西医外科治疗前列腺增生诊疗规范

#困难，且腺体较直肠指诊或B超预测者明显为小。如摘除腺体后不同时处理挛缩的膀胱颈，下尿路梗阻难以解除。治疗可试用a-受体阻滞剂。如症状严重，反复发作尿路感染，或尿流动力学检査异常时，可考虑行经尿道电切，耻骨上经膀胱颈楔形切除或膀胱颈Y-V成形术。前列腺癌前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状。部分患者则是在良性前列腺增生的同时伴发前列腺癌，血清PSA（前列腺特异性抗原）升高，多＞10.0ng/mlo直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉。经直肠活检，B超引导更佳，经病理检査可明确诊断。神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调常表现为下尿路排尿异常，尿失禁等表现。需详细询问有无外伤史，检查有无提肛反射，应依靠尿流动力学检查加以排除，如充盈性膀胱测压，尿道压力图，压力/流率同步检测。无力性膀胱（膀胱壁老化）表现为尿潴留、下尿路排尿异常，大量残留尿，应与良性前列腺增生相鉴别，应排除损伤、炎症、糖尿病等因素，主要也通过尿流动力学检查。特别尿道压力图，压力/流率同步检测加以鉴别。膀胱压图显示膀胱压力低，无收缩压力波形等。【治疗原则】良性前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大，而且也不都呈进行性发展。一部分病变至一定程度即不再发展，所以即便出现轻度梗阻症状也并非均需手术。观察等待对症状轻微，IPSS评分7分以下可观察，无需治疗。药物治疗（1） 5a-还原酶抑制剂适用于治疗前列腺体积增大同时伴中、重度下尿路症状的BPH患者。研究发现5a-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在良性前列腺增生中有一定的作用，因此釆用5a-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。代表药物：非那雄胺5mg每日1次，口服。（2） a1-受体阻滞剂适用于有中、重度下尿路症状的BPH患者。目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状，常用药有特拉哩嗪等。此类药的常见副作用包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。（3） 其他包括M受体拮抗剂，植物制剂，中药等。M受体拮抗剂通过阻断膀胱M受体，缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的贮尿期症状。植物制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。综上所述，进行药物治疗前对病情应有全面估计，对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。观察药物疗效应长期随访，定期行尿流动力学检査，以免延误手术时机。手术治疗手术仍为良性前列腺增生的重要冶疗方法，适用于具有中、重度LUTS并已明显影响生活质量的BPH患者。经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺切开术以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。手术适应证为：①有下尿路梗阻症状，尿流动力学检查已明显改变，或残余尿在60m以上；②不稳定膀胱症状严重；③已引起上尿路梗阻及肾功能损害；④多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；⑤并发膀胱结石者。⑥合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。对有长期尿路梗阻，肾功能已有明显损害，严重尿路感染或已发生急性尿潴留的患者，应先留置导尿管解除梗阻，待感染得到控制，肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时，可改行耻骨上膀胱穿刺造痿。应严格掌握急诊前列腺切除手术的适应证。微创治疗经尿道前列腺电汽化术(TUVP)适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者，是TUIP或TURP的另外一种选择。主要是电极金属材料学创新，使其生物学热效应不同于前者。由于热转化快，可产生400C高温，迅速造成组织汽化，或产生凝固性坏死，其止血特点极其显著，因此临床应用显示：①适应证增加：60g以上的腺体可施行。②术野清晰：由于止血效果显著，冲洗液清晰，便于手术。③手术时间减少：由于减少了止血步骤，故手术切除加快，缩短了手术时间。并发症减少：不易产生水中毒(凝固层厚)，清晰术野减少了误伤，不易产生括约肌及包膜损伤。术后恢复快：冲洗时间缩短。经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)和经尿道等离子前列腺剜除术(TUKEP)是使用等离子双极电切系统，并以与单极TURP相似的手术方式经行经尿道前列腺切除手术。TUPKP的主要优点包括术中、术后出血少，降低输血率和缩短术后导尿和住院时间；TUKEP将前列腺于包膜内切除，更加符合前列腺解剖结构，具有切除前列腺增生组织更完整、术后复发率低、术中出血少等特点。微波治疗适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。系利用微波对生物组织的热凝固原理以达到治疗目的。微波放射极的放置可通过直肠超声波定位，或经尿道镜直视下定位。后者可准确地避开尿道外括约肌，减少尿失禁的并发症。激光治疗激光手术的共同特点是术中出血相对较少，尤其适于高危因素的患者，如高龄、贫血、重要脏器功能减退等。利用激光热效应凝固汽化或切除前列腺组织，方法类似经尿道腔内操作。有表面照射，有插入热疗，也有利用激光束切除腺体。疗效肯定的是用激光剜除腺体，从膀胱将组织粉碎吸出，远期疗效和价格性能比有待观察。其他经尿道针刺消融术是一种简单安全的治疗方法，适用于前列腺体积＜75ml,不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。前列腺支架是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置。以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。【转诊原则】以下情况应转诊给专科医生或上级医院药物治疗无效或拒绝接受药物治疗者；前列腺增生导致反复尿潴留、血尿、泌尿系感染、膀胱结石及继发性肾积水等并发症。前列腺增生患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者；急性尿潴留需手术行膀胱造痿术时。【预防宣教】前列腺增生目前还无法预防