ICU血流动力学监测和PICCO技术课件

ICU血流动力学监测和

PICCO技术ICU血流动力学监测和

PICCO技术1ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的输液治疗的决定因素BoldtJ,LenzM2ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的输液治疗的决定因素BoldtJ,LenzM3临床评价vs.血流动力学目的:评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗设计:前瞻性观察患者:103例留置PAC的患者方法:插管前,请医生对一些血流动力学指标的范围,诊断及治疗方案进行预测插管后,复习患者病例,记录插管时及置管8小时内的血流动力学EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学目的:评价肺动脉导管(PAC)4临床评价vs.血流动力学EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学EisenbergPR,Ja5临床判断缺乏准确性:PAWP01015191915100预计PAWP(mmHg)测定PAWP(mmHg)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization临床判断缺乏准确性:PAWP01015191915100预60临床判断缺乏准确性:CO04.57.0预计CO(L/min)测定CO(L/min)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-5534.57.00临床判断缺乏准确性:CO04.57.0预计CO(L/m7临床判断缺乏准确性EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553参数判断正确数目/测定数目正确率(%)PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855临床判断缺乏准确性EisenbergPL,JaffeA8临床判断血流动力学的准确性ClinicalSettingAccurateAssessment,%UnanticipatedChangesinTherapyBasedonPAC,%Connors,etal62noncardiacmedicalintensivecarepatients4848Eisenberg,etal103criticallyillpatients5030TuchschmidtandSharma35noncardiacmedicalintensivecarepatients<4265Steingrub,etal154combinedmedical/surgicalintensivecarepatients<5147Connors,etalCardiacandnoncardiacmedicalintensivecare<6647临床判断血流动力学的准确性ClinicalSettingA9ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的输液治疗的决定因素BoldtJ,LenzM10压力有时不能代表前负荷左室舒张末容积（LVEDV，真实的左室前负荷）肺动脉阻塞压（PAOP）压力有时不能代表前负荷左室舒张末容积（LVEDV，真实的左室11CVP/PAWP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147CVP/PAWP不能预测扩容反应Lichtwarck-As12何去何从何去何从13PICCO技术PICCO技术14CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200CentralvenouscatheterInjecta15PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于16PiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容积 ITBV血管外肺水 EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数lnc(I)注射At再循环MTtte-1DStc(I)PiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDVlnc(I17全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心18胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔19血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量20ITBV能够更好地反映前负荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV能够更好地反映前负荷Lichtwarck-Asch21前负荷指标与SV/CI的相关性所有患者单一患者相关系数,rSVIartCIartCIart(最低值–最高值)CVP-0.090.00-0.01–0.33PAWP-0.02-0.01-0.36–0.03RAEDVI0.28-0.11-0.02–0.37RVEDVI0.03-0.020.02–0.03ITBVI0.760.830.67–0.91GEDVI0.820.870.70–0.93Goedjeetal,EurJCardiothoracSurg1998;13(5):533-539;discussion539-540前负荷指标与SV/CI的相关性所有患者单一患者相关系22PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP,也优于右室舒张末期容量(RVEDV)胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,23血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度,病人机械通气的天数,住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被24PiCCO优点更小的创伤和侵入性安装操作简便动态、连续测量效费比更高参数更加明确床旁测定血管外肺水PiCCO优点更小的创伤和侵入性25正常值范围

Parameter Range

Unit心指数（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指数（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70–90 mmHg全心射血分数（GEF） 25–35 %心功能指数（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒张末期容积指数（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容积指数（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量变异（SVV）

10 %血管外肺水指数（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指数（PVPI） 1.0–3.0 正常值范围 Parameter Range Unit26病例分析病例分析27心源性脑栓塞一例55岁，女性既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤动病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显临床表现：活动中突发左侧肢体无力心源性脑栓塞一例55岁，女性286月8日-6月9日神智清楚BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右ICU血流动力学监测和PICCO技术课件296月10日病情加重昏迷、脑疝气管插管、呼吸机支持,PEEP=3BP：60-80/40-50mmHg心室率130-140双肺底湿罗音、四肢不肿开始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常BP：60-80/40-50mmHg心室率：140-160休克原因：心衰？低血容量？神经源性休克？感染性休克？6月10日病情加重30PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11A31CI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10V+850-1000>4.5

>10V+!Cattemporary750-850>5.5<10<10Cat>4.5>3.0<3.0

>10CatV-temporary750-850>5.5<10<10V+850-1000<10>10V+temporary750-850<10>850<850>850

<10OK!

>10V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsPiCCO诊断治疗树CI(l/min/m2) ITBVI(ml/32PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11A33病例分析2

74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊

检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤腹部超声检查未发现积液病例分析274岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊34血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH235超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液3487ml血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压?

超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）36

由于存在持续性低血压，超声显示有良好的左心室舒张末期容积LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71mmHg心率104bpmCVP10cmH2OSaO298%由于存在持续性低血压，超声显示有良好的左心室舒张末期37

心输出量1.78l/minITBVi466ml/m2

SVV26%EVLWi6.5ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!!!低(800-1000)高(<10%)正常(<10ml/kg)心输出量1.78l/minITBVi466ml/38大量给液CO升高新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液大量给液CO升高新鲜冻血浆39补液后SVV（每搏量变异）下降补液后SVV（每搏量变异）下降40来自案例#2的经验病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低ICU血流动力学监测和PICCO技术课件41谢谢谢谢42ICU血流动力学监测和

PICCO技术ICU血流动力学监测和

PICCO技术43ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的输液治疗的决定因素BoldtJ,LenzM44ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的输液治疗的决定因素BoldtJ,LenzM45临床评价vs.血流动力学目的:评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗设计:前瞻性观察患者:103例留置PAC的患者方法:插管前,请医生对一些血流动力学指标的范围,诊断及治疗方案进行预测插管后,复习患者病例,记录插管时及置管8小时内的血流动力学EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学目的:评价肺动脉导管(PAC)46临床评价vs.血流动力学EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学EisenbergPR,Ja47临床判断缺乏准确性:PAWP01015191915100预计PAWP(mmHg)测定PAWP(mmHg)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization临床判断缺乏准确性:PAWP01015191915100预480临床判断缺乏准确性:CO04.57.0预计CO(L/min)测定CO(L/min)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-5534.57.00临床判断缺乏准确性:CO04.57.0预计CO(L/m49临床判断缺乏准确性EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553参数判断正确数目/测定数目正确率(%)PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855临床判断缺乏准确性EisenbergPL,JaffeA50临床判断血流动力学的准确性ClinicalSettingAccurateAssessment,%UnanticipatedChangesinTherapyBasedonPAC,%Connors,etal62noncardiacmedicalintensivecarepatients4848Eisenberg,etal103criticallyillpatients5030TuchschmidtandSharma35noncardiacmedicalintensivecarepatients<4265Steingrub,etal154combinedmedical/surgicalintensivecarepatients<5147Connors,etalCardiacandnoncardiacmedicalintensivecare<6647临床判断血流动力学的准确性ClinicalSettingA51ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的输液治疗的决定因素BoldtJ,LenzM52压力有时不能代表前负荷左室舒张末容积（LVEDV，真实的左室前负荷）肺动脉阻塞压（PAOP）压力有时不能代表前负荷左室舒张末容积（LVEDV，真实的左室53CVP/PAWP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147CVP/PAWP不能预测扩容反应Lichtwarck-As54何去何从何去何从55PICCO技术PICCO技术56CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200CentralvenouscatheterInjecta57PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于58PiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容积 ITBV血管外肺水 EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数lnc(I)注射At再循环MTtte-1DStc(I)PiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDVlnc(I59全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心60胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔61血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量62ITBV能够更好地反映前负荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV能够更好地反映前负荷Lichtwarck-Asch63前负荷指标与SV/CI的相关性所有患者单一患者相关系数,rSVIartCIartCIart(最低值–最高值)CVP-0.090.00-0.01–0.33PAWP-0.02-0.01-0.36–0.03RAEDVI0.28-0.11-0.02–0.37RVEDVI0.03-0.020.02–0.03ITBVI0.760.830.67–0.91GEDVI0.820.870.70–0.93Goedjeetal,EurJCardiothoracSurg1998;13(5):533-539;discussion539-540前负荷指标与SV/CI的相关性所有患者单一患者相关系64PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP,也优于右室舒张末期容量(RVEDV)胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,65血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度,病人机械通气的天数,住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被66PiCCO优点更小的创伤和侵入性安装操作简便动态、连续测量效费比更高参数更加明确床旁测定血管外肺水PiCCO优点更小的创伤和侵入性67正常值范围

Parameter Range

Unit心指数（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指数（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70–90 mmHg全心射血分数（GEF） 25–35 %心功能指数（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒张末期容积指数（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容积指数（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量变异（SVV）

10 %血管外肺水指数（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指数（PVPI） 1.0–3.0 正常值范围 Parameter Range Unit68病例分析病例分析69心源性脑栓塞一例55岁，女性既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤动病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显临床表现：活动中突发左侧肢体无力心源性脑栓塞一例55岁，女性706月8日-6月9日神智清楚BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右ICU血流动力学监测和PICCO技术课件716月10日病情加重昏迷、脑疝气管插管、呼吸机支持,PEEP=3BP：60-80/40-50mmHg心室率130-140双肺底湿罗音、四肢不肿开始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常BP：60-80/40-50mmHg心室率：140-160休克原因：心衰？低血容量？神经源性休克？感染性休克？6月10日病情加重72PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11A73CI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10V+850-1000>4.5

>10V+!