。久病呃逆，呃声低微：属胃气衰败，预后不良。7、嗳气喉中有声，声长而缓，古称“噫“。嗳气酸腐，脘腹胀痛：为食滞胃脘。嗳气响亮，胁痛易怒：肝气犯胃。嗳气声低气微：胃气虚弱。6、呃逆908、太息长吁短叹，发出后自觉舒缓。多因情志不顺，肝郁气滞。二、嗅气味1、口气口气臭秽：多为消化不良，口腔不洁。口气酸腐：可见于伤食。8、太息912、排泄物排泄物臭秽：多为实，为热。排泄物清稀味淡：多为虚，为寒。3、病室气味烂苹果味：消渴病重证。尿臊味：肾病水肿晚期。腐臭味：脏腑败坏。2、排泄物92第三节问诊问诊，是指医生询问病人或陪诊者，以了解病情，诊察疾病的方法。问诊在四诊中占有十分重要的地位。《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”。《景岳全书·传忠录》：“诊治之要领，临证之要务”。第三节问诊问诊，是指医生询问病人或陪诊者，以了解病情，诊93一、一般问诊

一般问诊包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。藉此可有助于对地方病、职业病、遗传性疾病的诊断。（一）问主诉主诉，是指病人在就诊时最主要的症状和发生、持续的时间。主诉是医生诊察疾病最主要的依据，医生应根据病人的主诉进行有目的的询问，藉以辨清疾病的部位，病变的性质，邪正的虚实等，为确定具体的治则治法奠定理论基础。一、一般问诊94（二）问现病史现病史是指疾病发生到本次就诊时的演变过程及诊治情况，为医生诊察疾病，确定治则、治法，提供更详尽的理论根据和临床资料。（三）问既往史询问既往史可有助于对现有疾病的诊断，如接种过何种疫苗，曾患过何种疾病等。（二）问现病史95（四）问个人生活史或宗族式问个人生活史可有助于对地方病、职业病的诊断。问家族史有助于对遗传性疾病的诊断。二、问诊的方法与注意事项

（一）抓住主诉进行有目的询问。（二）态度和语言。（三）避免主观。（四）详略有当记录临床资料。（四）问个人生活史或宗族式96三、问现在症状

一般以“十问歌”为主要参考。（一）问寒热问寒热主要是辨别阴阳的偏胜、偏衰。1、恶寒发热症状特点：恶寒的同时伴有发热。理论意义：多主表证，“有一分寒热即有一分表证”。三、问现在症状97恶寒重，发热轻：主表寒证。发热重，恶寒轻：主表热证。发热轻而汗出恶风：主表虚证。注意：也有恶寒发热俱重或恶寒发热俱轻的情况。2、但寒不热（1）恶寒症状特点：自觉怕冷，不为衣被所暖，以后背为主，继之或同时伴有发热。理论意义：表证的主要症状之一，多见于外感病初起阶段。恶寒重，发热轻：主表寒证。98（2）恶风症状特点：自觉怕冷，遇风则重，避之可缓。理论意义:外感风邪之表虚证。（3）寒战症状特点：恶寒的同时伴有全身战抖。理论意义：邪正剧烈交争，多见于疠气为病，如瘟疫、疟疾。（2）恶风99（4）畏寒症状特点：自觉怕冷，可为衣被所暖，以四肢为主，一般不伴发热。理论意义：多主里虚寒证。也可见于过食生冷的里实寒证。3、但热不寒（1）壮热症状特点：持续高热，只恶热，不恶寒，常伴有大汗、烦渴.理论意义：多见于里实热证。（4）畏寒100（2）微热症状特点：自觉发热但体温不高或轻度增高。理论意义：阴虚发热：可伴有颧红、盗汗。气虚发热：可伴有眩晕气短、倦怠乏力。小儿夏季热：夏季发热，秋季自愈。（3）潮热症状特点：定时发热或定时热甚。（2）微热101理论意义：阳明潮热：热势较高，日哺热甚，可伴有大便干结，腹痛拒按。湿温潮热：身热不扬，午后热甚，可伴有头身困重。阴虚潮热：午后或入夜低热，可伴有颧红、盗汗。理论意义：1024、寒热往来症状特点：恶寒与发热交替出现。理论意义：多主半表半里证。邪在半表半里，可伴有口苦、咽干、目眩、不欲饮食。疟疾：发有定时。或一日一作，或二、三日一发。4、寒热往来103（二）问汗1、汗出有无（1）表证辨汗表证无汗，伴恶寒，头痛，脉浮紧：为表实寒证。表证有汗，伴发热恶风，脉浮缓：为表虚证。表证有汗，伴发热重，恶寒轻，咽痛，脉浮数：表热证。（2）里证辨汗如气虚可见自汗，阴虚可见盗汗。（二）问汗1042、汗出性质（1）自汗经常汗出不止，活动后汗出更甚。多因阳气虚损，不能固护肌表而致。（2）盗汗入睡时汗出，醒时汗止。常伴有潮热，舌红少苔。多主虚热。睡眠时阳入于阴，迫津外泄。2、汗出性质105（3）大汗大量汗出不止。实证：外感病实热证。可伴有高热、烦渴。虚证：冷汗淋漓，脉微欲绝，可见于阳气暴脱。（4）战汗恶寒伴全身战栗发抖，继则汗出。邪正剧烈交争汗出热退，脉静身凉：邪去正安。汗出热不退，烦躁不安，脉数疾：邪盛正衰。（3）大汗106（5）绝汗病情危重时，突见大汗不止。亡阳：冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝。亡阴：汗热而粘，脉细数疾。（5）绝汗1073、汗出部位（1）头汗仅头部或颈部汗出。上焦邪热：兼见面赤口渴，舌红，苔黄，脉数。中焦湿热：伴身热不扬，头身困重，舌苔黄腻。阳气暴脱：伴手足厥冷，面色苍白。此外，过食辛辣，过量饮酒，精神紧张也可见头汗出。也有小儿睡眠时但头汗出。3、汗出部位108（2）半身汗指半侧身汗出，半侧身无汗。多见于中风、截瘫、痿证，属风痰阻络，营卫不和。（3）手足心汗虚热内生：伴五心烦热，颧红盗汗。阳明热盛：伴烦渴饮冷，尿赤便秘。中焦湿热：伴头身困重，身热不扬，舌苔黄腻。此外，还可见心胸汗出。（2）半身汗109（三）问疼痛1、疼痛部位（1）头痛外感头痛：风寒头痛：头项强痛。风热头痛：头痛且胀。风湿头痛：头痛且沉。内伤头痛：肝阳头痛：头晕、头痛。血虚头痛：头痛隐隐，绵绵不休。（三）问疼痛110（2）胸痛胸痛彻背，背痛彻心：胸痹。胸背痛如刀绞，伴面青冷汗：真心痛。胸痛伴喘促发热：肺热壅肺。胸痛伴潮热盗汗：肺阴虚损。（3）胁痛胁肋胀痛，伴烦躁易怒：肝气郁结。胁肋灼痛，面红目赤：肝火亢盛。胁肋胀痛，身面目俱黄：肝胆湿热。胸胁胀满，咳唾引痛：悬饮。（2）胸痛111（4）脘痛胃脘胀痛，喜热恶凉：寒凝气滞。胃脘灼痛，嗳气反酸，急躁易怒:肝气犯胃。胃脘隐痛，喜温喜按：脾胃虚寒。胃脘灼痛，口臭喜冷，消谷善饥：胃火亢盛

（5）腹痛腹痛拒按，大便不通伴发热：热结肠胃。腹痛，下利脓血，里急后重：大肠湿热。绕脐疼痛，起包块，拨之可移：虫积证。小腹疼痛，伴血尿、砂石：淋证。（4）脘痛112（6）腰痛腰痛绵绵，不耐久立：肾虚。

腰痛沉重，遇寒则重：寒湿腰痛。腰痛剧烈，痛如针刺，不能转侧：瘀血、外伤。（7）四肢痛关节疼痛，游走不定：风痹。关节疼痛，沉重：湿痹。关节疼痛剧烈，遇寒则重：寒痹。关节红肿热痛：湿热痹。（6）腰痛1132、疼痛性质（1）胀痛既痛且胀，多为气滞引起。胃脘胀痛，喜热恶凉：寒凝气滞。胁肋胀痛，急躁易怒：肝气郁结。头痛且胀：风热头痛或肝火亢盛。（2）刺痛痛如针刺刀割，多为瘀血引起。瘀阻于心：心胸刺痛。瘀阻于肝：胁肋刺痛，痞块。2、疼痛性质114（3）冷痛局部寒冷疼痛，遇寒则重。多为寒凝血滞。寒邪直中脾胃：脘腹冷痛。寒痹：关节疼痛剧烈，遇寒则重。（4）灼痛患部灼热疼痛，多为火热引发。胃脘灼痛，泛酸：肝火犯胃。皮肤红肿热痛：疮疡。胁肋灼痛，急躁易怒：肝火亢盛。（3）冷痛115（5）绞痛痛处如刀绞。多因实邪，如砂石、瘀血等引发。心血瘀阻：心胸绞痛或如针刺。胆道结石：胁肋绞痛。砂石淋：腰部绞痛。（6）隐痛患部隐隐作痛，程度不重，但绵绵不休，多主气血不足。头痛绵绵，面色无华：血虚头痛。胃脘隐痛：脾胃虚弱。（5）绞痛116（8）重痛患部既痛且沉，多为湿浊内阻所致。头痛如裹：风湿头痛。关节既痛且沉：湿痹。腰部疼痛沉重：寒湿腰痛。（９）空痛患部空虚，疼痛，主气血亏虚。如血虚头痛。（8）重痛117（四）问饮食口味１、口渴与饮水口不渴，不欲饮：寒证，湿证。渴不多饮：痰湿内停，瘀血阻滞。口渴喜饮，水入即吐：饮停于胃，为“水逆”。口渴多饮：主热盛伤阴。大渴引饮，伴小便量多：可见于消渴。（四）问饮食口味118２、问食欲口味食欲不振，口淡无味：脾胃虚弱。饥不欲食：胃阴不足。口苦厌油腻：肝胆不利或脾胃不和。２、问食欲口味119四、妇科问诊１、问月经（１）经期异常月经先期：可见于血热，迫血妄行；脾虚，脾不统血。月经后期：可见于寒凝气滞、气血亏虚、瘀血内结。先后不定期：可见于肝失疏泄或脾肾虚损。四、妇科问诊120（２）经量异常月经量少：多见于气血虚亏，脾胃虚弱，寒凝瘀血。月经量多：多见于脾不统血，血热妄行。崩漏：多见于脾不统血，肝失疏泄，热迫血妄行。闭经：气虚虚亏，气滞血瘀，寒凝痰阻。（３）经质、经色异常色淡质稀：气血虚亏。色深质稠：血热内结。色暗有块：寒凝血瘀。（２）经量异常121（４）痛经小腹胀满刺痛：气滞血瘀。小腹冷痛，遇寒则重：寒凝血瘀。小腹隐痛：气血不足。２、问带下色白量多无味：脾肾阳虚，寒湿下注。带下色黄，质稠味臭：湿热下注。黄赤带下，恶臭难闻：可见于恶性病变。（４）痛经122第四节切诊切诊，指医生用手在患者的一定部位进行触、摸、按、压以诊察疾病的方法。

脉诊一、脉诊的原理和临床意义１、脉诊的原理心主血脉，为五脏六腑之大主。气血是脉象形成的物质基础，也是生命活动的物质基础。脏腑与脉象密切相关。第四节切诊切诊，指医生用手在患者的一定部位进行触、摸、按、123２、脉诊的临床意义判断病变的部位。判断病变的性质。测知邪正的虚实。推断疾病的预后。二、脉诊的部位１、遍诊法见于《素问》，诊脉部位分头、手、足三部，每部又分天、地、人三候。２、脉诊的临床意义124２、三部诊法见载于张仲景《伤寒杂病论》，即人迎、寸口、趺阳。３、独取寸口法首见于《素问》，完善于《难经》，运用之现代。（１）理论依据寸口属肺经，为十二经气血循行之终结。寸口亦属脾，为后天之本，气血生化之源。寸口与五脏六腑均有关。２、三部诊法125（２）分候脏腑左手寸、关、尺，分候心、肝、肾。右手寸、关、尺，分候肝、脾、命门。三、脉诊的方法和注意事项１、时间以平旦为最佳，每次诊脉不应少于五十动。２、姿势坐位或卧位，直腕伸掌，手腕与心脏持平。（２）分候脏腑126３、布指中指腕后内侧高骨定关，食指关前定寸，无名指关后定尺。４、指法三指平布为总按，一指用力为单按。５、指力举：轻取，轻触皮肤。寻：中取，中等用力。按：重取，推筋着骨。３、布指127６、变异脉象（１）反关脉：寸口背部。（２）斜飞脉：尺部斜向合谷。（３）年龄：小儿脉数，老人脉虚，青壮年脉实。（４）性别：女子偏弱略快，男子偏实。（５）体质：瘦人脉多浮，胖人脉多沉，运动员脉多缓。（６）季节：冬季脉多沉，夏季脉多洪。（７）地域６、变异脉象128四、平脉不浮不沉，不快不慢，节律均匀，和缓有力。胃：和缓有力。神：节律均匀。根：尺部有脉，和缓有力。四、平脉129五、常见病脉１、浮脉脉象：轻取即得，按之稍减。“举止泛泛有余，按之稍减不空”。主病：主表证。亦见于虚阳外越。

注意：久病危重病人突见浮脉，主预后不良。“久病逢之却可惊”。五、常见病脉130２、沉脉脉象：轻取不应，重按始得。主病：主里证。有力为里实，无力为里虚。３、迟脉脉象：脉来缓慢，一息不足四至。主病：主寒证。有力为实寒，无力为虚寒。

注意：从事大强度运动锻炼的人亦可见迟脉，不作病脉论。２、沉脉131４、数脉脉象：脉来急促，一息五至以上。主病：主热证。有力为实热，无力为虚热。

注意：心气血不足亦可见脉率过速。５、虚脉脉象：三部脉举止无力，按之空虚。主病：主虚证，多为气血不足。４、数脉132６、实脉脉象：三部脉举按皆有力。主病：主实证。

注意：久病见实脉可主预后不良。７、滑脉脉象：往来流利如盘走珠，应指圆滑。主病：痰饮、食积、实热。

注意：女子妊娠和常人亦可见滑脉，不作病脉论。６、实脉133８、涩脉脉象：往来艰涩，如轻刀刮竹。主病：精伤、血少、气滞、血瘀。９、洪脉脉象：脉体宽大，如波涛汹涌，来盛去衰。主病：实热。８、涩脉134１０、细脉脉象：脉细如线，应指明显。主病：主虚证，多见血虚、阴虚，亦可见于湿证。１１、濡脉脉象：浮而细软。主病：主虚证，又主湿证。１０、细脉135１２、弦脉脉象：端直以长，如按琴弦。主病：肝胆病、诸痛、痰饮。１３、紧脉脉象：脉来劲急有力，如牵绳转索。主病：主寒证、痛证、宿食。１２、弦脉136１４、缓脉脉象：来去怠缓，一息四至。主病：湿病、脾胃虚弱。１５、代脉脉象：脉来迟缓，时有一止，止有定数，良久方来。主病：脏气衰微、痛证、惊恐。１４、缓脉137１６、促脉脉象：数而时止，止无定数。主病：实热亢盛，气血痰食阻滞，也可见于阳气暴脱之危证。１７、结脉脉象：缓而时止，止无定数。主病：阴寒气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。１６、促脉138

第三章辨证

第一节八纲辨证

概说（一）八纲辨证的基本概念：八纲，即阴阳表里寒热虚实八个辨证纲领。表里：病变的部位。寒热：病变的性质。虚实：邪正的盛衰。阴阳：辩证的总纲。第三章辨证139（二）八纲辨证的源流1、源出于《内经》。如寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之。2、运用于《伤寒杂病论》。如方隅《医林绳墨》：“仲景治伤寒……究其大要，无出于表里虚实阴阳寒热，八者而已”。（二）八纲辨证的源流140３、成熟于明代如张景岳《景岳全书》提出“二纲六变”，：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”王执中《伤寒正脉》：“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌。”３、成熟于明代141４、定名于近代如祝味菊《伤寒质难》：“八纲者，阴阳表里寒热虚实是也。”（三）八纲辨证的理论意义八纲是中医各种辨证方法的总纲，具有高度的概括性，掌握八纲辨证即能把握疾病的基本病理机制，为治疗疾病确立总的原则。有提纲挈领，执简驭繁的理论意义。４、定名于近代142八纲内容一、表里辨证表里辨证是辨别病位和病势的两个纲领。表里辨证主要适用于外感病证。（一）表证１、临床表现恶寒发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽，舌苔薄白，脉浮。八纲内容一、表里辨证143２、辨证要点（１）多见于外感病的初起阶段，具有起病急，病程短的特点。（２）以恶寒发热并见，舌苔薄，脉浮为典型症状。（３）还应辨清寒、热、虚、实。２、辨证要点144（二）里证１、临床表现高热、恶热，或低热，烦躁神昏，口渴引饮或疲乏无力，脉沉等。２、辨证要点（１）多见于情志内伤或饮食劳倦等引起的各种内伤杂病。（２）也可见于外邪由表及里或外邪直中于里。（３）无恶寒发热并见和脉浮等表证的特异表现。（二）里证145（三）半表半里证１、临床表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩。２、辨证要点（１）见于外感病病位由表入里，尚未完全入里的阶段。（２）有少阳枢机不利的典型临床表现。（三）半表半里证146（四）表证与里证的关系1、表里同病即表证里证并见，如：外有表寒，内有里热等。2、表里出入表邪入里，如表寒证入里化热，转化为里热证。里邪出表：如麻疹因诊治不当，疹毒内陷，经治疗又重透发肌表。（四）表证与里证的关系147二、寒热辨证寒热辨证是辨别疾病性质的两个纲领。（一）寒证１、临床表现恶寒喜暖，面色恍白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰涕清稀，尿清便溏，舌淡苔白而滑润，脉迟或紧。２、辨证要点（１）寒证多见于外感病感受寒邪或过食生冷，也见于内伤杂病阳气受损。（２）有恶寒喜暖，舌淡苔白，脉迟或紧的典型临床表现。（３）还应辨证表里虚实。二、寒热辨证148（二）热证１、临床表现发热，恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，尿黄便干，舌红，苔黄，脉数等。２、辨证要点（１）多见于外感病感受温热邪气，外邪入里化热，以及内伤病中情志化火，瘀血痰食化火或阴虚生热等。（二）热证149（２）有发热恶热，口渴喜冷饮，尿黄便干，舌红苔黄，脉数的典型表现。（３）应辨清表里虚实。（三）寒证与热证的关系１、寒热错杂（１）上热下寒如：胸中烦热，口臭喜冷，牙龈肿痛。兼见腹痛喜暖，大便稀溏。（２）有发热恶热，口渴喜冷饮，尿黄便干，舌红苔黄，脉数的典型150（２）上寒下热如：脘腹冷痛，呕吐清涎。兼见小便短赤涩痛。（３）表寒里热恶寒发热，头身疼痛，无汗。烦躁，口渴，尿黄。（２）上寒下热151（４）表热里寒发热恶寒，咽痛咳嗽。四肢不温，大便溏泄。２、寒热转化（１）由寒转热如表寒证转化为里热证。（２）由热转寒如高热转为阳气暴脱的亡阳证。（４）表热里寒152３、寒热真假（１）真寒假热（寒极似热）内真寒：四肢厥冷。外假热：身热（欲衣被），面红（戴阳），口渴（不欲饮）。（２）真热假寒内真热：身大热，口渴。外假寒：四肢厥冷（不欲衣被），脉沉（沉数有力）。３、寒热真假153鉴别要点：假象多见于体表、四肢，真象多见于脏腑、气血、阴阳。里证、舌苔、脉象应为重要依据。（四）寒热与表里的关系1、表寒证（1）临床表现：恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧。（2）辨证要点：有恶寒，无汗，苔薄白，脉浮紧的典型临床表现。鉴别要点：假象多见于体表、四肢，真象多见于脏腑、气1542、表热证（1）临床表现：发热重，恶寒轻，咽痛，口干，舌边尖红，脉浮数。（2）辨证要点：有发热重，恶寒轻，舌边尖红，脉浮数的典型脉证。3、里寒证：见实寒、虚寒。4、里热证：见实热、虚热。2、表热证155三、虚实辨证

虚实辨证是辨别邪正盛衰的两个纲领。（一）虚证1、临床表现倦怠乏力，自汗气短，心悸失眠，眩晕肢麻，畏寒肢冷，溲清便溏，五心烦热，颧红盗汗，脉虚无力。2、辨证要点（1）多见于各种内伤慢性消耗性疾病，或外感热病后期。（2）应结合具体病情辨清气血阴阳。三、虚实辨证156（二）实证1、临床表现高热，胸闷烦躁，呼吸气粗，痰涎壅盛，腹痛拒按，大便干结，小便不利，舌质苍老，苔厚而腻，脉实有力。2、辨证要点（1）实证症状较多，机能亢奋是基本病理特征。（2）有形之邪如瘀血痰食、二便不通，在体内蓄积。（3）有典型的舌脉。（二）实证157（三）虚证与实证的关系1、虚实错杂实证夹虚：如实热→伤津。虚证夹实：如脾虚→水肿。虚实并重:如小儿疳积：形削骨立，大便泄泻并见舌苔厚腻。2、虚实转化由实转虚：如实热→气阴两虚。由虚转实：如脾气虚→水肿（多为虚实夹杂）（三）虚证与实证的关系158（四）虚实与表里寒热的关系1、表虚证（1）临床表现发热，恶风，汗出，头项强痛，脉浮缓。（2）辨证要点以发热、恶风、脉浮缓为典型脉证。2、表实证 （1）临床表现恶寒发热，无汗，头身疼痛，脉浮紧。

（四）虚实与表里寒热的关系159（2）辨证要点以恶寒、无汗、脉浮紧为典型脉证。与表虚证的鉴别在于有汗或无汗，脉缓或紧。3、虚热证（1）临床表现形体消瘦，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。（2）辨证要点有五心烦热，颧红盗汗及典型舌脉。（2）辨证要点1604、实热证（1）临床表现壮热恶热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁，神昏，大便秘结，腹痛拒按，舌红，苔黄，脉洪滑实数。（2）辨证要点A、有壮热恶热，口渴饮冷，腹痛便干及典型舌脉。B、与虚热的鉴别实热：高热、大汗、满面通红、舌红少苔、脉洪数虚热：低热、盗汗、两颧发红、舌红苔黄、脉细数4、实热证1615、虚寒证（1）临床表现畏寒肢冷，面色恍白，少气懒言，腹痛喜按，小便清长，大便溏薄，舌淡胖少苔，脉沉迟无力。（2）辨证要点有畏寒、面色恍白，腹痛喜按，尿清便溏及典型舌脉。5、虚寒证1626、实寒证（1）临床表现恶寒喜暖，面色苍白，腹痛拒按，肠鸣腹泻，舌苔白润，脉迟有力。（2）辨证要点A、有恶寒、喜暖、腹痛拒按及典型舌脉。B、与虚寒症的鉴别实寒：恶寒喜暖、面色苍白、腹痛拒按、脉迟有力。虚寒：畏寒肢冷、面色恍白、腹痛喜按、脉迟无力。6、实寒证163四、阴阳辨证1、阴证（1）临床表现面色恍白，少气懒言，畏寒肢冷，尿清便溏，涕痰清稀，舌淡胖，脉沉迟。（2）辨证要点症状繁多，但总以里证、虚证、寒证为基本特点。四、阴阳辨证1642、阳证（1）临床表现面红目赤，壮热口渴，烦躁不安，痰涕黄稠，尿黄便干，舌红，苔黄，脉数。（2）辨证要点以机能亢奋、实证、热证为基本特点。2、阳证165

第二节脏腑辨证

脏腑辨证是临床各科的诊断基础，特别是对于内伤杂病更具理论意义。一、心与小肠病辨证（一）心气虚1、形成原因久病耗损，先天不足，年老体衰。

第二节脏腑辨证1662、临床表现心悸怔忡，动则尤甚，兼见气短乏力，倦怠自汗，面色无华，舌淡，脉虚。3、辨证要点（1）有倦怠乏力，自汗气短的气虚之脉症。（2）有心悸怔忡的心脏典型脉症。2、临床表现167（二）心阳虚1、形成原因可由心气虚转化而来。2、临床表现心悸怔忡，动则尤甚，胸闷心痛，畏寒肢冷，面色恍白或青紫。舌质淡胖，脉虚或结代。3、辨证要点（1）有畏寒肢冷，面色恍白的一般阳虚脉症。（2）有心悸怔忡，舌质淡胖，脉结代的心病典型脉症。（二）心阳虚168（三）心阳暴脱1、形成原因心阳虚损，暴病伤阳，汗吐泻太过。2、临床表现面色苍白，全身冷汗，四肢厥冷，意识模糊，脉微欲绝。3、辨证要点（1）有四肢厥冷，全身冷汗等阳气暴脱之象。（2）有神志不清的典型的心病脉症。（三）心阳暴脱169（四）心血虚1、形成原因失血过多，久病耗伤，脾胃虚弱，气血生化不足。2、临床表现心悸健忘，失眠多梦，兼见眩晕，面色苍白，唇甲色淡，舌淡无华，脉细无力。3、辨证要点（1）有面色苍白、舌淡无华、脉细无力的血虚脉症。（2）有心悸健忘等典型心血虚、血不养心的症状。（四）心血虚170（五）心阴虚1、形成原因劳神过度，久病耗损。2、临床表现心悸，心烦，失眠，多梦，兼见五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。3、辨证要点（1）有五心烦热、颧红盗汗等阴虚脉症。（2）有虚火扰心的典型脉症。（五）心阴虚171（六）心火亢盛1、形成原因温热外感，情志化火。2、临床表现心烦失眠，甚或狂躁谵语，或见口舌生疮，吐血、衄血，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄，脉数。3、辨证要点（1）有舌红、苔黄、脉数的实热舌脉。（2）有热扰心神、心烦失眠的典型心火脉症。（六）心火亢盛172（七）心脉痹阻1、形成原因寒滞心脉，气滞血瘀，久病耗损。2、临床表现心悸怔忡，心胸憋闷，痛引肩背。或痛如针刺，口唇青紫，脉涩结代。或见心胸憋闷，身体困重，舌苔白腻。或见心胸剧痛，畏寒肢冷。3、辨证要点（1）心胸刺痛为瘀血阻滞心脉。（2）心胸憋闷为痰浊阻滞心脉。（3）心胸剧痛、畏寒肢冷为寒凝血瘀阻滞心脉。（七）心脉痹阻173（八）痰迷心窍1、形成原因情志刺激，痰浊内阻。2、临床表现精神抑郁，表情淡漠。神志痴呆，举止失常；或突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣，目睛上视，手足抽搐。3、辨证要点（1）精神抑郁，神志痴呆为癫症。（2）突然昏倒，手足抽搐为痫症。（八）痰迷心窍174（九）痰火扰心1、形成原因情志刺激，痰火内郁，外感火热。2、临床表现心烦失眠，神昏谵语或语言错乱，哭笑无常，狂躁妄动，可兼见发热气粗，面红目赤，口渴喜冷，舌红，苔黄腻，脉滑数。3、辨证要点（1）有发热气粗、面红目赤的一般痰火脉症。（2）有痰火扰心、心神失常的典型脉症。（九）痰火扰心175（十）小肠实热1、形成原因多由于心经火热，循经下移于小肠而致。2、临床表现心烦，口渴，口舌生疮，小便涩痛、色黄，甚或尿血，舌红，苔黄，脉数。3、辨证要点（1）有口渴、舌红、苔黄、脉数的火热脉症。（2）有小便涩痛等小肠火热的典型脉症。（十）小肠实热176二、肺与大肠病辨证（一）肺气虚证1、形成原因久咳久喘，脾肾亏虚，累及于肺。2、临床表现倦怠乏力，气短懒言，语声低微，自汗易感冒，咳喘无力，动则尤甚，吐痰清稀，面色无华，舌淡苔白，脉虚无力。3、辨证要点（1）有倦怠乏力、自汗气短的气虚一般脉症（2）有咳喘无力、动则尤甚等肺气虚的典型症状。二、肺与大肠病辨证177（二）肺阴虚证1、形成原因久咳伤阴，热病后期，久病耗阴。2、临床表现形体消瘦，五心烦热，颧红盗汗，口燥咽干，干咳少痰，痰中带血，舌红少苔，脉细数。3、辨证要点（1）有五心发热、颧红盗汗的一般阴虚脉症。（2）有干咳少痰、痰中带血的虚火灼肺的典型脉症。（二）肺阴虚证178（三）风寒束肺1、形成原因外感风寒邪气。2、临床表现恶寒，微有发热，鼻塞流清涕，无汗，身痛，咳嗽，痰稀薄、色淡，舌苔薄白，脉浮紧。3、辨证要点（1）有恶寒发热、无汗、鼻流清涕等风寒表证的一般脉症。（2）有咳嗽、吐稀白痰的风寒犯肺、肺失宣降的典型脉症。（三）风寒束肺179（四）风热犯肺1、形成原因多由风热邪气由表及里，内侵于肺所致。2、临床表现发热，微恶风寒，口干咽痛，咳痰黄稠，鼻流稠涕，苔薄黄，脉浮数。3、辨证要点（1）有发热恶寒、苔薄黄、脉浮数的风热表证的一般脉症。（2）有咳痰黄稠、咽喉肿痛的风热犯肺的典型脉症。（四）风热犯肺180（五）燥邪犯肺1、形成原因多感燥邪，内侵于肺，多发生在秋季，有温燥、凉燥之别。2、临床表现发热恶寒，口鼻咽喉干燥，小便短少，大便干结，干咳少痰，痰少而粘，胸痛喀血，苔薄少津，脉浮或数。3、辨证要点（1）有发热恶寒、口鼻干燥等外燥一般脉症。（2）有干咳少痰、痰中带血等燥邪犯肺的典型脉症。（五）燥邪犯肺181（六）邪热壅肺1、形成原因感受温热邪气，寒邪入里化热等。2、临床表现壮热，口渴喜冷，烦躁不安，小便短赤，大便干结，咳嗽胸痛，咳痰黄稠，甚或咳吐脓血痰，舌红，苔黄，脉滑数。3、辨证要点（1）有壮热喜冷饮、舌红、苔黄、脉滑数的里实热证的一般脉症。（2）有咳嗽、吐黄痰或脓血痰的邪热壅肺的典型脉症。（六）邪热壅肺182（七）痰湿阻肺1、形成原因脾气虚损，水湿不运，久病咳喘，痰湿内阻，感受寒湿之邪。2、临床表现咳嗽，痰多色白，易于咯出，甚则气喘痰鸣，苔白腻，脉滑。3、辨证要点（1）有舌淡、苔白腻、脉滑等痰湿内阻的一般脉症。（2）有咳嗽、吐大量白痰的痰湿阻肺的典型脉症。

（七）痰湿阻肺183（八）大肠湿热1、形成原因饮食不洁，湿热之邪侵及大肠。2、临床表现腹痛，下痢脓血，里急后重，或暴注下迫，小便短赤，或见身热恶寒或高热，舌红苔黄腻，脉滑数。3、辩证要点（1）有身热、苔黄腻、脉滑数的一般湿热脉症。（2）有下利脓血、里急后重的典型大肠湿热脉症。（八）大肠湿热184（九）大肠液亏1、形成原因素体阴虚，燥热伤津，年老津亏。2、临床表现大便干结难下，甚或数日一行，或伴口臭，口燥咽干，舌红少津，脉细涩。3、辨证要点（1）有口燥咽干、舌红少津、脉细的津液虚亏的一般脉症