临床不合理用药分

临床不合理用药分析2012--2临床不合理用药分析不合理用药是一个世界性的课题和难题，无论在发达国家还是发展中国家，都是严峻和普遍存在的问题，对治疗结局、药物不良反应/不良事件、增加微生物耐药和资源浪费都产生了严重后果。当今，公众对健康需求日益增长，对药物安全高度关注，临床医师和药师更应注意和防范不合理用药事件的发生，确保临床用药的安全和有效。临床不合理用药分析

临床不合理用药分析（1）1.患者男性，54岁，诊断：混合痔。处方：【1】0.9%的氯化钠注射液250毫升，注射用克林霉素0.6克，静脉滴注，每天2次；【2】.0.5%甲硝唑注射液100毫升，静脉滴注，每天两次。用药分析：克林霉素和甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用，这两种药物联合使用，抗菌谱重叠，等于重复用药，其实使用一种就可以。临床不合理用药分析2.患者女性，65岁，诊断：支气管炎。处方：【1】5%葡萄糖注射液250毫升，注射用阿奇霉素0.5克，静脉滴注，每天1次；【2】0.9%氯化钠注射液250毫升，注射用克林霉素0.6克，静脉滴注，每天两次。用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药作用靶部位相同，因此不宜同用，用其一即可。临床不合理用药分析3.患者男性，20岁，泌尿系感染。处方：【1】0.9%氯化钠注射液100毫升，注射用依诺沙星0.2克，静脉滴注，每天两次。用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖注射液100毫升稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60分钟以上，滴完后续接其他含氯离子输液前用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。临床不合理用药分析临床不合理用药分析（2）1.复方磺胺甲基异噁唑与维生素C复方磺胺甲基异噁唑属于磺胺类药物，抗菌谱较广，对革兰阴性菌、革兰阳性菌及鼠疫杆菌等以及沙眼衣原体都有较强的作用。但是，磺胺类药的副作用不能忽视，特别是肾毒性，口服吸收后，经肾脏排泄，当过量服用时，该药在肾小管内可形成结晶，由于本品显弱酸性，在酸性尿中尤其容易形成。维生素C属酸性药物，服用后使尿液酸化，所以两药一起服用，就较容易造成复方磺胺甲基异噁唑在肾脏形成结晶，应该尽量避免将复方磺胺甲基异噁唑和维生素C合用。临床不合理用药分析1.溶媒选择不当、配伍后理化性质改变例1，患者，男，15岁，患有呼吸道严重感染，用5%的葡萄糖250ml+头孢哌酮钠2g静滴，出现皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热等症状，立即停药。分析：处方中头孢哌酮钠与葡萄糖注射液配伍静滴时，头孢哌酮钠在pH值＜4时分解较快，效价降低。建议用生理盐水溶解后使用。临床不合理用药分析2.药物本身性质不稳定10％葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg+10％氯化钾7．5ml+胰岛素4IU静滴，约10min后患者出现血压下降，70／40mmHg，立即停药。分析：硝酸甘油本身性质不稳定，只能单独静滴，不能与其他药物混合。临床不合理用药分析3.药理拮抗

左旋多巴和维生素B6合用由于维生素B6会增加外周多巴胺脱羧酶活性，加速左旋多巴在外周脱羧变为多巴胺，多巴胺不能通过血脑屏障，故不能发挥其抗震颤麻痹作用，因此二者不能合用。4.毒性相加庆大霉素等氨基糖甙类抗生素和速尿合用，可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损。临床不合理用药分析临床不合理用药分析（4）1配伍的不合理1.1药理性拮抗（1）雷尼替丁（或法替丁或奥美拉唑）+吗丁啉（或胃复安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而吗丁啉、胃复安均能促进胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（2）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。临床不不合理理用药药分析析1.2减减少吸吸收，，降低低疗效效（1））质子子泵抑抑制剂剂+铋铋剂:铋剂剂需在在胃酸酸的作作用下下才能能以铋铋盐的的形式式沉积积于胃胃粘膜膜，保保护溃溃疡面面并发发挥抗抗幽门门螺旋旋杆菌菌的作作用。。质子子泵抑抑制剂剂能阻阻断壁壁细胞胞微泌泌管膜膜上的的质子子泵，，使H+排排出细细胞受受阻。。口服服后迅迅速提提高胃胃内pH值值。两两者合合用，，铋剂剂因失失去酸酸性环环境而而不能能发挥挥有效效功能能。（2））雷尼尼替丁丁+硫硫糖铝铝:硫硫糖铝铝需在在酸性性条件件下与与胃粘粘膜的的蛋白白质结结合形形成保保护膜膜，覆覆盖溃溃疡面面。雷雷尼替替丁抑抑制胃胃酸的的分泌泌，使使胃内内pH值升升高，，从而而破坏坏硫糖糖铝分分解所所需的的酸性性环境境，减减弱了了硫糖糖铝的的作用用。临床不不合理理用药药分析析（3））吗丁丁啉+地高高辛:吗丁丁啉属属胃肠肠动力力药，，能促促进肠肠蠕动动，使使地高高辛的的吸收收减少少，药药效下下降。。（4））蒙脱脱石散散+口口服抗抗生素素:思思密达达含天天然双双八面面体蒙蒙脱石石微粒粒，能能覆盖盖胃肠肠道粘粘膜，，增强强粘膜膜屏障障，清清除致致病菌菌及毒毒素，，扶植植肠道道正常常菌群群，减减少肠肠道敏敏感性性等作作用。。同服服抗生生素，，可被被思密密达吸吸附随随粪便便排出出体外外，而而且思思密达达在肠肠道形形成保保护膜膜，使使抗生生素不不能发发挥有有效作作用。。（5）氧氟沙沙星+钙尔奇奇D:两者合合用，氧氟沙沙星可与钙离离子形成一种种不溶性络合合物，使钙片片失去作用，，同时也降低低了氧氟沙星星的抗菌效力力。临床不合理用用药分析（6）维生素素E+钙尔奇奇D:维生素素E分子结构构中的羟基能能与钙离子络络合，从而影影响维生素E的吸收而降降低疗效。1.3降低低疗效，加重重副作用（1）胺碘酮酮+美托洛尔尔:胺碘酮为为延长动作电电位药，对窦窦房结及房室室传导系统有有明显抑制作作用。美托洛洛尔为β-受受体阻滞剂，，能减慢心率率，降低心肌肌收缩力与输输出量，作用用于窦房结，，使其自律性性降低，房室室传导减慢。。两药合用，，作用相加，，可加重窦性性心动过缓及及房室传导阻阻滞。（2）普罗帕帕桐+美托洛洛尔:普罗帕帕酮作用于心心肌细胞，有有膜稳定作用用及竞争性ββ-受体阻断断作用，延缓缓心电传导，，用于室性、、室上性早搏搏及心动过速速。美托洛尔尔是一种对心心脏有高度选选择性β-受受体阻断剂，，同样适用于于上述症状，，二者合用易易产生协同作作用，出现心心动过缓房室室传导阻滞。。临床不合理用用药分析（3）地高辛辛+速尿:地地高辛为强心心苷药，临床床用于治疗心心力衰竭，速速尿为强效排排钾排钠药，，可造成体内内血钾离子下下降，使地高高辛对心肌的的应激性上升升，引起地高高辛中毒。（4）地高辛辛+硝苯地平平:硝苯地平平为钙离子拮拮抗剂，能改改变肾小管对对地高辛的分分泌及重吸收收，使地高辛辛血药浓度增增加24%～～45%，易易引起心律失失常。（5）卡托普普利+螺内酯酯:卡托普利利是血管紧张张素转换酶抑抑制剂，能减减少醛固酮的的生成，增高高血清钾。螺螺内酯为利尿尿药，作用于于肾脏远曲小小管，受体与与醛固酮竞争争，抑制钠泵泵，使钠钾交交换减少，钾钾的排泄减少少，当二药合合用时，血清清钾就会明显显升高而导致致钾中毒。临床不合理用用药分析（6）阿司匹匹林+格列本本脲:阿司匹匹林与格列本本脲竞争血浆浆蛋白结合部部位，使格列列本脲游离浓浓度增加，易易发生低血糖糖。（7）别嘌呤呤醇+氨茶碱碱:别嘌呤醇醇化学结构类类似黄嘌呤，，能抑制黄嘌嘌呤氧化酶及及次嘌呤氧化化酶，使尿酸酸合成减少，，减少尿酸盐盐在骨关节及及肾脏沉着，，用于痛风治治疗。但黄嘌嘌呤氧化酶又又是催化氨茶茶碱中间代谢谢物的功能酶酶，该酶被别别嘌呤醇抑制制后，使氨茶茶碱清除率降降低，从而引引起氨茶碱中中毒，导致引引起恶心、呕呕吐、心悸等等不良反应发发生。临床不合理用用药分析1.4同类类药物联用或或重复用药，，毒副作用增增加或造成浪浪费（1）青霉素素钠+头孢曲曲松钠:它们们都是β-内内酰胺类药，，作用机制相相同，可因竞竞争共同的靶靶位而产生拮拮抗，甚至诱诱导耐药菌株株产生，不但但其治疗效果果起不到相加加作用，而且且增加了毒性性，同时，同同类药间存在在交叉耐药性性。（2）维拉帕帕米+尼莫地地平+硝苯地地平:三者均均为钙离子拮拮抗剂，同服服后会出现明明显心悸、头头痛、血压过过低等不良反反应。（3）福辛普普利钠+贝那那普利:两药药均为血管紧紧张素转换酶酶抑制剂，用用于治疗高血血压，并用不不良反应头晕晕、咳嗽加重重。临床不合理用用药分析（4）胃复安安+吗丁啉:两药同属多多巴胺受体拮拮抗剂作用基基本相似，属属胃动力药，，两药同时服服用，锥体外外系副作用易易发生。（5）糖适平平+优降糖、、达美康+参参氏降糖颗粒粒（含优降糖糖）、优降糖糖+消渴丸:同属磺酰脲脲类降糖药，，合用易发生生低血糖危险险。临床不合理用用药分析2药物用法法不合理2.1剂型型使用不合理理（1）双氯芬芬酸钠缓释胶胶囊10mg×10#，，每次1片，，3次/d:双氯芬酸钠钠缓释胶囊为为缓解制剂，，通过缓慢释释放药物达到到长效目的。。1片/d即即可达到有效效血药浓度，，又不易发生生蓄积中毒。。根据药动学学原理，药物物剂量增加，，并不能使药药物作用强度度相应增加，，只能增加毒毒副作用。（2）奥美拉拉唑肠溶片20mg×7#，每次半半片，Qd:包肠溶衣的的目的:一是是遮盖不良气气味，二是避避免药物被胃胃液或其他消消化液破坏，，三是减少胃胃刺激，故肠肠溶衣片不能能倒出分开服服。（3）口服庆庆大霉素注射射液:消化液液的pH值及及存在消化液液的酶会破坏坏药物或使药药物活性降低低，食物也会会影响药物的的作用。临床不合理用用药分析2.2用药药剂量不准确确，给药剂量量不足或剂量量偏大（1）多西西环素0.1g，3次/d:多西环环素的半衰期期为12～24h，只需需每日给药1～2次，就就可达到有效效治疗浓度，，若给药次数数过多，则血血中药物浓度度过高，毒副副作用相应增增加，如对胃胃刺激增大，，引起恶心、、呕吐，严重重者可引起胃胃出血。（2）给药药间隔时间不不合理青青霉素注射液液每天1次给给药:青霉素素类抗生素属属时间依赖性性抗生素，其其抗菌作用的的发挥依赖于于体内血药浓浓度较长时间间维持在最低低抑制菌浓度度以上。而该该药的血浆清清除半衰期较较短，用药3～4h后90%已排泄泄，达不到有有效血药浓度度，每天须多多次用药，才才能维持所需需的杀菌浓度度。临床不合理用用药分析4滥用药物物4.1诊断断为病毒性感感冒许多医医生习惯用病病毒唑与大剂剂量青霉素G或头孢菌素素合用。现在在认为治疗病病毒感染应以以抗病毒药物物为主，不宜宜使用抗生素素。此时使用用抗生素不仅仅是一种浪费费，而且可引引起不良反应应，促使细菌菌产生耐药性性，增加合并并症，延长病病程。5值得商榷榷的几个问题题5.1眼药药滴眼是眼科科最常用的局局部给药方式式，而如何降降低其转移率率，提高生物物利用度一直直是人们不断断研究的课题题。眼科医生生用药普遍使使用每日2～～4次滴眼的的方法。眼药药液在结膜囊囊液体内浓度度下降50%的时间为2分钟，下降降速度是很快快的。如何延延长药物在结结膜囊内的有有效浓度，专专家建议：宜宜采用合适浓浓度眼药点眼眼，增加点眼眼次数，其眼眼内药物浓度度及作用时间间均较稳定。。同时，点眼眼同时眼睛闭闭合使瞬目停停止，减慢泪泪液分泌和排排出量，可使使药液转移率率降低，延长长药物在眼部部停留时间，，从而提高组组织可得性以以提高疗效。。如果用多种种单方制剂联联用滴眼时，，建议中间要要间隔5～10分钟，以以保障疾病治治疗。临床不合理用用药分析临床不合理用用药分析（6）1重复用药同一张处方开开同一类的抗抗生素，如克克拉霉素片和和红霉素肠溶溶微丸胶囊；；或开具相同同成分的药，，尤其是抗感感冒药，对22种市售抗抗感冒药的成成分统计，其其中86.3%的品种含含有对乙酰氨氨基酚，如同同一张处方开开具有含对乙乙酰氨基酚的的儿童百服宁宁口服液和小小儿氨酚黄那那敏颗粒等。。2用药指征不不明确甲癣患者口服服头孢克肟片片。引起癣病病的致病真菌菌主要为浅部部真菌，而头头孢克肟对部部分革兰阳性性及阴性菌具具有抗菌活性性，对真菌无无抗菌活性。。临床不合理用用药分析3用相互拮抗抗作用药氨茶碱针与左左氧氟沙星合合用（左氧氟氟沙星对茶碱碱类药物体内内代谢有影响响，可使茶碱碱血药浓度升升高，引起中中毒）；氨茶茶碱联用克林林霉素（克林林霉素与氨茶茶碱存在配伍伍禁忌）；克克林霉素与阿阿奇霉素合用用（氯霉素或或红霉素在靶靶位上均可置置换克林霉素素，或阻抑克克林霉素与细细菌核糖体50s亚基结结合），克林林霉素与红霉霉素具拮抗作作用。4用不良反应应药克林霉素针和和丁胺卡那针针合用（两者者均有神经肌肌肉阻滞作用用，合用可增增强神经肌肉肉阻滞的作用用）。临床不合理用用药分析5用法用量不不当（1）抗生素素单次剂量偏偏大，给药间间隔不恰当。。例如：头孢孢呋辛针5.0g，静脉脉滴注，1次次/d（说明明书上明确规规定一般感染染成人1次0.75～1.5g，每每8h给药1次，5～10d为1个个疗程；中度度感染一次2g、2.25g，每8h给药1次次；重症感染染或细菌性脑脑膜炎1次2g、2.25g或2.5g，每6h给药1次次。）；克林林霉素1.2g，静脉滴滴注，1次/d（说明书书规定中度感感染0.6～～1.2g/d，分2、、3、4等剂剂量，每12、8、6h1次；严重重感染1.2～2.7g/d，分2、3、4等等剂量，每12、8、6h1次）临床不合理用用药分析临床不合理用用药分析（7）一、用药不对对症门诊处方中仍仍普遍存在用用药不对症，，多种疾病只只写一种诊断断现象；如诊诊断：消化不不良，处方：：头孢氨苄胶胶囊+阿莫西西林胶囊；诊诊断慢性咽炎炎，处方：缬缬沙坦+阿司司匹林+复方方丹参片。诊诊断：头痛，，联合使用左左氧氟沙星片片+头孢他美美酯等。二、配伍不合合理1、阿奇霉霉素分散片+克拉霉素缓缓释片分析：两者均均属于大环内内酯类抗生素素，作用机制制相同，不必必合用。2、左西替利利嗪片+依巴巴斯汀片，地地氯雷他定+塞庚啶片分析：两者均均属于H1受受体拮抗剂，，作用机制相相同，不必合合用。临床不合理用用药分析3、阿昔洛韦韦500mg+5%GS500ml分析：阿昔洛洛韦静脉制剂剂呈碱性，不不宜直接用葡葡萄糖（PH4.5~5.5）溶解解，正确的配配药方法：先先用注射用水水充分摇匀后后，再用生理理盐水或5%葡萄糖稀释释，使最后药药液浓度不超超过7g/L,，若浓度度太高（10g/L）可可引起静脉炎炎。临床不合理用用药分析（8）1临床不合合理用药的分分析1.1滥用用或盲目应用用抗生素抗生素在各科科均广泛应用用，使用率及及联用率均较较高，甚至出出现二联、三三联以上。清清洁-污染手手术预防应用用抗生素时间间过长，应用用级别过高。。1.2肝肾肾功能不全使使用禁忌药物物如肝功能不全全者使用大环环内酯类以及及肾毒性较大大的第一代头头孢菌素类，，这个现象比比较突出。临床不合理用用药分析1.3药物物配伍有误静脉滴注青霉霉素类等β-内酰胺抗生生素最适pH值为6～6.5，故宜宜用生理盐水水(pH值4.7～7.0);临床床中有加在葡葡萄糖注射液液、糖盐水的的现象。对于于药物的配伍伍上，不严格格遵守其说明明书，操作不不规范，从而而引起一些疑疑似药物不良良反应的发生生。青霉素是是时间依赖性性药物，其药药效取决于大大于最低杀菌菌浓度的血药药时间长短，，所以青霉素素类药物最好好一天3-4次，或者持持续静滴。临床不合理用用药分析1.4同类类药物重复应应用主要表现在溶溶栓、活血化化瘀类药物，，改善脑细胞胞代谢类药物物，改善骨代代谢药物。如如创伤淤血患患者用血栓通通、血塞通、、红花、丹红红、丹参、银银杏达莫等两两种以上的药药物联用，有有可能导致出出血，因此，，临床可根据据情况选择一一种进行治疗疗。有的患者者，住院期间间同时用骨瓜瓜提取物、骨骨肽氯化钠注注射液，属重重复用药。临床不合理用用药分析1.5用法法不合理服药时间不合合理如：头孢孢氨苄、头孢孢拉定、罗红红霉素、阿奇奇霉素的吸收收受胃内容物物的影响，餐餐后服用使其其吸收减少，，血药浓度降降低，故在餐餐前服用;给给药次数不合合理如：克林林霉素未分次次给药，克林林霉素为时间间依赖型抗生生素，需要每每日多次给药药，或持续滴滴注，以维持持MIC在间间隔时间的50%～60%内。临床不合理用用药分析临床不合理用用药分析（9）消化系统疾病病在临床上十十分常见，相相应的治疗用用药也较多，，值得关注的的是在对这些些消化科疾病病进行治疗的的过程中，存存在一些不合合理用药现象象。1抑酸剂+黏膜保护剂剂病例1患者，，女，41岁岁，因腹痛2周食欲不振振入院。胃镜镜检查提示，，十二指肠溃溃疡（A2期期）。用用药：法莫替替丁，20mg，bid+硫糖铝混混悬液，10ml，tid。病例2患者，，男，67岁岁，因上腹不不适、反酸嗳嗳气1月余就就诊。胃镜检检查提示胃溃溃疡。用药：：奥美拉唑，，20mg，，bid+胶胶体果胶铋，，150mg，tid。。临床不合理用用药分析分析目前临床床上常使用的的抑酸剂有H2受体拮抗抗剂和质子泵泵抑制剂（PPI），其其作用均为提提高胃内pＨＨ值，改善胃胃内的酸环境境，临床上多多用于胃食管管反流病（GERD）、、消化性溃疡疡等酸相关性性消化疾病的的治疗。在这这类疾病的治治疗过程中，，黏膜保护剂剂也是常用药药物。其中，，铋剂（如胶胶体果胶铋））以铋盐的形形式沉积于胃胃黏膜，保护护溃疡面并发发挥抗幽门螺螺杆菌的作用用，但这需要要在胃酸的作作用下，才能能起效。另一一种黏膜保护护剂硫糖铝，，可通过形成成硫酸蔗糖复复合阴离子发发挥黏膜保护护作用，同样样需要在酸性性环境中才能能离子化，从从而发挥药效效。当患者同同时口服前述述的两类药物物时，黏膜保保护剂铋剂和和硫糖铝会因因为失去酸性性环境而不能能发挥有效作作用，而抑酸酸剂也会因黏黏膜保护剂而而影响其药效效。如果确须须合用抑酸剂剂，应在服用用黏膜保护剂剂前半小时或或服用后1小小时。临床床不不合合理理用用药药分分析析2抑抑酸酸剂剂+促促动动力力药药病例例患患者者，，男男，，29岁岁，，因因反反酸酸、、烧烧心心、、胸胸骨骨后后隐隐痛痛1月月余余就就诊诊。。胃胃镜镜检检查查提提示示，，反反流流性性食食管管炎炎。。用用药药：：奥奥美美拉拉唑唑，，20mg，，bid+多多潘潘立立酮酮，，10mg，，tid。。分析析目目前前研研究究提提示示，，多多潘潘立立酮酮和和抑抑酸酸药药物物联联合合治治疗疗GERD可可增增加加疗疗效效。。但但是是促促动动力力药药可可加加速速胃胃肠肠蠕蠕动动，，从从而而减减少少抑抑酸酸剂剂的的吸吸收收。。同同时时抑抑酸酸剂剂会会降降低低促促动动力力药药的的生生物物利利用用度度。。如如必必须须合合用用，，两两药药应应至至少少间间隔隔1小小时时，，或或者者抑抑酸酸药药剂剂量量增增加加1/4。。甲氧氧氯氯普普胺胺、、莫莫沙沙必必利利等等促促动动力力药药也也会会有有类类似似作作用用，，不不宜宜同同时时与与抑抑酸酸剂剂服服用用。。临床床不不合合理理用用药药分分析析3抑抑酸酸剂剂+铁铁剂剂病例例患患者者，，男男，，35岁岁，，腹腹痛痛1个个月月，，因因近近3日日排排黑黑便便就就诊诊。。实实验验室室检检查查示示，，血血红红蛋蛋白白（（HGB））97g/L，，胃胃镜镜检检查查示示，，十十二二指指肠肠溃溃疡疡。。用药药：：奥奥美美拉拉唑唑，，20mg，，bid+琥琥珀珀酸酸亚亚铁铁，，0.2g，，tid。。分析析消消化化性性溃溃疡疡和和（（或或））并并发发出出血血的的患患者者常常有有缺缺铁铁性性贫贫血血，，临临床床上上除除须须应应用用强强效效抑抑酸酸剂剂（（如如PPI））外外，，常常同同时时应应用用药药物物补补铁铁以以纠纠正正贫贫血血。。铁铁剂剂以以亚亚铁铁离离子子形形式式主主要要在在十十二二指指肠肠及及空空肠肠近近端端被被吸吸收收，，胃胃酸酸可可增增加加铁铁剂剂溶溶解解度度，，有有助助于于铁铁吸吸收收。。而而抑抑酸酸剂剂能能减减少少胃胃酸酸分分泌泌，，两两者者合合用用会会降降低低治治疗疗效效果果。。对对于于这这类类患患者者，，在在病病情情允允许许的的情情况况下下，，可可使使用用硫硫糖糖铝铝或或铋铋剂剂代代替替PPI。。临床不合合理用药药分析临床不合合理用药药分析（（10））1用法错错误1.1给给药方法法不合理理:如青青霉素G钠800万U静滴,qd;及氨基基苷类药药物每天天2次的的给药方方法不妥妥。β——内酰胺胺类药物物为非浓浓度依赖赖型杀菌菌药物,最大效效能取决决于给药药间隔期期内药物物浓度维维持在>MIC的时间间,它的的杀菌效效应与体体内血药药浓度>MIC的时间间成正比比,而不不与最高高浓度相相关。除除头孢曲曲松钠半半衰期较较长,约约6～8h,大大多数ββ—内酰酰胺类药药物半衰衰期很短短,后效效应较弱弱。因此此,1日日的剂量量分2～～4次给给药效果果比较好好。相反反氨基苷苷类药物物有较明明显的抗抗生素后后效应并并且为浓浓度依赖赖型杀菌菌药物。。每日剂剂量相同同时单次次给药后后的疗效效优于多多次给药药。临床不合合理用药药分析2联合合用药不不当2.1杀杀菌剂与与抑菌剂剂联用:如阿莫莫西林+罗红霉霉素,两两者合用用会降低低前者的的效价。。青霉素素是杀菌菌剂,只只对繁殖殖期细菌菌有效,而罗红红霉素是是抑菌剂剂,可阻阻断细菌菌蛋白质质合成,有拮抗抗杀菌剂剂的作用用。如果果临床确确属病情情需要,可换成成头孢菌菌素与大大环内酯酯类合用用,产生生拮抗作作用可能能性会减减少。2.2抗抗生素和和抗病毒毒药联用用:如利利巴韦林林+青霉霉素,事事实上病病毒引起起上呼吸吸道感染染占90%以上上,抗生生素对病病毒的感感染治疗疗是无效效的,无无指征滥滥用抗生生素会引引起机体体菌群失失调和细细菌耐药药。还有有的医生生把抗生生素当做做退热药药,只要要患者发发热就用用抗生素素。而病病毒感染染、免疫疫力低下下等都可可能引起起发热,使用抗抗生素是是无效的的。对于于病毒引引起的感感冒、咳咳嗽、病病毒性咽咽喉炎等等上呼吸吸道感染染除非合合并有细细菌感染染的可能能或有必必要预防防细菌感感染,否否则对这这类病人人无需一一概使用用抗菌药药物。临床不合合理用药药分析1给药间间隔时间间不当（1）头头孢曲松松2.0g，静静脉滴注注，bid，用用法不当当。头孢孢曲松的的半衰期期为6.0～8.0h，其抗抗菌后效效应明显显，qd即可达达到治疗疗目的。。2用用药剂量量不合理理（1）罗罗红霉素素0.15g，，qd，，属于不不合理用用药。罗罗红霉素素半衰期期8.4～15.5h，合理理的用法法应该是是成人每每次0.15g，bid，处处方中的的全天的的药量没没有达到到有效血血药浓度度，易使使细菌产产生耐药药性。（2）阿阿莫西林林0.25g，，po，，tid，每日日小于1g，未未达到该该药物使使用的最最低剂量量，不但但不能达达到治疗疗目的，，而且容容易产生生耐药菌菌株。临床不合合理用药药分析3药药物使用用方法不不当（1）硝苯苯地平控释释片（30mg），，po，10mg，，tid。。以普通片片剂的使用用方法使用用控释片，，控释药物物结构在服服药过程中中遭到破坏坏，导致过过量药物立立即释放吸吸收入血，，药物浓度度大幅升高高，不良反反应由此增增加。4

药物物配伍不当当（1）阿莫莫西林＋阿阿奇霉素。。阿莫西林林为β-内内酰胺类抗抗生素，是是繁殖期杀杀菌剂。阿阿奇霉素是是大环内酯酯类抗生素素，主要是是阻碍细菌菌蛋白质的的合成，抑抑制细菌的的细胞分裂裂，它使细细菌繁殖力力下降，从从而降低ββ-内酰胺胺类的杀菌菌效果。(理论上是是这样，但但全国各大大医院都这这样用，目目前还有争争论。编者者注。)临床不合理理用药分析析（2）庆大大霉素＋氨氨茶碱。前前者pH为为4.0～～6.0，，呈酸性；；后者pH为9.0左右，呈呈碱性，两两者合用属属酸碱配伍伍禁忌，毒毒性会相应应增加。7

重复复用药（1）林可可霉素＋罗罗红霉素。。二者均作作用于细菌菌核糖体的的50S亚亚基，合用用时可因竞竞争同一结结合靶位而而产生拮抗抗作用。防范用药差差错及医疗疗事故发生生。为提高高处方质量量可采取对对医师、药药师进行合合理用药专专题培训，，建立健全全系统化、、标准化和和持续改进进的处方点点评制度，，定期公布布处方点评评结果，不不断改进和和提高合理理用药水平平。临床不合理理用药分析析1遴选的药药品不适宜宜1.1围围手术期预预防用药不不规范乳腺纤维瘤瘤门诊手术术切除，术术前静滴头头孢哌酮舒舒巴坦预防防切口感染染。该手术术预防用药药应针对葡葡萄球菌感感染，根据据2009年卫医发发的【38】号文，，乳腺手术术宜选用第第一代头孢孢菌素。临床不合理理用药分析析2适应症不不适宜患者，女，，28岁，，2日前受受凉后出现现鼻塞、流流涕，无咳咳嗽、咳痰痰，体温37.3℃℃，诊断为为上感.处处方：①头头孢噻肟钠钠2g+10%葡萄糖注注射液250ml，，每日2次次，静脉滴滴注；②酚酚麻美敏片片12片××1盒，每每次1片，，每日3次次，口服。。上呼吸道感感染可分为为病毒感染染、细菌感感染或二者者的混合感感染，但多多为病毒感感染，病程程具有自限限性。一般般不主张使使用抗菌药药物，除非非临床诊断断证实存在在细菌感染染。该患者者无细菌感感染的征象象，因此不不必使用抗抗菌药物，，而头孢噻噻肟钠为三三代头孢菌菌素，选药药档次偏高高；目前尚尚缺乏针对对感冒病毒毒的特异性性治疗，以以对症治疗疗为主，缓缓解症状，，防止并发发症。但是是，该患者者无发热、、咳嗽、咳咳痰，不必必用含解热热镇痛药对对乙酰氨基基酚和镇咳咳祛痰药氢氢溴酸右美美沙芬的酚酚麻美敏片片。建议改改为含收缩缩血管药盐盐酸伪麻黄黄碱和抗组组胺药马来来酸氯苯那那敏的感冒冒药如复方方盐酸伪麻麻黄碱缓释释胶囊，每每次1粒，，每日2次次，口服。。临床不合理理用药分析析5用法、、用量不适适宜的5.1超超剂量或剂剂量过小使使用如口服药物物复方雷尼尼替丁0.3gBid，布布洛芬缓释释胶囊0.3gTid，，复方盐酸酸伪麻黄碱碱缓释胶囊囊2粒Tid，，吲哚帕胺胺片5mgBid等。剂剂量过大，，可能引起起严重的器器官损伤，，还有儿童童用成人量量、老年人人未减量使使用。如成人Bid口服罗罗红霉素胶胶囊50mg、头孢孢拉定胶囊囊0.25g、诺氟氟沙星胶囊囊0.1g等，这些些用量明显显不足，违违背了应用用抗菌药物物必须遵循循最小有效效剂量原则则，达不到到最低抑菌菌浓度（MIC），，不仅起不不到有效的的治疗作用用，还容易易引起细菌菌生长甚至至导致耐药药菌产生。。临床不合理理用药分析析5.3未未遵循药动动学规律用用药如阿奇霉素素Bid给给药，阿奇奇霉素属于于与浓度有有关但作用用时间相对对较长的药药物，半衰衰期35h～48h，且有良良好的抗菌菌后效应，，每日一次次用药即可可。除头孢曲松松外，青霉霉素类、头头孢菌素类类和其他ββ内酰胺类类、克林霉霉素等半衰衰期较短，，属时间依依赖性抗生生素，按照照药动学规规律需应一一天多次给给药。如果果把一天用用量一次给给予，不但但达不到治治疗效果造造成浪费，，更可能导导致不良反反应的发生生。6重复给给药的成成分相同药药重复使用用或同类药药物联合使使用，不仅仅不会增效效，反而会会加大不良良反应的可可能性。临床不合理理用药分析析6.1如如硝苯地平平缓释片+氨氯地平平缓释片、、罗红霉素素胶囊+阿阿奇霉素分分散片等。。前两者均均为选择性性二氢吡啶啶类钙离子子通道阻滞滞剂，扩张张血管，增增加负性心心肌频率，，使用易导导致低血压压和心动过过缓等反应应；后两者者同为大环环内酯类抗抗菌药物，，作用机制制相同，主主要与细菌菌核糖体的的50s亚亚基结合，，抑制细菌菌蛋白质的的合成，可可能会使患患者胆汁淤淤积、肝酶酶升高等。。临床不合理理用药分析析7注射剂剂溶媒选用用不当7.1泮泮托拉唑注注射液40mg+10%葡萄萄糖注射液液250ml，ivgtt。。泮托拉唑唑溶解后稳稳定性易受受光线、重重金属离子子、氧化性性和还原型型成分等多多种因素的的影响，尤尤其是在酸酸性条件时时，化学结结构可发生生破坏性变变化，出现现变色和聚聚合现象，，在葡萄糖糖溶液中不不稳定，因因此使用时时应当每40mg加加入0.9%氯化钠钠注射液100ml中，并尽尽快使用。。临床不合理用用药分析8联合用药药不适宜的治疗胃痉挛呕呕吐时使用多多潘立酮+普普鲁本辛，普普鲁本辛能抑抑制胃肠蠕动动缓解痉挛，，而多潘立酮酮是通过促进进胃蠕动而止止吐的，使得得普鲁本辛的的作用减弱或或抵消；雷尼尼替丁胶囊+奥美拉唑胶胶囊，二者虽虽然作用机制制不同，但最最终结果都是是抑制胃酸分分泌。奥美拉拉唑抑制胃酸酸分泌作用强强、时间长，，应用时不宜宜再服用其他他抑酸剂，否否则易引起胃胃酸过度抑制制；头孢唑林林合用阿米卡卡星，一代头头孢菌素与氨氨基糖苷类药药物均有肾毒毒性，合用肾肾毒性增加。。这类药物避避免合用。辛辛伐他汀+酮酮康唑，辛伐伐他汀主要由由肝药酶CYP3A4代代谢，而酮康康唑等抗真菌菌药与肝药酶酶抑制剂，合合用时由于CYP3A4酶的活性被被抑制而使得得辛伐他汀的的代谢减慢，，血药浓度升升高，大大增增加横纹肌溶溶解和急性肾肾衰竭的发生生率。临床不合理用用药分析例1患者，，男，32岁岁。诊断为胫胫腓骨骨折。。处方：术前前克林霉素（（0.9g，qd，静静脉滴注）+丁胺卡那那霉素（0.6g，qd，静脉滴滴注），术中中琥珀胆碱（（司可林，0.4g，，静脉滴注））。分析：氨氨基糖苷类抗抗生素（庆大大霉素、丁胺胺卡那霉素、、依替米星等等）可产生神神经肌肉阻滞滞作用，而克克林霉素可以以促进神经肌肌肉阻滞作用用，联合应用用易导致骨骼骼肌松弛或麻麻痹。若术时时再用肌松药药可引起患者者呼吸肌麻痹痹，甚至导致致死亡。建议议：术前预防防用药最好不不用克林霉素素或氨基糖苷苷类，可选用用喹诺酮类、、β-内酰胺胺类抗生素或或罗红霉素等等。临床不合理用用药分析例2患者男男，38岁，，肠梗阻。医医嘱：5%葡葡萄糖注射液液250毫升升，654-210毫毫克，10%氯化钾5毫毫升，静脉点点滴，每天1次；0.9%氯化钠注注射液100毫升，头孢孢西丁2.0克，静脉点点滴，每天两两次；替硝唑唑0.4克，，静脉点滴，，每天两次；；0.9%生生理盐水注射射液100毫毫升，克林霉霉素0.6克克，静脉点滴滴，每天1次次；5%葡萄萄糖氯化钠注注射液250毫升，复方方丹参注射液液20毫升，，静脉点滴，，每天1次。。分析：治疗肠肠梗阻应慎用用654-2，因其具有有可致肠麻痹痹作用；克林林霉素有神经经肌肉阻滞作作用，对肠梗梗阻治疗不利利。克林霉素素对G+菌、、厌氧菌有效效，头孢西丁丁为第二代头头孢菌素，对对G+菌和厌厌氧菌也有较较强抗菌作用用，且具有高高度抗β内酰酰胺酶性质，，替硝唑可抗抗厌氧菌感染染，三种药物物药理作用相相似，联合用用药可加重患患者肝、肾负负担，易发生生药物不良反反应，且增加加细菌耐药性性。复方丹参参注射液扩张张血管，改善善肠梗阻区微微循环，静滴滴时不适用萄萄葡糖氯化钠钠溶液稀释。。因丹参与氯氯化钠、氯化化钾等电解质质混合后易发发生盐析反应应而刺激机体体产生不良反反应，宜用5%或10%葡萄糖注射射液250毫毫升稀释后使使用。临床不合理用用药分析例3患患者者，，女女，，40岁岁，，肠肠炎炎，，体体温温38.5℃℃。。医医嘱嘱：：5%葡葡萄萄糖糖注注射射液液250毫毫升升，，维维生生素素C2.0克克，，维维生生素素B60.2克克，，654-210毫毫克克，，静静脉脉点点滴滴，，每每天天1次次。。用用药药分分析析：：维维生生素素B6与与盐盐酸酸山山莨莨菪菪碱碱两两药药混混合合会会出出现现理理化化、、药药理理配配伍伍禁禁忌忌，，且且患患者者体体温温38.5℃℃，，山山莨莨菪菪碱碱可可致致闭闭汗汗，，对对体体温温升升高高患患者者散散热热不不利利。。故故宜宜停停用用山山莨莨菪菪碱碱，，予予维维生生素素K110毫毫克克肌肌注注以以解解痉痉止止痛痛。。临床床不不合合理理用用药药分分析析例4患患者者男男，，44岁岁，，前前列列腺腺炎炎。。医医嘱嘱：：0.9%氯氯化化钠钠注注射射液液100毫毫升升，，加加替替沙沙星星200毫毫克克，，静静脉脉点点滴滴，，每每天天两两次次；；5%葡葡萄萄糖糖注注射射液液250毫毫升升，，克克林林霉霉素素0.6克克，，静静脉脉点点滴滴，，每每天天两两次次。。用用药药分分析析：：前前列列腺腺炎炎的的治治疗疗宜宜选选用用在在前前列列腺腺组组织织和和前前列列腺腺液液中中可可达达到到有有效效浓浓度度的的抗抗菌菌药药物物，，如如氟氟喹喹诺诺酮酮类类、、磺磺胺胺类类、、大大环环内内酯酯类类等等，，加加替替沙沙星星有有引引起起排排尿尿困困难难、、血血尿尿的的不不良良反反应应，，且且价价格格较较贵贵，，因因此此宜宜慎慎用用。。在在急急性性感感染染期期，，氨氨基基糖糖苷苷类类、、头头孢孢菌菌素素类类抗抗菌菌药药也也能能渗渗入入炎炎性性前前列列腺腺组组织织，，达达到到有有效效血血药药浓浓度度。。前前列列腺腺炎炎治治疗疗不不宜宜选选用用克克林林霉霉素素，，因因为为克克林林霉霉素素为为抑抑菌菌剂剂，，仅仅对对G+菌菌、、厌厌氧氧菌菌有有效效，，对对前前列列腺腺炎炎病病主主要要致致病病菌菌G-菌菌无无效效。。且且克克林林霉霉素素有有神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞副副作作用用，，对对老老年年前前列列腺腺患患者者可可导导致致尿尿潴潴留留，，引引起起排排尿尿困困难难，，故故克克林林霉霉素素不不宜宜使使用用。。临床不合理用用药分析临床不合理用用药分析（18）——解解热镇痛药的的不合理应用用解热镇痛药是是指非甾体类类抗炎药物，，包括阿司匹匹林(乙酸水水杨酸)、布布洛芬、对乙乙酰氨基酚、、安乃近、双双氯芬酸钠、、保泰松、消消炎痛、炎痛痛喜康等。此此类药物有抗抗炎、解热和和镇痛作用，，除用于感冒冒发热外，临临床还广泛用用于风湿热、、类风湿性关关节炎、创伤伤性骨关节炎炎、颈椎病、、腰椎间盘病病变、偏头痛痛、痛经等慢慢性疾病的治治疗。临床不合理用用药分析目前，解热镇镇痛类药物作作为临床常规规基本药品，，滥用或者不不合理使用造造成危害很多多，例如含吡吡唑酮类的复复方制剂如复复方氨基比林林，虽效果肯肯定，但不宜宜长期使用，，尤其儿童使使用易出现再再生障碍性贫贫血和紫癜;新生儿使用用阿司匹林制制剂易致胃黏黏膜糜烂、瑞瑞氏综合征;成人使用不不当易诱发胃胃、十二指肠肠溃疡、消化化道出血，严严重者可致穿穿孔;感冒通通中的双氯芬芬酸易致儿童童血尿;对乙乙酰氨基酚是是目前应用最最广泛的解热热镇痛药，虽虽然疗效好，，副作用小，，但长期大量量使用可致严严重肝损害、、肝坏死，尤尤其3岁以下下儿童应慎用用。不合理地使使用含有解解热镇痛药药的复方制制剂，同样样会导致病病上加病，，尤其是体体弱的病人人，更不宜宜滥用。社社区医生在在诊治病患患时应谨记记“科学用用药，防止止滥用”。。以下介绍绍解热镇痛痛药的不合合理应用案案例。临床不合理理用药分析析某男，5岁岁。2日前前出现鼻塞塞、流涕、、干咳，伴伴发热。体体查：体温温38.3℃;听诊诊：两肺未未闻及干湿湿啰音。查查血常规正正常。患儿儿无其他基基础疾病。。临床诊断断：急性上上呼吸道感感染。【处方】1复方氨林林巴比妥注注射液2ml×1支支Sig：：1mlimqd2罗红霉素素分散片50mg××4Sig：50mgbidpo3维C银翘翘片12片Sig：2片tidpo4对乙酰氨氨基酚(扑扑热息痛)片0.5×3Sig：0.25tidpo【处方点评评】1.重复用用药：维C银翘片每每片含维生生素C49.5mg和对乙乙酰氨基酚酚105mg，再口口服对乙酰酰氨基酚片片无疑加大大了对乙酰酰氨基酚的的剂量，有有可能增加加小儿肝、、肾毒性，，导致造血血功能障碍碍等毒性反反应。建议议停用对乙乙酰氨基酚酚片。2.急性上上呼吸道感感染初期大大多由病毒毒引起，临临床应以对对症治疗为为主，以缓缓解症状。。患儿两肺肺未闻及干干湿啰音，，血常规正正常，说明明无细菌感感染指征，，不应使用用抗生素。。临床不合理理用药分析析临床不合理理用药分析析（20））——消化化系统疾病病常见用药药误区随着临床医医学技术的的快速发展展，临床上上的新药层层出不穷，，用于消化化系统疾病病治疗的药药物也日益益增多。但但同时，临临床上不合合理的用药药现象也随随之出现。。不合理用用药不仅影影响疾病的的治疗效果果，而且增增加病人的的负担，增增加药源性性疾病的发发生率。因因此，重视视消化系统统疾病的合合理用药，，具有重要要的临床意意义。临床不合理理用药分析析一、质子泵泵抑制剂与与铋剂合用用：二种药药物均是消消化科常用用的药物。。质子泵抑抑制剂能阻阻断胃壁细细胞微泌管管膜上的质质子泵，使使氢离子排排出受阻，，口服后能能迅速提高高胃内ＰＨＨ值，提高高抗生素对对幽门杆菌菌的除菌效效果，临床床多用于消消化性溃疡疡的治疗，，常用药物物有奥美拉拉唑、兰索索拉哇、泮泮托拉唑、、雷贝拉唑唑、埃索美美拉唑等。。铋剂如胶胶体次枸橼橼酸铋则需需要在胃酸酸的作用下下，以铋盐盐的形式沉沉积于胃黏黏膜，保护护溃疡面并并发挥抗幽幽门杆菌的的作用。两两者同时口口服，铋剂剂因为失去去酸性环境境而不能发发挥有效功功能。因此此铋剂不宜宜与质子泵泵抑制剂同同时口服。。若是必须须同时应用用，应错开开服药时间间，以免影影响疗效。。临床床不不合合理理用用药药分分析析二、、铋铋剂剂用用于于上上消消化化道道出出血血的的治治疗疗：：各各种种因因素素引引起起的的胃胃酸酸分分泌泌过过多多导导致致胃胃黏黏膜膜损损伤伤是是病病人人发发生生上上消消化化道道出出血血常常见见的的病病因因之之一一。。胃胃黏黏膜膜主主要要分分布布着着大大量量无无平平滑滑肌肌管管壁壁的的毛毛细细血血管管，，因因此此一一般般作作用用于于平平滑滑肌肌细细胞胞的的血血管管止止血血剂剂效效果果较较差差，，而而使使用用制制酸酸剂剂则则可可收收到到较较好好的的效效果果。。其其原原理理是是凝凝血血块块在在ＰＰＨＨ值值小小于于５５的的胃胃酸酸中中迅迅速速被被消消化化、、制制酸酸剂剂通通过过提提高高胃胃内内的的ＰＰＨＨ值值，，促促进进血血小小板板聚聚集集，，诱诱导导血血浆浆凝凝血血功功能能，，而而达达到到止止血血效效果果。。但但是是，，在在上上消消化化道道出出血血活活动动期期间间，，口口服服铋铋剂剂如如胶胶体体次次枸枸橼橼酸酸铋铋可可以以因因在在胃胃内内形形成成硫硫化化物物出出现现黑黑便便而而影影响响对对出出血血的的评评价价，，另另一一方方面面可可能能会会影影响响制制酸酸剂剂的的疗疗效效，，因因此此不不适适合合用用于于上上消消化化道道出出血血的的治治疗疗。。临床不合合理用药药分析三、生态态制剂合合用抗生生素：顽顽固性腹腹泻常与与滥用抗抗生素导导致肠道道菌群失失调、条条件致病病菌大量量繁殖有有关。生生态制剂剂是临床床主要治治疗药物物之一。。常用的的活菌制制剂有两两类：一一类制剂剂如整肠肠生、米米雅ＢＭＭ片等可可以大量量消耗肠肠道内氧氧，造成成厌氧环环境，促促使厌氧氧菌生长长以利恢恢复菌群群的平衡衡；另一一类如丽丽珠肠乐乐、培菲菲康等药药物则直直接补充充肠道正正常菌。。活菌制制剂原则则上不与与抗生素素合用，，以免影影响疗效效。若必必须同时时应用生生态制剂剂与抗生生素，可可考虑应应用死菌菌制剂如如亿活胶胶囊（酵酵母菌制制剂）或或乐托尔尔，该类类制剂不不受抗生生素