西医骨科治疗骨折诊疗规范

西医骨科治疗骨折诊疗规范【病史釆集】.—■、病因直接暴力暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤。如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。间接暴力间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折，如从高处跌落足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈曲，胸腰脊柱交界处的椎体发生压缩性或爆裂骨折。积累性劳损长期，反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某-特定部位骨折又称疲劳骨折，如远距离行走易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。二、临床表现全身表现体克对于多发性骨折、股骨折、脊柱骨折及严重的开放性骨折，患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。前期骨折处有大量出血，血肿吸收时体温略有升高，但一般不超过38C.开放性骨折体温升高时应考虑感染的可能。局部表现骨折的局部表现包括骨折的特有体征和其他表现。【体格检査】患肢是否肿胀及畸形，部分骨折患者还会存在异常活动，触之疼痛感明显。【辅助检査】X线检查凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和非小的撕脱性骨折等，即使临床上巳表现为明显骨折者,X线拍片检查也是必需的，可以了解骨折的类型和具体情况，对治疗具有指导意义。X线摄片应包括正、侧位片，必须包括邻近关节，有时需加摄斜位、切线位或健侧相应部位的X线片。CT检查对于骨折不明确但又不能排除者、脊柱骨折有可能压迫脊髓神经根者及复杂骨折者均可行CT检查。三维CT重建可以更直观便捷地进行骨折分型，对治疗方案选择帮助很大，目前临床上常用。3.MRI检查虽然显示骨折线不如CT检査，但对于脊髓神经根及软组织损伤的显示有独特优点，目前已广泛用于脊柱骨折的检査。【诊断要点】骨折的特有体征（1） 畸形骨折端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角、延长。（2） 异常活动正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。（3） 骨擦音或骨擦感骨折后两骨折端相互摩擦撞击，可产生骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要发现其中之一即可确诊,但未见此三种体征者也不能排除骨折的可能，如嵌插骨折、裂缝骨折。一般情况下不要为了诊断而检查上述体征，因为这会加重损伤。【鉴别诊断】局部的软组织挫伤关节脱位局部感染【治疗原则】治疗骨折的最终目的是使受伤肢体最大限度的恢复功能。因此，在骨折治疗中，其复位、固定、功能锻炼三个基本原则十分重要。复位是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有解剖关系，以重新恢复骨骼的支架作用。复位的方法有闭合复位和手术复位。固定骨折复位后，因不稳定，容易发生再移位，因此要釆用不同的方法将其固定在满意的位置，使其逐渐愈合。常用的固定方法有：小夹板、石膏绷带、外固定支架、牵引制动固定等,这些固定方法称外固定。如果通过手术切开用钢板、钢针、髓内针、螺丝钉等固定，则称内固定。功能锻炼通过受伤肢体肌肉收缩，增加骨折周围组织的血液循环，促进骨折愈合，防止肌内要缩,通过主动或被动活动未被固定的关节，防止关节粘连、关节囊挛缩等，使受伤肢体的功能尽快恢复到骨折前的正常状态。【疗效标准】一、掌骨骨折（一） 、第一掌骨骨折优：骨折解剖或近乎解剖复位，拇指功能正常，主诉无不适。良：1〜2掌骨间夹角虎口较健侧差10度以内，拇指功能基本正常，劳累后无不适感。尚可：1〜2掌骨间夹角虎口较健侧差20度以内，有轻痛。差：1〜2掌骨间夹角虎口较健侧差20度以上，握力差，明显疼痛，需手术矫正者。（二） 其他掌骨优：骨折解剖或近乎解剖复位，其掌指关节伸屈正常者，主诉无不适。良：骨折遗有轻度畸形，或无畸形而掌指关节伸正常，屈曲在60度以上，劳累后有不适。尚可：骨折遗有中度畸形或无畸形而掌指关节伸正常，屈曲在30〜60度，伴有疼痛者。差：骨折遗有严重畸形或无畸形而掌指于伸直位僵直，或骨折不愈合，均需手术治疗，主诉疼痛，握力小。（三）指骨骨折优：骨折解剖或近乎解剖复位，患指伸展正常，屈曲时其指尖距远侧掌横纹在1厘米以内，主诉无不适。若为拇指则其指间关节伸展正常，屈曲时主动活动范围在80%以上者。良：骨折遗有轻度畸形或无畸形而患指伸展正常，屈曲时其指尖距远侧掌横纹在1〜3厘米以内，劳累后不适。若为拇指其指间关节伸展正常，屈曲时主动活动范围在70〜80%之间者。尚可：骨折遗有中度畸形或无畸形，而患指伸展轻度受限，屈曲时其指尖距远侧掌横纹在3〜4厘米以内，有疼痛者、若为拇指则指间关节伸展正常，屈曲时，主动活动范围在60-70%之间。差：骨折遗有严重畸形或无畸形但患指伸展正常，屈曲时其指尖距远侧掌横纹在4厘米以上，或指间关节僵直，骨折部愈合而需手术治疗者，若为拇指则指间关节伸展正常，屈曲时主动活动范围在60%以下者，均有疼痛。二、 橈骨下端骨折（伸直型）优：局部无症状、无畸形，患侧腕掌屈、背伸及前臂旋转部受限或受限范围各在15度以内，能参加正常工作，X线检查骨折解剖或近乎解剖位。良：局部偶有疼痛，畸形部明显，患侧腕掌屈、背伸及前臂旋转受限各在15-30度，能参加正常工作，X线检查棧骨下端关节面掌倾5〜9度，尺倾16〜20度，对位差一骨皮质。尚可：局部轻度疼痛劳累后加剧，轻度畸形，患侧腕不能适应大强度活动，运动受限明显，患侧腕背伸、掌屈及前臂旋转各差31〜45度，只能参加一般工作，X线检查梯骨下端关节面掌倾。〜5度，尺倾10-15度。差：局部疼痛明显呈持续性，从事正常劳动有困难，其他指标低于“尚可”者。三、 前臂尺棧骨骨干双骨折优：前臂旋转受限在15度以内，解剖或近乎解剖复位。良：前臂旋转受限在15-30度以内，骨折面接触1/2以上，力线正常。尚可：前臂旋转受限在30〜45度以内，骨折面接触接近1/3〜1/2,力线好。差：前臂旋转受限超过45度，复位不能达到上述要求者。四、 肱骨課上骨折优：肘关节伸屈较健侧减少10度以内，骨折解剖复位或骨折远近端向橈侧移位占骨折面1/5以内，断梯侧嵌插，尺侧分离，肱骨下端前倾角减少在10度以内者。良：肘关节伸屈受限11〜20度，携带角减少5〜15度，X线检查骨折断端尺侧略有嵌插，前倾角减少在20度以内者。尚可：肘关节屈伸受限21〜30度，携带角减少16〜20度，不需要特殊治疗，X线检查骨折断端尺侧嵌插，棧侧分离前倾角减少在20度以内者。差：肘关节伸屈受限在30度以上，携带角减少20度以上，X线检查骨折远端向尺后方移位者。五、 肱骨罷间骨折优：肘关节伸屈活动比健侧少30度以内，前臂旋转活动比健侧少15度以内，骨折解剖或近乎解剖复位，关节面平滑者。良：肘关节伸屈活动比健侧少30〜45度，前臂旋转活动较健侧少16〜30度，X线检査远近骨折块有1/2以上接触面，力线正常或有5度以内肘内翻，远端二骨折块对位良好，关节面平滑者。尚可：肘关节伸屈比健侧少46-60度，前臂旋转活动较健侧少31〜45度，X线检查远近端骨折块对位接近1/3〜1/2骨折面，右10度以内成角，或5〜10度肘内翻，远端二骨折块对位尚好，但关节面有1〜2毫米错位者。差：不能达到上述要求者。六、 肱骨干骨折优：局部不痛，患侧肩肘关节活动正常，X线检查肱骨干内外成角。〜5度者。良：局部不痛或偶有轻痛，患侧肩关节外展、前屈、上举差20度以内，肘关节伸屈差10度以内，X线检查肱骨干内外成角10度以内者。尚可：偶有酸痛，劳累后加剧，患侧肩关节外展、前屈、上举差21〜40度，肘关节伸屈差11〜20度，X线片显示成角在11〜20度者。差：持续疼痛，其他指标不能达到上述要求者。七、 肱骨外科颈骨折优：局部不痛，患肩活动基本正常或后伸正常，仅前屈、外展、上举与内外旋转差15度以内.，X线片显示解剖对位或近乎解剖对位者。良：局部轻痛，,患肩活动差16-30度，X线片显示对位差1/3者。尚可：局部轻痛，劳累后加剧，患肩活动差31〜45度，X线片上对位差1/3〜1/2者。差：局部持续疼痛，其他指标不能达到上述要求者。八、 股骨颈骨折优：走路如伤前，无跛行及疼痛，伸髄正常，屈髓超过90度以上，骨折愈合，股骨头无坏死。良：走路如伤前或需要手杖，轻度跛行，休息时不痛或负重时有轻度不适，屈髄60〜90度以内，外展内收旋转活动为健侧的51〜75%,骨折愈合，股骨头无坏死。尚可：大部分时间需要用拐或手杖，休息时轻痛，走路时有中等度疼痛（尚不需要用止痛药），跛行明显，屈髓45度〜60度以内，外展内收旋转活动为健侧的25〜50%,骨折愈合，股骨头无坏死。差：患肢不能负重，休息或负重时严重疼痛，骨折不愈合，股骨头坏死，其他指标不能达到上述要求者。九、股骨粗隆间骨折优：走路如伤前，无跛行及疼痛，骨折愈合，无髓内翻畸形。良：能走长路，有轻度跛行，负重时患肢有轻度不适或疼痛，骨折愈合，有10度以内髓内翻畸形，患肢有1厘米以内缩短。尚可：走路跛行严重，只能走短路，走路时有中度疼痛，骨折愈合，有11〜25度髄内翻畸形,患肢缩短1〜2厘米以内。差：患肢不能负重，骨折愈合，有25度以上股内翻畸形，患肢缩短在2厘米以上，或骨折不愈合。十、股骨干骨折优：患肢缩短0.5厘米以内，髄、膝关节伸屈各差15度以内，X线检查解剖复位或近解剖复位。成角在15度以内者（即比生理弧度差5度以内）良：患肢缩短0.6〜1厘米，髄、膝关节伸屈各差15〜30度，不妨碍生活及工作，X线检査骨折重叠1厘米以内，成角在16-20度。尚可：患肢缩短1.1-2厘米以内，髓、膝关节伸屈各差31〜45度，X线检查骨折重叠1.1-2厘米，成角在21〜25度者。差：未能达到上述要求者。十一、髄骨骨折优：膝关节伸屈正常，或伸正常，屈差15度以内，步行如伤前，姿态正常，无症状，双腿或单腿都能蹲下起立，能上下台阶，股四头肌无明显萎缩或轻度萎缩，能胜任原工作者。良：膝关节伸正常，屈差16〜30度，不能走长路，上下台阶及步行时稍有酸痛，蹲下稍有困难，股四头肌有萎缩，仍能坚持原工作者。尚可：膝关节自动伸直差5〜10度，屈曲正常，蹲下起立稍有困难，或伸直正常，屈差31〜45度，蹲下有明显困难，股四头肌明显萎缩。步行时患膝易乏，不能快步，有滑倒感，上下台阶需依靠扶手者。差：不能达到上述标准者。十二、胫腓骨骨折优：患肢等长，成角＜5度，膝关节伸屈活动差15度以内，踝关节屈背伸各差1〜5度以内，X线显示解剖复位或成角＜5度者。良：患肢缩短＜1厘米，成角＜10度，膝关节伸屈各差16〜30度，踝关节屈背伸各差6〜10度，X线片显示侧移位〈骨折面1/4,重叠＜1厘米，成角＜10度者。尚可：患肢缩短1〜2厘米，成角15度以内，膝关节活动差31〜45度，踝屈背伸差11〜15度，X线片显示侧移位〈骨折面1/2,成角＞15度，重叠＜2厘米者。差：不能达到上述要求者。十三、踝部骨折良：病人平日无何不适或气候变化及劳累后轻微疼痛，踝部外观正常，背伸屈各差5度以内，山下台阶都无困难，能胜任原工作者，复位达到：1、内外踝无侧移位；2、内踝向前，外踝向后移位在2臺米以内；3、后踝向后上移位在2臺米以内者。尚可：平日有轻微疼痛，劳累后加重，踝关节稍大，