RA的诊断和治疗医院讲课(北医三院八年制临床医学课件)

类风湿关节炎的诊断和治疗北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源类风湿关节炎的诊断和治疗北京大学第三医院风湿免疫科类风湿关节炎概述慢性破坏性关节病变为特征自身免疫病患病率0.33~1.0%,我国500万患者3年致残率为75%类风湿关节炎概述慢性破坏性关节病变为特征内容诊断现状及进展:从分类诊断标准谈起治疗现状及进展内容诊断现状及进展:从分类诊断标准谈起RA分类标准的演变1956196119661987ARA标准罗马标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上BullRheumDis1958;9:175-6.Vol.I.Philadelphia:FADavis;1963.ArthritisRheum1988;31:315-24.病例对照基础上RA分类标准的演变1956196119661987ARA标准1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.ArthritisRheum,1988;31:315-24

鉴别诊断1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)具备≥最需要鉴别的疾病系统性红斑狼疮银屑病关节炎原发性淀粉样关节病结节病多中心网状组织细胞增生症常见病少见病最需要鉴别的疾病系统性红斑狼疮原发性淀粉样关节病常见病少见病银屑病关节炎的重要鉴别点关节受累以非对称多见,远端指间关节受累银屑病皮疹或家族史,指甲改变手足骨溶解,“套叠”及短缩畸形银屑病关节炎的重要鉴别点关节受累以非对称多见,远端指间关节受系统性红斑狼疮的重要鉴别点关节症状较短暂,多不留关节畸形特征性皮疹多系统受累突出特异性自身抗体阳性(Sm,ds-DNA,核小体,核糖体P)系统性红斑狼疮的重要鉴别点关节症状较短暂,多不留关节畸形原发淀粉样变关节病的重要鉴别点舌大多脏器受累滑液非炎性刚果红染色:苹果绿双折光原发淀粉样变关节病的重要鉴别点舌大结节病的重要鉴别点双肺门淋巴结“马铃薯”样肿大血ACE(血管紧张素Ⅰ转化酶)增高手和足骨溶骨病变病理:非干酪性肉芽肿结节病的重要鉴别点双肺门淋巴结“马铃薯”样肿大多中心网状组织细胞增生症的重要鉴别点特征性皮疹:头面、手背、指关节伸面和两侧的半球形丘疹小结节,甲皱襞处“珊瑚珠样”远端指间关节受累最多,RF阴性病理:真皮内大量单核或多核巨细胞浸润,胞浆呈颗粒毛玻璃状多中心网状组织细胞增生症的重要鉴别点特征性皮疹:头面、手背、1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)具备≥类风湿关节炎的皮下结节特点发生率5%～15%(国内),30%～40%(国外)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性结节,多紧贴骨面,不易活动,一般不痛或触痛类风湿关节炎的皮下结节特点发生率5%～15%(国内),30%类风湿关节炎的皮下结节病理中心:纤维蛋白样坏死中心外周:栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞最外层:为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织类风湿关节炎的皮下结节病理中心:纤维蛋白样坏死有皮下结节的风湿热重要鉴别点关节炎特点:大关节,游走性,红肿热痛皮下结节特点关节伸侧腱鞘附着处多见,易活动常与心脏炎并存2~4周自然消失,可反复病理(Aschoff小体):中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润有皮下结节的风湿热重要鉴别点关节炎特点:大关节,游走性,红肿Aschoff小体和风湿细胞胞浆丰富,嗜碱,核大,呈圆形或卵圆形空泡状,核中央呈毛虫,横切面呈鸟嘴状(HE×400)中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润风湿细胞心肌中的Aschoff小体Aschoff小体和风湿细胞胞浆丰富,嗜碱,核大,呈有皮下结节的痛风关节炎重要鉴别点结节特点:质软,易活动,易破溃,流出石灰样物关节炎发作性、夜间发作、拒按累及MTPJ1多血尿酸增高有皮下结节的痛风关节炎重要鉴别点结节特点:质软,易活动,易破1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)具备≥类风湿关节炎的X线片特点分界不清的骨囊肿,弥漫性骨质疏松骨侵蚀(早期为边缘性骨侵蚀,即直接与滑膜接触且无软骨覆盖的“裸区”)关节间隙变窄甚至消失,关节融合及脱位类风湿关节炎的X线片特点分界不清的骨囊肿,弥漫性骨质疏松19有类似骨破坏的痛风关节炎

重要鉴别点骨质呈穿凿样破坏,边缘增生钙化无骨疏松有类似骨破坏的痛风关节炎

重要鉴别点骨质呈穿凿样破坏,边缘增20有类似骨破坏的银屑病关节炎

重要鉴别点手足骨严重骨溶解,指节“套叠”及短缩畸形有类似骨破坏的银屑病关节炎

重要鉴别点手足骨严重骨溶解,指节21有类似骨破坏的结节病

重要鉴别点溶骨性病变,表现为指(趾)骨或跖骨头微小缺损或多发性小囊性骨质缺损(骨囊肿)有类似骨破坏的结节病

重要鉴别点溶骨性病变,表现为指(趾)骨有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑膜炎重要鉴别点边缘性锯齿样骨质破坏,有大小不等的囊状骨质缺损有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑膜炎重要鉴别点边缘性锯齿样骨质231987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)具备≥

风湿病

慢性细菌感染

类风湿关节炎亚急性细菌性心内膜炎干燥综合征麻风系统性红斑狼疮结核硬皮病梅毒多肌炎Lyme病皮肌炎

RF阳性的疾病很多风湿病慢性细菌感染1987年ACR的RA分类标准优势和劣势优势:诊断特异性比较高(89.3%)劣势敏感度较低(77%)不利于早期诊断预测患者结局的性能差1987年ACR的RA分类标准优势和劣势优势:诊断特异性比较1987年ACR的RA分类标准的劣势

--不利于早期诊断病例对照研究得出的结论:262例RA(平均病程7.7年)与262例对照组未纳入早期诊断血清学指标OA32%其他40%SLE20%PsA4%262例对照组组成1987年ACR的RA分类标准的劣势

1987年ACR的RA分类标准的劣势

--不利于早期诊断研究者年份国家例数病程敏感性特异性Kaarela1995芬兰121<6个月8486Hulsermann1999德国217<1年9090Saraux2001法国270<1年6682Liao2008美国79<6个月25861999年Emery:关节炎<3个月者仅51%满足该标准很多研究显示:1987ACR分类标准对早期RA诊断敏感性低1987年ACR的RA分类标准的劣势

1987年ACR的RA分类标准的劣势

--不利于预测结局病程<1年的关节炎患者,无法预测将来是否发展为RA预测骨侵蚀的特异性差病情持续性高HAQ骨侵蚀

敏感性

特异性9080706050403020100JRheum,

1998,25:2324-30HAQ=健康评估问卷得分1987年ACR的RA分类标准的劣势

2009ACR/EULARRA分类标准

更新主要目的识别慢性或侵蚀性的早期炎性关节病,早期治疗,预防骨破坏和缓解病情X2009ACR/EULARRA分类标准

更新主要目的识别2009ACR/EULARRA分类标准.au/tabid/84/s4/Psychiatry/ct1/c333948/New-Rheumatoid-Arthritis-Criteria-Released-by-ACR-EULAR-Panel/Default.aspx2009年ACR和EULAR联合行3年研究项目近20年来第1次对RA分类标准进行更新2009ACR/EULARRA分类标准http://ww2009ACR/EULARRA分类流程图关节肿胀≥1个类风湿关节炎应用RA分类标准目前不能分类为RA常规X线检查有典型RA侵蚀可用其他病解释目前不能分类为RA否是否否是是诊断RA的必要条件:关节炎症+排除其他疾病2009ACR/EULARRA分类流程图关节肿胀≥1个类2009ACR/EULARRA分类标准0分1分2分3分5分关节受累1个中/大关节2-10个中/大关节1-3个小关节4-10个小关节＞10个(至少1个小关节)血清学RF/抗CCP均阴性RF/抗CCP至少有1个阳性,滴度≤3倍正常高值RF/抗CCP至少有一个阳性,滴度＞3倍正常高值滑膜炎持续时间＜6周≥6周急性期反应物CRP和ESR均正常CRP或ESR异常综合评分6分或以上者为确诊RA取符合条件的最高分,如5个小关节和4个大关节受累,“受累关节”取5个小关节(3分)2009ACR/EULARRA分类标准0分1分2分3分52009ACR/EULARRA分类标准的注释和补充受累关节数(压痛和肿胀):不包括DIPJ、第1腕掌关节和MTPJ1(OA常见受累)关节大小定义滴度高低定义小关节:MCPJ,PIPJ,MTPJ2-5,第1指间和腕中大关节:肩,肘,髋,膝和踝低滴度:RF/抗CCP至少1项≤正常3倍高滴度:>正常3倍2009ACR/EULARRA分类标准的注释和补充受累关与1987年ACR标准不同之处删除“晨僵”:对RA与其他类型关节炎的鉴别诊断无意义删除“对称性”:对称性不比单侧受累对RA诊断更有价值删除“皮下结节”2009ACR/EULARRA分类标准解读与1987年ACR标准不同之处2009ACR/EULAR与1987年ACR标准不同之处强调:排除其他疾病强调:“关节受累大小和个数”及“血清学RF和CCP”增加:炎症指标(得分仅1分)关节炎持续时间不一定必超过6周(得分仅1分)2009ACR/EULARRA分类标准解读与1987年ACR标准不同之处2009ACR/EULAR应用2009ACR/EULARRA分类标准

的强调点分类标准与分类流程图一定要相结合,举例以双手小关节(>10个)肿痛起病的早期狼疮,RF增高,ESR增快,得分9分0分1分2分3分5分关节受累1个中/大关节2-10个中/大关节1-3个小关节4-10个小关节＞10个(至少1个小关节)血清学RF/抗CCP均阴性RF/抗CCP至少有1个阳性,滴度≤3倍正常高值RF/抗CCP至少有一个阳性,滴度＞3倍正常高值滑膜炎持续时间＜6周≥6周急性期反应物CRP和ESR均正常CRP或ESR异常应用2009ACR/EULARRA分类标准

的强调点分类与分类流程图结合后关节肿胀≥1个类风湿关节炎应用RA分类标准目前不能分类为RA常规X线检查有典型RA侵蚀可用其他病解释目前不能分类为RA否是否否是是与分类流程图结合后关节肿胀≥1个类风湿关节炎应用RA分类标准2009ACR/EULARRA分类标准解读有利于早期诊断缺陷未提及MRI得分计算难以记忆是否真正满足临床,还需大规模多中心的临床验证(敏感性和特异性)2009ACR/EULARRA分类标准解读有利于早期诊断考虑一些其他方法用CCP改造1987年ACR的RA分类标准把MRI加入分类标准考虑一些其他方法用CCP改造1987年ACR的RA分类标准用CCP改造1987年ACR的RA分类标准抗体病程敏感性(%)特异性(%)作者年份RF<3个月5589Nell等2005APF<1年2995Cordonnier等1996AKA<1年37100Cordonnier等1996CCP<2年8191Quinn等2005RA33<3个月2893Nell等2005ACF<6个月5693Nielen等2005MCV<1年7195Mathsson等2008考虑1CCP对RA早期诊断的敏感性最高,而特异性也未低于90%用CCP改造1987年ACR的RA分类标准抗体病程敏感性(%抗CCP改进1987年RA分类标准敏感性和特异性分析,探讨对RA的诊断价值回顾性分析有关节症状的患者604例RA患者312例其他风湿病患者292例详细记录所有临床资料诊断敏感性和特异性ClinRheumat,2009,2010;29(1):33-38.中华风湿病学杂志,2009,13(4),236-239.抗CCP改进1987年RA分类标准敏感性和特异性分析,探讨对1987年ACR标准及改进标准的评价方法项目1987年ACR标准RA-6RA-7RA-81.晨僵≥1h(≥6周)√√√√2.14个关节区中至少3个以上关节炎*(≥6周)√√√√3.手部关节炎:腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(≥6周)√√√√4.对称性关节炎(≥6周)√√√√5.类风湿结节√－－√6.类风湿因子阳性√√√√7.关节放射学改变√－√√8.抗CCP阳性－√√√

满足条件≥4项≥3项≥4项≥4项*包括双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节1987年ACR标准及改进标准的评价方法项目1987年ACR标准敏感性(%)特异性(%)病程≤2年早期患者,n=237

1987ACR标准82.095.6RA-691.083.9RA-787.095.6RA-887.095.6全部患者,n=604

1987ACR标准92.392.8RA-696.883.6RA-794.692.8RA-894.692.8

各标准的诊断价值1987年ACR标准对早期RA的敏感性较低;RA-6可提高诊断的敏感性,但特异性降低;RA-7和RA-8在提高敏感性的同时不降低特异性标准病程≤2年早期患者,n=237

1987ACR标准82结论抗CCP抗体替换类风湿结节的RA-7标准抗CCP抗体补充到1987ACR标准的RA-8标准ClinRheumat,2009,2010;29(1):33-38.中华风湿病学杂志,2009,13(4),236-239.适合于RA早期诊断结论抗CCP抗体替换类风湿结节的ClinRheumat应把MRI列入RA分类标准西班牙对40例早期炎性关节炎和强烈怀疑RA患者[RF(-)]为期1年前瞻性研究MRI与抗CCP互为补充MRI比抗CCP证实早期RA诊断更有帮助SeminArthritisRheum,2008,38(2):101-9.诊断特异性诊断敏感性抗CCP100%23%MRI标准78%100%MRI标准:(滑膜炎+骨糜烂),或骨髓水肿(糜烂先兆)考虑2应把MRI列入RA分类标准西班牙对40例早期炎性关节炎和强烈MRI在RA早期诊断中的价值骨髓水肿:是提示X线片(风险比为2.77)和MRI糜烂进展的独立标记物AnnRheumDis,2008,67(6):794-800骨髓炎(圆圈)MRI在RA早期诊断中的价值骨髓水肿:是提示X线片(风险比RA的候选诊断标准影像学:X线:符合RA改变或MRI:活动性(急性)外周小关节炎临床特征

1.晨僵至少1h(持续≥6w)2.≥

3个关节肿(持续≥6w)3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6w)4.对称性关节肿(持续≥6w)5.皮下结节

6.RF(滴度>1:32)7.CCP抗体增高确诊:影像学+2项临床特征;或4项临床特征,并排出其他疾病进一步提高敏感性和特异性？RA的候选诊断标准影像学:临床特征确诊:影像学+2项临床RA的候选诊断标准可能优势易记忆列入了早期诊断最常用的CCP抗体和MRI适于各个时期RA的诊断需进一步验证敏感性和特异性列举2个真实病例RA的候选诊断标准可能优势易记忆列举2个真实病例举例1女性,37岁,双腕肿痛3年,晨僵30min,初期有过发热,无皮疹和皮下结节。RF(-),抗CCP(+),ESR32mm/h,CRP1.43mg/L,双腕X线片:关节周围骨疏松,有间隙狭窄、骨糜烂和侵蚀。非早期病例举例1女性,37岁,双腕肿痛3年,晨僵30min,初期有过按1987年ACR的RA分类标准晨僵至少1h(持续≥6w)3个或以上关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备3条不能确诊RA按1987年ACR的RA分类标准晨僵至少1h(持续≥6w)具按2009ACR/EULARRA

分类流程图一个以上关节的肿胀类风湿关节炎应用RA分类标准目前不能分类为RA常规X线片有典型RA侵蚀可用其他病解释(PsA,AS,SLE,结节病等)目前不能分类为RA否是否否是是按2009ACR/EULARRA

分类流程图一个以上关节按CCP修订的的RA-7分类标准晨僵至少1h(持续≥6w)3个或以上关节肿(持续≥6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)手X线平片改变RF(滴度>1:32)CCP(+)具备4条确诊RA按CCP修订的的RA-7分类标准晨僵至少1h(持续≥6w)具按CCP修订的的RA-8分类标准晨僵至少1h(持续≥6w)3个或以上关节肿(持续≥6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)CCP(+)具备4条确诊RA按CCP修订的的RA-8分类标准晨僵至少1h(持续≥6w)具用RA的候选诊断标准影像学:X线:符合RA改变或MRI:活动性(急性)外周小关节炎临床特征

1.晨僵至少1h(持续≥6w)2.≥

3个关节肿(持续≥6w)3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6w)4.对称性关节肿(持续≥6w)5.皮下结节

6.RF(滴度>1:32)7.CCP抗体增高影像学+3项临床特征可确诊RA用RA的候选诊断标准影像学:临床特征影像学+3项临床特征可确举例2女性,40岁,关节肿痛2个月,左MCPJ2和右PIPJ3肿痛,晨僵1h,无发热、皮疹和皮下结节。RF23U/L,抗CCP>100,ESR25mm/h,CRP1.56mg/L,双手X线片无异常,MRI腕关节滑膜炎、骨糜烂和骨髓水肿举例2女性,40岁,关节肿痛2个月,左MCPJ2和右PI按1987年ACR的RA分类标准晨僵至少1h(持续≥6w)3个或以上关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)仅具备2条不能确诊RA按1987年ACR的RA分类标准晨僵至少1h(持续≥6w)仅按CCP改进1987年ACR的RA-7标准晨僵至少1h(持续≥6w)3个或以上关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)手X线平片改变RF(滴度>1:32)抗CCP阳性仅具备3条不能确诊RA按CCP改进1987年ACR的RA-7标准晨僵至少1h(持续按CCP改进1987年ACR的RA-8标准晨僵至少1h(持续≥6w)3个或以上关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)抗CCP阳性仅具备3条不能确诊RA按CCP改进1987年ACR的RA-8标准晨僵至少1h(持续按2009ACR/EULARRA分类

流程图一个以上关节的肿胀类风湿关节炎应用RA分类标准目前不能分类为RA常规影像学检查有典型RA侵蚀可用其他病解释(PsA,AS,SLE,结节病等)目前不能分类为RA否是否否是是按2009ACR/EULARRA分类

流程图一个以上关节按2009ACR/EULARRA分类标准0分1分2分3分5分关节受累1个中/大关节2-10个中/大关节1-3个小关节4-10个小关节＞10个(至少1个小关节)血清学RF/抗CCP均阴性RF/抗CCP至少有1个阳性,滴度≤3倍正常高值RF/抗CCP至少有一个阳性,滴度＞3倍正常高值滑膜炎持续时间＜6周≥6周

急性期反应物CRP和ESR均正常CRP或ESR异常总得分=2+3+1+1=7分,超过6分,可确诊为RA按2009ACR/EULARRA分类标准0分1分2分3分按RA的候选诊断标准影像学:X线:符合RA改变或MRI:活动性(急性)外周小关节炎临床特征

1.晨僵至少1h(持续≥6w)2.≥

3个关节肿(持续≥6w)3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6w)4.对称性关节肿(持续≥6w)5.皮下结节

6.RF(滴度>1:32)7.CCP抗体增高影像学+3项临床特征可确诊按RA的候选诊断标准影像学:临床特征影像学+3项临床总结1(诊断篇)1987年ACR的RA分类标准:不利于早期诊断,预测骨侵蚀特异性差,但简便易掌握2009ACR/EULARRA分类标准:有助于RA早期诊治,但较复杂,难记忆,不太适于临床RA-7和RA-8标准:简便实用,早期诊断敏感性较高,特异性无明显降低,可予推广关节MRI加入RA的分类诊断,也许更有助于提高早期诊断的敏感性和特异性,需进一步验证总结1(诊断篇)1987年ACR的RA分类标准:不利于早内容诊断现状和进展治疗现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗靶点和药物治疗原则内容诊断现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗类风湿关节炎的治疗原则患者教育早期治疗联合治疗个体化治疗解释疾病特点:慢性,破坏性关节炎鼓励功能锻炼:防止残疾嘱咐门诊随诊:血尿常规及肝肾功复查加强药物使用:一线及二线药的特点类风湿关节炎的治疗原则患者教育解释疾病特点:慢性,破坏性关内容诊断现状和进展治疗现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗靶点和药物治疗原则内容诊断现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(TightControl)长期缓解者可逐渐减药维持治疗RA治疗共识:战略(宏观)早期用传统的DMARDs或生物制剂RA治疗共识:战略(宏观)慢作用抗风湿药应用时机晚期发病窗口期致残或死亡早期4-12个月出现MRI/X线证据慢作用抗风湿药应用时机晚期发病窗口期致残或死亡早期4-12RA治疗新策略的重要内容

--早期治疗2009年EULAR关于RA治疗推荐(1:Treatmentstart)TherapywithsyntheticDMARDsshouldbestartedassoonasthediagnosisofRAismade1aARA治疗新策略的重要内容

Sharp平均得分延迟治疗(平均治疗延迟时间123天;n=109)早期治疗(平均治疗延迟时间15天;n=97)DMARD治疗:TheEarlier,

theBetterSharp平均得分延迟治疗(平均治疗延迟时间123天;初始IFX联合治疗在第5年时,58%(69/120)停用IFX,20人停用所有药120人开始MTX+IFX治疗77人停用IFX67人停用IFX11人重新用药4人重新用药1人退出治疗63人停用IFX61人停用IFX0年10个月2年3年4年5年4人重新用药20人停用所有药物22人IFX+MTX早期积极治疗停药患者更多

--BeSt研究

69人停用IFX初始IFX联合治疗在第5年时,58%(69/120)停用IF早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(TightControl)长期缓解者可逐渐减药维持治疗RA治疗共识:战略(宏观)早期用传统的DMARDs或生物制剂RA治疗共识:战略(宏观)类风湿关节炎的联合治疗方案甲氨蝶呤和(或)来氟米特为中心柳氮磺吡啶羟氯喹金制剂青霉胺美诺环素益赛普(Etanercept)类克(Infliximab)美罗华(rituximab)反应停环孢素A阿巴西普(abatacept)类风湿关节炎的联合治疗方案甲氨蝶呤和(或)柳氮磺吡啶羟氯喹金类风湿关节炎联合治疗的研究作者O’Dell(2002)Kremer(2000)Mottoen(1999)O’Dell(1996)随机双盲1.MTX+SSZ+HCQ2.MTX+SSZ3.MTX+HCQ随机双盲1.MTX+SSZ+HCQ2.MTX3.SSZ+HCQ多中心随机1.SSZ+MTX2.SSZ(MTXorHCQorpred)双盲,多中心1.LEF+MTX2.PLC+MTXMTX7.5~17.5mg/WHCQ0.2BidSSZ0.5~1.0BidMTX7.5~17.5mg/wSSZ0.5gBidHCQ0.2gBidSSZ1.0g/dHCQ0.3g/dpred5mg/dLEF(100mg×2,20mg-10mgQd)MTX16.7mg/w三联>二联三联>二联>单用二联>单用二联>单用研究设计药物用法疗效评价类风湿关节炎联合治疗的研究作者O’Dell随机双盲MTX7类风湿关节炎联合治疗的研究作者研究设计用药方式疗效评价资料来源Puolakka等Boers等Marchesoi等CarmichaelGerards等随机多中心随机多中心随机单盲随机随机多中心双盲SSZ/MTX/HCQ(两联)＋PredvsSSZ/MTX/HCQ(单用)+强的松SSZ＋MTX＋PredvsSSZMTX+CsAvsMTXMTX+HCQvs

MTXCsA＋MTXvsMTX两联>单用三联>单用两联>单用两联>单用两联>单用A&R,2004,50：55Lancet,1997,350:809Reumatol,2003,42:1545JRheumatol,2002,29:2077AnnRheumDis,2003,62:291

类风湿关节炎联合治疗的研究作者研究设计用药方早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(TightControl)长期缓解者可逐渐减药维持治疗RA治疗共识:战略(宏观)早期用传统的DMARDs或生物制剂RA治疗共识:战略(宏观)严格控制(TightControl)密切随访:至少每月随访1次,稳定期至少每3个月随访1次严格监测根据病情活动度,并及时调整治疗方案,直至临床缓解或低度活动,并尽可能长期维持(至少6个月以上)药物不良反应MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60严格控制(TightControl)密切随访:至少每月随访类风湿关节炎的治疗反应标准

--EULAR的疾病活动及临床缓解标准(DAS28)主要评估28个关节肿胀和触痛,包括肩(n＝2),肘(n＝2),腕(n＝2),掌指(n＝10),近端指间(n＝8),拇指指间关节(n＝2),膝(n＝2).DAS=DiseaseActivityScore(疾病活动指数)TEN28=Tendernumberof28jointsSW28=swollenjointcountof28jointsInESR=自然对数LogESRGH＝GeneralHealth(VAS100mm)PrevooMLL,etal.ArthritisRheum.1995,38:44-48

DesireevanderHeijde,etal.AnnRheumDis,1990,49:916-20类风湿关节炎的治疗反应标准

--EULAR的疾病活动及临类风湿关节炎的评价方法

--英国SDAI(简单疾病活动指数)简单,每天均可即时使用计算法:关节压痛数(28个关节)+关节肿胀数(28个关节)+患者病情活动总体评估+医生对病情活动总体评估[VAS,0–10cm]+CRP(mg/dl,正常<1)SDAI=simplifieddiseaseactivityindexSmolenJS,etal.Rheumatology,2003,42:244-257类风湿关节炎的评价方法

--英类风湿关节炎病情活动度评估指标

评估指标分数范围疾病活动度阈值低度中度高度DAS280~9.4≤3.2>3.2且≤5.1>5.1SDAI0.1~86.0≤11>11且≤26>26DAS28=28个关节的疾病活动度得分(DiseaseActivityScorein28joints)SDAI=简化的疾病活动度指数(SimplifiedDiseaseActivityIndex)病情缓解:DAS28<2.6;SDAI≤3.3类风湿关节炎病情活动度评估指标评估指标分数范围严格控制(TightControl)密切随访:至少每月随访1次,稳定期至少每3个月随访1次严格监测病情活动度,并及时调整治疗方案,直至临床缓解或低度活动,并尽可能长期维持(至少6个月以上)药物不良反应MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60严格控制(TightControl)密切随访:至少每月随访血象和肝肾功能监测的最佳间隔治疗药物†监测时间<3个月3～6个月>6个月羟氯喹基线检查后无需监测不需要不需要来氟米特2～4周8～12周12周甲氨喋呤2～4周8～12周12周米诺环素基线检查后无需监测不需要不需要柳氮磺吡啶2～4周8～12周12周治疗头3个月,或增加剂量后,应增加监测次数治疗6个月后,建议按最长监测周期监测SaagKG,etal.ArthritisRheum,2008,59(6):762–784血象和肝肾功能监测的最佳间隔治疗药物†开始用或明显增加药物剂量

应做的检查

治疗药物血像肝功肌酐乙肝丙肝检测†眼科检查‡羟氯喹XXXX来氟米特XXXX甲氨喋呤XXXX米诺环素XXX柳氮磺胺吡啶XXX所有生物制剂XXXX＝建议检查项†如有肝炎风险(如滥用静脉毒品、前6个月多个性伴侣,或卫生保健人员),评估应含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或/和丙肝抗体‡建议治疗第1年行眼科检查;高风险人群(如肝病、伴视网膜病和年龄≥60岁),美国眼科协会建议每年1次眼科检查SaagKG,etal.ArthritisRheum,2008,59(6):762–784开始用或明显增加药物剂量

应做的检查治疗药物血像肝功肌酐乙早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(TightControl)长期缓解者可逐渐减药维持治疗RA治疗共识:战略(宏观)早期用传统的DMARDs或生物制剂RA治疗共识:战略(宏观)长期缓解可减药维持减MTX或其它传统DMARDs先减或停用皮质激素或非甾类抗炎药再减停生物制剂MTX或另一种DMARDs维持治疗长期缓解可减药维持减MTX或其它传统DMARDs先减或停用皮内容诊断现状和进展治疗现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗靶点和药物治疗原则内容诊断现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗目标治疗(treatingto

target)MTX是治疗的核心药物(anchordrug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素RA治疗的共识:战术(微观)目标治疗(treatingtotarget)RA治疗的共以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60目标治疗(Treat-to-Target)以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标MFBakk活动性类风湿病情缓解持续缓解低病情活动度持续低病情活动度每1~3月评价病情活动度,并调整方案

主要目标

次要目标

每3~6月评价病情活动度,并调整方案目标治疗(Treat-to-Target)活动性类风湿病情持续缓解低病情活动度持续低病情活动度RA个体化治疗

—用DMARD前了解患者情况器官、系统和禁忌症ABATNFαHCQLEFMTXMINRITSSZ感染性疾病和肺炎急性严重感染,正用抗生素××—××—×—上感(病毒),有发热(>38.3℃)××————×—未治愈的皮肤溃疡感染××————×—隐匿结核治疗前,或活动结核未完成标准治疗+××—××—×—威胁生命的活动性真菌感染××—××—×—活动性带状疱疹感染××—××—×—间质性肺炎(RA或未知原因所致)或明显肺纤维化————×———血液学或肿瘤学白细胞<3,000/mm3———××———血小板<50,000/mm3———××——×骨髓增生异常综合征———××———淋巴组织增生疾病疗程≤5年—×—××———心血管系统中重度心衰(NYHAⅢ或Ⅳ级)和左室射血分数<50%—×——————ABA=abatacept,TNF-α=抗肿瘤坏死因子α,HCQ=羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤,MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶,X=禁忌症RA个体化治疗

—用DMARD前了解RA个体化治疗

—用DMARD前了解患者情况器官、系统和禁忌症ABATNFαHCQLEFMTXMINRITSSZ肝脏转氨酶高于正常2倍———××——×急性B型或C型肝炎××—×××××接受治疗的慢性B型肝炎¶Child-PughA级#———××———Child-PughB级或C级××—×××**××**未接受治疗的慢性B型肝炎Child-PughA级———×××—×Child-PughB级或C级×××**×××××接受治疗的慢性C型肝炎Child-PughA级———××———Child-PughB级或C级××—×××**××未接受治疗的慢性C型肝炎Child-PughA级———×××——Child-PughB级或C级×××**×××××ABA=abatacept,TNF-α=抗肿瘤坏死因子α,HCQ=羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤,MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶,X=禁忌症**Child-PughC级患者禁忌;¶抗病毒治疗方案由肝病专家评定;#肝脏Child-Pugh分级评分系统根据白蛋白、腹水、总胆红素、凝血酶原时间和肝性脑病制订RA个体化治疗

—用DMARD前了解RA个体化治疗

—用DMARD前了解患者情况器官、系统和禁忌症ABATNFαHCQLEFMTXMINRITSSZ肾脏肌酐清除率<30ml/min————×———神经系统多发性硬化症或其他脱髓鞘病—×——————孕期和哺乳期计划怀孕或正怀孕———×××——哺乳期———×××——ABA=abatacept,TNF-α=抗肿瘤坏死因子α,HCQ=羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶“-”示特定临床情况下,可能存在一定争议;X=禁忌症SaagKG,etal.ArthritisRheum,2008,59(6):762–784RA个体化治疗

—用DMARD前了解RA个体化治疗举例2007年6月,患者,女,66岁,确诊RA合并尿毒症,已行血透治疗因关节肿痛加重就诊,某医师用MTX7.5mg/w+磷酸氯喹0.25g/d,患者数天后发热、严重口腔溃疡,化验:血象三系降低,诊断再障,抢救2周,死亡,控告药太便宜,为何不用爱若华、益赛普等其他贵但疗效好的药？有尿毒症,为何使用MTX？用MTX时,为何不用叶酸？医生没有交代MTX的副作用RA个体化治疗举例2007年6月,患者,女,66岁,确诊RA目标治疗(treatingto

target)MTX是治疗的核心药(anchordrug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素RA治疗的共识:战术(微观)目标治疗(treatingtotarget)RA治疗的共MTX是治疗的核心药物小剂量(7.5~20mg/w)长期有效和安全大剂量(20~30mg/w)有细胞毒和其它副作用,根据个体差异决定是否使用初始治疗可单用MTX快加:5mg/w;慢减:2.5mg/w合并用叶酸明显减少胃肠副作用ChanESL,CronsteinBN.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.MTX是治疗的核心药物小剂量(7.5~20mg/w)长期有效目标治疗(treatingto

target)MTX是治疗的核心药物(anchordrug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素RA治疗的共识:战术(微观)目标治疗(treatingtotarget)RA治疗的共预后差的因素肿胀关节数和压痛关节数多CRP和ESR高RF和抗CCP抗体滴度高早期有影像学侵蚀灶其它:女性患者及早用TNF抑制剂预后差的因素肿胀关节数和压痛关节数多及早用TNF抑制剂国内已上市的抗TNF生物制剂恒定区(Fc段):人IgG1可变区(Fab段):特异性结合部位Etanercept(益塞普)Infliximab

(类克)嵌合性单克隆

TNF抗体人p75TNF受体-IgG1-Fc

融合蛋白保留鼠Ig的可变区,其他用人Ig置换(约2/3人源,1/3鼠源性),可变区与可溶性及细胞膜上的TNFα结合,阻断炎症反应可变区竞争性结合TNFα,中和

TNF的体内活性,也可与淋巴毒素α结合,而抗炎国内已上市的抗TNF生物制剂恒定区(Fc段):人IgG1可变以SWEFOT研究为例介绍生物制剂的疗效vanVollenhovenRFetal.JAMA2009;374:459RA症状<1年无DMARDs用药史DAS28>3.2(n=487)MTX单药治疗20mg/w3~4个月甲氨蝶呤＋柳氮磺吡啶＋羟氯喹(或环孢A)(n=130)甲氨蝶呤+类克(n=128)3个月12个月24个月对低活动的或缓解的患者再次随机分组主要终点:达到EULAR反应良好标准的患者比例DAS28>3.2的患者进行随机分组筛选和入选以SWEFOT研究为例介绍生物制剂的疗效vanVollen结果与随机分组时比较的疗效与入组时比较的疗效p=0·0107p=0·0160p=0·0817p=0·0266p=0·0424p=0·2044p=0·0275p=0·0226p=0·0156p=0·0257次要结果次要结果主要结果主要结果患者比例(%)254928157325845341539604225126171594828020406080EULAR

应答良好EULAR

应答良好或中度应答ACR20ACR50ACR70ACR20ACR50ACR70SSZ+HCQ+MTX(n=130)英夫利西+MTX(n=128)EULAR

应答良好EULAR

应答良好或中度应答结果与随机分组时比较的疗效与入组时比较的疗效p=0·01两组的影像学进展对比***:P<0.05+MTX+MTX修订Sharp评分每12个月进展修订Sharp评分每24个月进展TSS=TotalSharpScore两组的影像学进展对比***:P<0.05+MTX+MTX修目标治疗(treatingto

target)MTX是治疗的核心药物(anchordrug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素RA治疗的共识:战术(微观)目标治疗(treatingtotarget)RA治疗的共糖皮质激素在类风湿关节炎

中的地位大剂量(40~60mg/d)可作短期诱导缓解仅以关节炎为主者:多主张2.5~5mg,每日3次应避免长期用激素>10mg/d小剂量(<5mg/d)长期维持有争议:预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.糖皮质激素在类风湿关节炎

中的地位大剂量(40~60mg/d目标治疗(treatingto

target)MTX是治疗的核心药物(anchordrug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素RA治疗的共识:战术(微观)目标治疗(treatingtotarget)RA治疗的共内容诊断现状和进展治疗现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗靶点和药物治疗原则内容诊断现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗新的治疗药物TNFa抑制剂:adalimumab(阿达木单抗),golimumab(戈里木单抗)CTLA4-Ig:abatacept(阿巴西普)IL-1抑制剂:anakinraIL-6抑制剂:tocilizumabB细胞清除:rituximab(利妥昔单抗)新的治疗药物TNFa抑制剂:adalimumab(阿达木单细胞内外治疗靶点的研究细胞内外治疗靶点的研究RA的诊断和治疗医院讲课(北医三院八年制临床医学课件)JAK和SyK抑制剂(酪氨酸激酶抑制剂)小分子有机化合物,可口服均作用在细胞核内,抑制炎症分子合成的最后环节SyK抑制剂:直接作用于滑膜的纤维母细胞,尤为关注JAK抑制剂:特异性抑制炎症相关细胞(T和B细胞等)激酶的合成副作用不同以往的药物(如腹泻、贫血等),安全性有待进一步观察JAK=Januskinase;SyK=spleentyrosinekinaseJAK和SyK抑制剂(酪氨酸激酶抑制剂)小分子有机化合物,

RA的治疗流程图

--第一阶段

无MTX禁忌证临床诊断RA开始用MTX开始用来氟米特、注射金或柳氮磺吡啶联合短期低或高剂量激素第一阶段失败,进入第二阶段否疗效在3-6个月达标是继续有MTX禁忌证*达标是临床缓解或至少低度活动RA的治疗流程图

RA的治疗流程图

--第二阶段

存在预后不佳的因素第一阶段治疗失败或无效和或有毒性加用生物制剂,尤其是抗TNF单一或联合应用第2种DMARD:来氟米特,SSZ,MTX或注射金(联合或不联合激素)疗效在3-6个月达标*第二阶段失败,进入第三阶段否疗效在3-6个月达标*是继续无预后不佳的因素如RF/ACPA,尤其高滴度;病情活动度很高;早期关节破坏是否*达标是临床缓解或至少低度活动RA的治疗流程图

RA的治疗流程图

--第三阶段

生物制剂DMARD第一阶段治疗失败或无效和或有毒性改变生物制剂疗法:改为第二种TNF制剂(+DMARD)

或改用阿巴西普(+DMARD)或利妥昔(+DMARD)或tocilizumab(+DMARD)否疗效在3-6个月达标是继续*达标是临床缓解或至少低度活动AnnRheumDis,2010,69:964-975RA的治疗流程图

战略(宏观)早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(TightControl)长期缓解者可逐渐减药维持治疗战术(微观)目标治疗MTX是治疗的核心药物疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素具体用药可参考2008年ACR推荐指南总结2(治疗篇)总原则：患者教育；早期治疗；联合治疗；个体化治疗战略(宏观)科室博客网:/474“好大夫”个人网站:谢谢！3-4年总点击率超过134万被誉为风湿届的“丁香园”科室博客网:/474类风湿关节炎的诊断和治疗北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源类风湿关节炎的诊断和治疗北京大学第三医院风湿免疫科类风湿关节炎概述慢性破坏性关节病变为特征自身免疫病患病率0.33~1.0%,我国500万患者3年致残率为75%类风湿关节炎概述慢性破坏性关节病变为特征内容诊断现状及进展:从分类诊断标准谈起治疗现状及进展内容诊断现状及进展:从分类诊断标准谈起RA分类标准的演变1956196119661987ARA标准罗马标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上BullRheumDis1958;9:175-6.Vol.I.Philadelphia:FADavis;1963.ArthritisRheum1988;31:315-24.病例对照基础上RA分类标准的演变1956196119661987ARA标准1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.ArthritisRheum,1988;31:315-24

鉴别诊断1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)具备≥最需要鉴别的疾病系统性红斑狼疮银屑病关节炎原发性淀粉样关节病结节病多中心网状组织细胞增生症常见病少见病最需要鉴别的疾病系统性红斑狼疮原发性淀粉样关节病常见病少见病银屑病关节炎的重要鉴别点关节受累以非对称多见,远端指间关节受累银屑病皮疹或家族史,指甲改变手足骨溶解,“套叠”及短缩畸形银屑病关节炎的重要鉴别点关节受累以非对称多见,远端指间关节受系统性红斑狼疮的重要鉴别点关节症状较短暂,多不留关节畸形特征性皮疹多系统受累突出特异性自身抗体阳性(Sm,ds-DNA,核小体,核糖体P)系统性红斑狼疮的重要鉴别点关节症状较短暂,多不留关节畸形原发淀粉样变关节病的重要鉴别点舌大多脏器受累滑液非炎性刚果红染色:苹果绿双折光原发淀粉样变关节病的重要鉴别点舌大结节病的重要鉴别点双肺门淋巴结“马铃薯”样肿大血ACE(血管紧张素Ⅰ转化酶)增高手和足骨溶骨病变病理:非干酪性肉芽肿结节病的重要鉴别点双肺门淋巴结“马铃薯”样肿大多中心网状组织细胞增生症的重要鉴别点特征性皮疹:头面、手背、指关节伸面和两侧的半球形丘疹小结节,甲皱襞处“珊瑚珠样”远端指间关节受累最多,RF阴性病理:真皮内大量单核或多核巨细胞浸润,胞浆呈颗粒毛玻璃状多中心网状组织细胞增生症的重要鉴别点特征性皮疹:头面、手背、1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)具备≥类风湿关节炎的皮下结节特点发生率5%～15%(国内),30%～40%(国外)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性结节,多紧贴骨面,不易活动,一般不痛或触痛类风湿关节炎的皮下结节特点发生率5%～15%(国内),30%类风湿关节炎的皮下结节病理中心:纤维蛋白样坏死中心外周:栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞最外层:为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织类风湿关节炎的皮下结节病理中心:纤维蛋白样坏死有皮下结节的风湿热重要鉴别点关节炎特点:大关节,游走性,红肿热痛皮下结节特点关节伸侧腱鞘附着处多见,易活动常与心脏炎并存2~4周自然消失,可反复病理(Aschoff小体):中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润有皮下结节的风湿热重要鉴别点关节炎特点:大关节,游走性,红肿Aschoff小体和风湿细胞胞浆丰富,嗜碱,核大,呈圆形或卵圆形空泡状,核中央呈毛虫,横切面呈鸟嘴状(HE×400)中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润风湿细胞心肌中的Aschoff小体Aschoff小体和风湿细胞胞浆丰富,嗜碱,核大,呈有皮下结节的痛风关节炎重要鉴别点结节特点:质软,易活动,易破溃,流出石灰样物关节炎发作性、夜间发作、拒按累及MTPJ1多血尿酸增高有皮下结节的痛风关节炎重要鉴别点结节特点:质软,易活动,易破1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)具备≥类风湿关节炎的X线片特点分界不清的骨囊肿,弥漫性骨质疏松骨侵蚀(早期为边缘性骨侵蚀,即直接与滑膜接触且无软骨覆盖的“裸区”)关节间隙变窄甚至消失,关节融合及脱位类风湿关节炎的X线片特点分界不清的骨囊肿,弥漫性骨质疏松133有类似骨破坏的痛风关节炎

重要鉴别点骨质呈穿凿样破坏,边缘增生钙化无骨疏松有类似骨破坏的痛风关节炎

重要鉴别点骨质呈穿凿样破坏,边缘增134有类似骨破坏的银屑病关节炎

重要鉴别点手足骨严重骨溶解,指节“套叠”及短缩畸形有类似骨破坏的银屑病关节炎

重要鉴别点手足骨严重骨溶解,指节135有类似骨破坏的结节病

重要鉴别点溶骨性病变,表现为指(趾)骨或跖骨头微小缺损或多发性小囊性骨质缺损(骨囊肿)有类似骨破坏的结节病

重要鉴别点溶骨性病变,表现为指(趾)骨有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑膜炎重要鉴别点边缘性锯齿样骨质破坏,有大小不等的囊状骨质缺损有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑膜炎重要鉴别点边缘性锯齿样骨质1371987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)具备≥

风湿病

慢性细菌感染

类风湿关节炎亚急性细菌性心内膜炎干燥综合征