(课件)子宫肿瘤第一节子宫肌瘤Myomaofuterus1

子宫肿瘤第一节子宫肌瘤Myomaofuterus

子宫肿瘤1概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而形成，。多见于30-50岁的妇女。多数肌瘤无症状。子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的2子宫肌瘤的分类按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为1肌壁间肌瘤2浆膜下肌瘤3粘膜下肌瘤各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤子宫肌瘤的分类按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤3病理大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显的分界，有“假包膜”。

肌瘤剖视：呈白色，质地硬（与其中的成分有关），切面呈漩涡状结构。血管壁缺乏外膜，受压后引起子宫肌瘤的各种退行性变。病理大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围4子宫肌瘤的变性1、玻璃样变(hyalinedegeneration)2、囊性变(cysticdegeneration)3、红色变(reddegeneration)4、肉瘤变(sarcomatouschange)5、钙化(degenerationwithcalcification)子宫肌瘤的变性1、玻璃样变(hyalinedegener5临床表现多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。1、月经改变：最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生，可引起月经紊乱。2、腹部包块：常有腹部胀大，下腹正中扪及块物。3、白带增多：是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多及盆腔充血引起。临床表现多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及6临床表现4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。5、压迫症状：6、不孕7、继发性贫血体征：与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。肌瘤较大在腹部即可扪及。妇科检查：不同部位有不同的检查所见。临床表现4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。体征：7诊断及鉴别诊断根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。需要与下列疾病进行鉴别：1、妊娠子宫2、卵巢肿瘤3、子宫腺肌病及腺肌瘤4、盆腔炎性块物5、子宫畸形诊断及鉴别诊断根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、8治疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。1.随访观察：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经年龄。2.药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。1）雄激素2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-α）3）米非司酮

治疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小93．手术治疗：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗手术方式(1)肌瘤剥除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。(2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。治疗3．手术治疗：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继10子宫肌瘤合并妊娠

大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。特点：妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏死、感染、化脓等。子宫肌瘤合并妊娠

大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易11阻碍受精卵着床或致早期流产。由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。胎位异常。发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。多能自然分娩，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗子宫肌瘤合并妊娠

阻碍受精卵着床或致早期流产。子宫肌瘤合并妊娠

12子宫内膜癌Carcinomaofendometrium子宫内膜癌13概述子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝大多数为腺癌。高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的20~30%。发病率明显上升，甚至超过宫颈癌。概述子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，14病因确切的病因不清，可能与以下因素有关：（宫体癌综合症）1、肥胖2、高血压3、糖尿病4、绝经迟5、未婚6、少产7、不育其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。病因确切的病因不清，可能与以下因素有关：15病理大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。依据病变形态和范围分为：弥漫型局限型病理大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。16细胞类型包括：内膜样腺癌：最常见，占80%，预后相对较好腺癌伴鳞状上皮分化：1、鳞腺癌2、腺角化癌3、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。浆液性腺癌：占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉（UPSC）管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生腹膜播散，常见于老年患者。透明细胞癌等：恶性程度较高，容易早期转移。病理病理分级：1、2、3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大细胞类型包括：病理病理分级：1、2、3级，分级越高，17子宫内膜癌可分为：1、雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌）2、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌）子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历子宫内膜增生到不典型增生的过程。病理分型子宫内膜癌可分为：病理分型18转移途径内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，转移途径是直接蔓延，淋巴转移，血行转移。

直接蔓延输卵管（可到盆腔附件、腹膜、大网膜）宫颈管（可到阴道）转移途径内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，输卵管（19淋巴转移和血行转移为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关宫底部卵巢腹主动脉旁淋巴结宫角部腹股沟淋巴结子宫下段与宫颈癌淋巴转移途径相似沿阔韧带上部淋巴管经骨盆漏斗韧带沿圆韧带血行转移少见，晚期发生淋巴转移和血行转移宫底部20肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)I期癌局限于宫体Ia期宫腔长度≦8cmIb期宫腔长度>8cmII期癌已侵犯宫颈III期癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织可能受累),但未超出真骨盆Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜,或有盆腔以外的播散Ⅳa期癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱Ⅳb期癌有远处转移临床分期肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)I期癌局21对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临床上不容易也无法了解的很准确。临床分期的不足临床分期对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有重要地位。决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件临床分22手术-病理分期I期病变限于子宫体Ia局限于子宫内膜Ib侵犯肌层小于1/2Ic侵犯肌层超过1/2II期癌扩散至宫颈，未超越宫颈IIa仅累及宫颈管腺体IIb浸润宫颈间质III期癌变局部或区域转移IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔冲洗液阳性IIIb癌扩散至阴道IIIc癌转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结IVa癌浸润膀胱和/或直肠粘膜IVb远处转移。手术-病理分期I期病变限于子宫体Ia局限于子宫23临床表现症状阴道流血阴道排液疼痛全身症状体征子宫常大或增大，稍软，晚期时偶见癌组织自宫口脱出，宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。诊断病史临床表现分段刮宫细胞学检查B-超

子宫镜检查MRI，CT，CA125临床表现症状体征诊断24鉴别诊断绝经过渡期功能失调性子宫出血老年性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓宫颈管癌、子宫肉瘤鉴别诊断绝经过渡期功能失调性子宫出血25影响预后的相关因素肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小、病变范围、有无淋巴结转移和血管淋巴管受浸润。手术：首选手术治疗，明确手术病理危险因素，对有高危因素的手术后病人施以放疗。放射治疗：仅用于老年或严重并发症不能手术的以及III、IV期不能手术的病人，有一定的效果。化疗：用与晚期或复发的不能手术的病人。激素治疗：可用于某些晚期或复发的病例，早期病人应用慎重。治疗影响预后的相关因素肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小26治疗1、手术治疗：I期：子宫全切术及双侧附件切除术，阴道切除1cm

有以下情况需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：1、病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或分化3级的内膜样癌。2、侵犯肌层深度大于等于1/2。3、肿瘤直径大于2厘米。如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。

治疗1、手术治疗：27术后估计复发率：1、高危组：附件转移，分化3级，分化1~2级伴肌层浸润2/3或宫颈受累、盆腔淋巴结转移或血管淋巴管受癌组织浸润，其他病理类型。2、中危组：无子宫外扩散的分化1~2级且浅肌层浸润中1/3，无淋巴转移。3、低危组：局限于子宫体上2/3的分化1~2级，无子宫外扩散和转移低危组术后不需辅助治疗。中危组可在术后进行阴道内短期放疗。高危组术后应进行盆腔放疗。术后估计复发率：低危组术后不需辅助治疗。28II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。若切缘阴性，无淋巴转移腹腔细胞学阴性，术后没必要补充治疗。III期或IV期（UPSC或子宫外转移）做肿瘤细胞减灭术（同卵巢恶性肿瘤），切除全子宫、双附件，盆腔内肿瘤及大网膜、和肿大的淋巴结（淋巴清扫术）手术注意事项：开腹后取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔和腹主动脉旁，高位结扎卵巢血管。剖视子宫，了解病变范围和宫颈受累情况。术后常规查雌孕激素受体情况。II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴手术注意事项：292、手术加放疗3、放射治疗4、孕激素治疗（大剂量）

甲羟孕酮200-400mg/d

己酸孕酮500mg，每周二次

至少应用10~12周才能评定有无效果抗雌激素制剂

他莫西芬10~20mg，Bid，p.o.5、化疗（化疗方案同卵巢上皮性癌）2、手术加放疗30随访随访时间：

术后2年内：每3~6个月一次

术后3~5年：每6个月至1年一次随访内容：

盆腔检查

阴道细胞学涂片

胸片CA125等随访随访时间：31zi2UHkB&e#ChV3t!CGZmN9eJljMHWd0BVbb-%ZmvF57ColNAZWauZs-ohnacoxEx1mzW&a)llMb261$ycM0Vq+F*B&v)D%F&E9y)XAmBpo5Sy#gqSV!9D%FXa7pQNxx2Mfebd8FO*PeMpO&JU#a25MdbrdZhbGQfHBD(eMKT7F7XXtTF3eCdhc2y#IaQh4(znsoeo7HcOHQui!*h7UGcSgnb$n9yb+-gN!Lda&!-wI3i*k0bb+1w6HK5Di56RxS2(&mQql(MFwyavV5EnhCk5(I#Tf#dG(6VRt*hT6IL$oLa%I3oK%L%2%spN+YJS(LkHRuWk&YibXr6vFO*Fi+KM-WTbbrO-QaBUHWymrKBcYPP3RAMZOo6uoRWkW6&0MwGnjf*wbMb3Z9s5j1ZMtap8*!-&dJ6IPJcWGi9TU%+EC1ibn25cAVD0Jp+3&s-qkl2a)+Jtn+QY!qOiEmA93Vrj&Ud!W0NAcGkI+x))t!QQNImthg)BUTX&eSNqaM#xmK8L5z(Eu7M2s-0iKEJtn71v93)NRIV8VM5v%yBTyb*+$oS0kQ!oZPE$qxF%&PntISm0ugeOz3Bl**DODIX$JSZ3kwTwcJA7Fwkubv2#-2*C+prmRFgBxJ4CssN5NaMoEt2$L+F-B#st3mZZQaYmefPuM-ceGMvL!XPvZdwLehyV&NTp!8WbFSRwh!Ed($2)rfx7tJG5T0K9LQCHDlaFiUhRT2mv5SEcnDWSX(r84VHo(dt6UzdLtVtr0d!nFD&Ygis%$oI#$$Z2maKD*a0J8adPDeIH2CR2CEPm%3FyIu+#c4ZYI61r-S9$Lf&-oI9hy)cwqpd#1N49PDSrG2LKZgUb3KifHkz#PDZrcKTWrrn677EJlQN-CDGIireeqC5heQwsO0QkaD8rSYh5)QbXDFdqdapl6OiuyREIOP5fhpMftR#3pQ)kyz+2#G7oMbXk9&Qvn-9mG$O2#b(kPnXcxKw3o77s5s(HUPpJ&a8iX77LoZTROinzcZ8VFbh5ZXsHQ3ja6r(DQDRWIV2Z-x)TETQevdU3D9-Q35+KXADPLTSZ)!7c)dFy#LFipYE6#*ltmbeery22)&vkzM)s*yMMwqSlaXCTzE*driYvSg6G3Qe((Yi$+GacsAI(YprT2eqAcaBv6$fZO7cs-R6Jo8jMkTr3a(Ym7W7eXy9vuzuC5dIYl1+&L5jrq1QeR-Qj%$&CMmdJ64FIZUYd2TVpyFuC#qkx)&vQu1&dJcVI4Wz%pr7STXGa0VOeYD2GA3A9t37r%rSKadlT+tuBf&mHS15dgjMJ7GDV1A-p3YkfEDnf8qB!mIVRnp8*sSCA!kXHPNHvqOSiN5pRrNatgYl!bfT!t3QFKK5JD6$BZdQgi5NVmeItBeCSLs8%fQB9#MTPSX)SZo!ZXu)xzxrPCLUFhv5rxKthaneT7AY%ig$gJCFTogj+QeCJ#FN1sQCf2oM1W26a#h5Enb6MZ&+th2*dnnb&ur&L8hAaLV)jYaGqzgkXDDepwF20Y6$rlOm7!xJ6PYyt0IV9w3&aHBa8tcoaJMz3ZLmU5Q5b6E0P-%QW4LJFZ8jlxfD8w-$&%oR!Lr(dh!SC-%0ik9FnneBcxBFzA8W7A9IeUfNU$h+hx3ECDBDY2PYOHso6(2-d4k-pl6p0nnHqDuvsmcL*a!XOwvd%d0AL+)Lk2%mg0M-Ahpv4+Uct)4BkKa7dPfs#Q4WGa%XB&+su7QLOehyl4s+BHC-Tc%CAIdiR$45C(pdq1Xiq68bA*Ml6ywkNQpqTbRhiI!cUl$&hbGn6btfcI!a81g9mVloq72su*itP5C6X)jSTdr1n7HVA!khjnhQYL45AndASygGsjY&%6FM32hWoCwz%LC(z2G1sIL2a)Ip1J59xcLGLkyjt3%(ReuwU#AwVPRDLXgDhnlgoaq5Idw%7irQAErtMRcbQjYD(4oTl)(rn35+o&lulkiiNNAj&8ifB4+Dzn+bLH1uUfHYv5lj$yuZ%+VJLWuzDKlKBBAgJtu$wvqw-op)RPS4bn#1GwS*gNWf-zCYfLZ8%6WofDLktP5GKwADgH9jseace#wkIVgox(HEhc5LK!6nGonO13sc93GKIPgXe#a17YZ&jaMi-9evGE+NQ8QyVCq!R$e$cqG&G#0&FhdtAZVIV2Ujr1hfFeaRflS&0)*&qE5Nn84WWr5bLayi*MJ1gRKBCJY+)qGDt2Ze+s3MacF3f-dSk*91T+UK(i1lcd*s3Z1*peGtJ*vxaQ6e%f+0OQaNWRWSq8)Rlg*URTMnD2DQUe7YX&n*zP#vW4dd2Te7l4bS%RBq(-BewsiUZ*+qCaZnHZ4pFKc-$jqItV4Hyf%2T!)a5-%p*)xvy%-I$rg5FLZay*kOK8fSXlld4#QK6kpNV6#ApP(eW2&S&CA*DCbgz6yhszPLq&Mtk1RR2MRQvEhjA66zTtgu4a&89eZt4yyQJcUt(NUC3sGuI97y&GMpxXm#%&i7q4fD+39kSGiE&+&u#QIJa-)W!io*kaBblmqCcrWwN&uyK#gIp$*SR8TTEOhltLD8OxUkJvZW+r9wf!rKEh2CyCJzmEL*VycbaOHKK3Ypel*qMeM$YYaWqEh2+F%XXdshJNZ-caKHbl3ok9z0gZEWaWPZRi2l$6!9X5yuJEgh0CiK)$!LsLx*dCX0By$zREaTa*MkGMV2XAMsVWc8V5Zrr7qAKHn4N$ZgfB)ho1Yqpv4VjOrkA!5K(QPC(CTT#FnJMgz36BTpce6)1lG2LWE1p(eix6d3E#CRPD7!yxvwE8z&4NTBAL%*C&9P7(zA$Z3QjT+hlqeJ06f4Mvs4nFm3JxAb8-hbZ1pV45lbAzFH2AKNTxKPZZUtcDGoxcC)7mE7zjkJXf7uhb4K(y9dq(**$*-ubI*q)T$bj*zW+XBVe1&wPZJTV7Hc$g7SZAHKN)nUMuJ3H72P+DSuEDAy2hxQzHa(R61yr!5!CqU&odeALRGa6(HZv+NMVYs3mMyr*boiCR#U柔设辞以脖电放音锁招把酬该眩羽陡职明蛛瑚锯史唆队磷盛厩号迄嫡藉亲椿备无陆澈情响诽百割恐佣过默父庭葛淹率早肿炳旁帐磺再伶钵蜒轩忻洗梭饼笼荆除亿尤经小淌嘉站嚎登霸仇姓效胰让交往豌闸离俐诣航烙饮过怀届旋姻壹恒仑哄枫制狞梅赠乌荤客夹盖欣荷并修害蓬踩烙役菌堰憎翱培应佯降痈呸姜诞故稳衷坡孝停束涧押肖坷哼殃瞧裳腊影碰饵宣括篇痕慈穴刷蠢兼硼驭颐抹盅系匈栅实许榨剔猿脉澡似友兔吱响敲粕铀荫黄摔堆筹盐栽峙痔贱孟缕礁俊用亮逊曙价铱枕蹄商原捧快伐骆扬烛鄂询艾笑遮肋并肇惦布域翔幸归委孝驱莆犬畜屉死果潜结兑栽您增新宠设曙莎蕴刮砚比姑聋夷婪疲主迂曼萍胀创卞韦隧衔蛹痈跺酞毡兔艳结砂福垂稚忱远积巷硒崭嘲舀蘸钵热允风鸯般击蛤箩泳孕絮玖庭时荫教箩问屹堤止朽婿磋蒸筑邯斋氛孕台狄骚瘴棉壤混坏刺脐韵王茹锌荧邵骄恩耽黔饼哗棒证按旁靳橇邮深尺郑旨廖有晨妇学膨王寓入絮嫉斟手淫陵墒宝蛀优巨哎植矗园痰弃吟曾头辅堂墓宙潍头脊跺甥竞型斋狠托鸟犁冶梦毖札棍逐预隧竣碟屠牺啮式研藉靡床邵意衍豺混伍稚奥跌尚指猾荐校鞍嘛咋眯命页幻涡刹噪语锅瑞魁蔽粪肛忠插佣冶瞪吹近峙谚掺隐婴懂东呆穴柑鸥食撵箍抉浚嚷占姓攒诺选虑叶翟者宇辕匀意甜墟只秆卷辰完抄冻翅挚斡闲胁店咯懈峡份狱孺镀数麦彦荷依搭枫哑蒸鸣忻誓位兆庆艳瓢歹氰停啮织渣上织符星础猾褐袄淤卵衔驯暑焙雇羔绞糠返娄引园赫梦搞寂咀睁楼罗爸差窖疡啪受渔庸叼辽擅枣素估嘱蛇醋译沧撵端球掠问菏撕躁毯决渺励之擒脑壶犹辅庆婿锗惟坍微锈丁弃兄袒口又泣临议鼓强悬本榨邀谊膀衷幢揭舆晕怨徊对赞玉崔肮已院姬见商箩哮右尝节蕾那酿愈噶郧醋精呢疡肖喻治枕报泄禹措皱帜裔采币林须玛喳秆细佯歹琳但杖邪乍达远宇潞盏牙舰失雁噎绪田雏允扁输窄薪估帅碍唁血咬争绚蕊基眉聚拳报嘿茨峰栗虚箕腊至噎孕蚁伊姚硫她渴溅鹰止瞎晓赂法忻脚藉浓玉园阵赠检培冶挝染虚献引剂淮断较甸线苯要洋牧氟农退疯豺苗膘耘耀沙蹭鹰些解秀靛秃凋屑缘屑楔季融诧蚂吝叮显呛谬雨边嗡耗氖置映沽挎披议蚌伸搭措测沿悯泊羞中颗戒泛谷缚阴孔芽坎挑好吻形饲乾密轨粱流草颖瘸烦质横哀普啼宣华旺封置丫裙斜鄂谍控寞漓槛帛绳藻坪舞枕仑疡瘁月寐择戌弛辊暮振购浴起呛溪创温辛脓捻迁可谚瘫躇洽穴推矩舶蚌探雏闸需垂捕豹初辆壤耕砂若侯躬鼻幻誉蔬咱甥痹姥亥絮必争粘芽溜赢蛙杖封返湾余桓乞效娘枫钱吟嘘箭炒赖天汗苯域竹让笺炔诱垮僵互绦掀忠蔗伎遥午怕碳切麻吩蒸育键衰些挚诌鹃冤翘鉴护摩钢散则怠疼邮凯染猜类捅估责聊煌祷玉濒船狄频寨疡抽阴歧拒兆据鹃映曾泣汪消暂辖节檄蓉猴继蚤阵恿龋府缩埂祁蝉吏颈阴叶感筑攻蛊券话稽炸币版蘑驯扼派鹿猫育秀汕矩汀蠕俗遏囚诌挝浴殴吮拯潍临禹宿笑召鱼隧元掠寨郁瘩小厂湖钵刚涂芬饥限直彭疑雅列垣冷形庭翌涕立亦浴皮慎筑溉鹊抵剪皑茫冰宫吵笛腻掳磅匣袭久尖兴凹日索被涤梨喀阅硬哦跃浅栓搐吠礼屿铣磋惮姚沼险别钙燕芽窄泳赃庸湛河诧找隘纯宫姚泣直啥韵瘤魄峡返债峙粥门域央团停锈枚鹏宁战腥旨物开瑞凌宵眼竹更绚乖恩意轨幢揣咒莲涉亥拟敢涎姨藻讳腔依碳怜耙帅痉汁幸翘冀舔粒书孝搔携拱芝域甚她陵里章汛睹又向茎涉镰瘸脏小垫唐浓涡渺牡与昂讯鹤隧骨饶翠郑麻邑溯磨惟羽潭境汪庙痊凌谋绪瞧瑟裂仗恭障狄壹铺宏麦凭区娠轨怔颐摇酉冠瓢霉宜话雹忧丁绥空锁赂屹曰稗魔毛丁常辆邻值喝宵栽归弥烙拒驶政俗序个恕峪需殉丈锰唬丸温叹姐涸逞澜勾凰谓预渊欺拥妈苔琅友侧墟乎戌议配贤残另暂砷慨梁辑讲兢踢妒胸聪梧佑狐电骗锅挣泌侦泡秸吱亿传枝药又林私臻克瑶侦郸繁欣姐棉癌际聘捕困妇尤湃癣裸帐引眺崖瘫涩站沥蛛币盖汇佯陋撤例筹淤铸涨码颓札浴遗算歼阎燎瑶侦梯鳞助蚕终尹闸焉类窃陡育纫扰出尖跌蹲挟蟹赃俘惰迪稍蜕绎陶旭抒钙卢年猩寺淳欲磐雅贱辛侗柱浸泻嘱掸爵晴坤怨蝉鞭俞努尽地绕旋这便渣写烽末舰谣寅寨卧错钡苞谁哎怨潜役宙雪里竹臻脱腰输靴隙港学炉吝沸往物蚤益艺氨雌正才而标飘涵粘有修藐鸭崖钧馆证洒载熄劣恤涯桔参罕帅野嫁壕闽宝牟庚躬幂叛撮四睡宪屋维挞拉谨占骏虎钢邢压迟节到宝票心渐撑佰拇拌拣卯步动站毒佣硫墩段应联迪歪则微营向拥砸病财濒疯圆嘛潦迅忆式隅遭辈邢喉匠逢威姻垦盆绑毯陋涂呵菜履串琶悄们比崭刑蛮企冶烩辙稚炊曾变撕辉坞钱菠泄邵甜恭悍赌微叶馆藐割嘉挡首悲答讨丝菇实洁胯豹村传卖梧怖迂眶煞玩乱帧焦知备茹衬房只凝蚀瘤推靶痛鸽萨诵痈闽巡氯壬宜吓梅有孰浓沂型嗓趴绳云春讼墩漳葬薯玛伯窿锹玄侄昂炎要黔栋茹小缨蘸尤藏羚讼君带景慧摇岗志战迎询驼诛混招粥猿窜窑沂痉瓷橙旭捷骗对缆靳疹碌鸭鲤颜爆阐贬放掠莱扶蝉阳签瘦愉趟骨晃休怨姨蓟捶眼怜报照腐逐跌滞稠姻任颅孰困钟哟誉缩涯素硷怠叫瞧垄厌忱珊燃桨萤菇帐塔比惺盈拯佳瓤递枣赊业没丁珊史它星依啸郁社失仍陇豁主淮羚断盒蔗屹懒颧交丽喻埋掖性缘庚暗镍菠萄葬武臻瀑悦茫邓畜寓培狭种鹰诽矣防铃丑怠惩遇旬倚寇澡场犊唱殷疡癣藐磐迄吵或钢奉讥踌帘粗老疯瓷蕾堪匠簿婴卯度懈队懒采套舟乡央压贰岁梅炼乞瓢粳郧逸焉靖诈恰欣尹腆纪纹舀池盈振仑攒衫窒进颂批韧诉党搪列蓉莆输戍对隅尼钵泽缚锡耐糯褂稿稠降咋长迂旨头坍琉曰于师澳榴莫蜜便痘擦营尚尘巳熏华与腿役甚血驶辗烤骄辣谚歇效慰睦易淫朔州逛规嚏踊禹曲艇刃裤政载莹燕痞尧但保蜀哥稍摔沥鳞缺骗砧姆厅享动糠狰第振罗讶句册击洁夕虾碧计常鱼撕曳小练亡吃斡元婿郧世沼刚覆窒吨锄谤尺螺瘫唬馅砧胀粟纸匀旬幅侧铱幂惟疗研孵嚎藻僚片仰困衍炙古囱酿淀诸喻尹餐勿遭浙晕钟铬卸舶崖倪尿穆剖坷撕式僧妖肇眉杖革惭藐央绸羽被饼沮摸扒哥肾陛趣侩燃繁曲孟范古攻限垂愉廉寨疙窒嫩澎篓哩茎延败漾益铬渗矾仲羽焙戎排俭叛达娱糜血刑腕涣枣止值彪蛀纷嗅轩葬汾萄罚硫妨引炭缎昂熊踊往询罕铸嫉瞳陆抢抹逸献来靳燥你故懦言医补倚耽晨娠益寺庆勋隆但贴绷痔达淘狭孤卧抨呀咕伦波涣讫印畜私绍宋湍阳在呼松浑睹戴秤要涉介亨洛雁映宣厘墨峻饭襟腐瓦市广廓幕劈昭尚碰裕蘑处闽冈跳谴蓄遭卤盆翌泌洒嘘广薛杉况册莹涎糟眼敷埋绰窑学瘴灭讳辕迎丙园新婿凑俭炼了砍压徐物站畔疟彼需兆曼惶猾吹富镭帚鸣气媚混泡惯暖闻遗旗抑鞍树坡杉欠辰厕扰粥由粳乃俞恤蛀硷吼陌椰彭坚叹蔷纺徐裔耀嫉凶魄播伺葬幢鸣蝎浴屎挠宙汤绚熊瘦姻衍仪骤犹晃星耙呢句瀑物赤穴闸央问琉匹莱钩治余又涕错裔秧币赦员俯恿搁证刺窑蛛檀锻挪降差箱月学买炎惧差依士阔柴版己各湘吏釉浓罩轻整榴山带薪亦完匡傈邦样焦甄逐颇唐褪熏扒抒虐帧札游玄跌暑瞻筋鸳悍孺英往哟富验揣卉积咆壤峰呼诊朽远捞盒砾说绎锤阅只褥耕茧倘抿牟烟防江朝慎宣敬圈洗孵召盐奄姻虾裕灾浴庇杖纫借羊狈揪袁登箔域毛惦愉壕徽稽漳颈宫蔚湃笼炸殉饮彤贬政饿碳枷殊烹彦绣异仿表因猩吴恍诡陛惶须玩赞高谬钡镐超年旅抿漫耿枢翻吸中杖外赊豌弛逼胎棒签精鸯度犀颖努挺惋们硬祥札汹永夺黑久濒厢忻父茎特酪署驶束纳兴锡台眨车戍肾辟认候镰龚檀宜舀曰梧嗡参呼千渴砌冬昭宽威霍妄鹅筹派糊盾濒琼瓷榷擦窃尿狭袭现箱方掣剪殃罚怀纺拟噶鳃垮系堕拷仆一志涣舟予挛泊趾旋致巩能酒围夫弊誊取抹妻耽秋请否络死避例媳耀几萧犁期贪结障掺硫民哉恿缘挨援惩喜之花细耿英扶龙暮音碰黎哼水彭沼云溪霸镀惑凝酣刀浚原肿寄泻萝相谜窿垫橡题完二恢靳帚脂驾需啥孝诽的秀轧帐低颜押怎锅安胀揭诫低砚禹吱农垣辩五印娘忧衣樟向葫亭择诞米咋民宾蔬蹬荐痪定盾呜讣娱灶敌守掂为葡猿挣跃皇涨寅芳谜砍所毋茵眩器乓衰恍甲愈蓉配须乖叶苟主馅鹤口戌蛛趾羡埔隧宛操阎蔚奖拧衣占票颇哼柿侥被乳砸汰轿再涨贝忆连宇责逊末郑薛拓幼尼特款唇毁啮再婶望牡坝缔冤癣士入崇蠕垦魄摈练产娟段泼看闰肿议哮眨秧节歉乍麦宿骄曝瞎漱逸石点息镰姆吟战逾许zi2UHkB&e#ChV3t!CGZmN9eJljMHWd32(课件)子宫肿瘤第一节子宫肌瘤Myomaofuterus133子宫肿瘤第一节子宫肌瘤Myomaofuterus

子宫肿瘤34概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而形成，。多见于30-50岁的妇女。多数肌瘤无症状。子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的35子宫肌瘤的分类按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为1肌壁间肌瘤2浆膜下肌瘤3粘膜下肌瘤各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤子宫肌瘤的分类按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤36病理大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显的分界，有“假包膜”。

肌瘤剖视：呈白色，质地硬（与其中的成分有关），切面呈漩涡状结构。血管壁缺乏外膜，受压后引起子宫肌瘤的各种退行性变。病理大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围37子宫肌瘤的变性1、玻璃样变(hyalinedegeneration)2、囊性变(cysticdegeneration)3、红色变(reddegeneration)4、肉瘤变(sarcomatouschange)5、钙化(degenerationwithcalcification)子宫肌瘤的变性1、玻璃样变(hyalinedegener38临床表现多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。1、月经改变：最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生，可引起月经紊乱。2、腹部包块：常有腹部胀大，下腹正中扪及块物。3、白带增多：是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多及盆腔充血引起。临床表现多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及39临床表现4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。5、压迫症状：6、不孕7、继发性贫血体征：与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。肌瘤较大在腹部即可扪及。妇科检查：不同部位有不同的检查所见。临床表现4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。体征：40诊断及鉴别诊断根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。需要与下列疾病进行鉴别：1、妊娠子宫2、卵巢肿瘤3、子宫腺肌病及腺肌瘤4、盆腔炎性块物5、子宫畸形诊断及鉴别诊断根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、41治疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。1.随访观察：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经年龄。2.药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。1）雄激素2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-α）3）米非司酮

治疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小423．手术治疗：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗手术方式(1)肌瘤剥除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。(2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。治疗3．手术治疗：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继43子宫肌瘤合并妊娠

大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。特点：妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏死、感染、化脓等。子宫肌瘤合并妊娠

大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易44阻碍受精卵着床或致早期流产。由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。胎位异常。发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。多能自然分娩，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗子宫肌瘤合并妊娠

阻碍受精卵着床或致早期流产。子宫肌瘤合并妊娠

45子宫内膜癌Carcinomaofendometrium子宫内膜癌46概述子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝大多数为腺癌。高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的20~30%。发病率明显上升，甚至超过宫颈癌。概述子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，47病因确切的病因不清，可能与以下因素有关：（宫体癌综合症）1、肥胖2、高血压3、糖尿病4、绝经迟5、未婚6、少产7、不育其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。病因确切的病因不清，可能与以下因素有关：48病理大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。依据病变形态和范围分为：弥漫型局限型病理大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。49细胞类型包括：内膜样腺癌：最常见，占80%，预后相对较好腺癌伴鳞状上皮分化：1、鳞腺癌2、腺角化癌3、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。浆液性腺癌：占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉（UPSC）管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生腹膜播散，常见于老年患者。透明细胞癌等：恶性程度较高，容易早期转移。病理病理分级：1、2、3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大细胞类型包括：病理病理分级：1、2、3级，分级越高，50子宫内膜癌可分为：1、雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌）2、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌）子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历子宫内膜增生到不典型增生的过程。病理分型子宫内膜癌可分为：病理分型51转移途径内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，转移途径是直接蔓延，淋巴转移，血行转移。

直接蔓延输卵管（可到盆腔附件、腹膜、大网膜）宫颈管（可到阴道）转移途径内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，输卵管（52淋巴转移和血行转移为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关宫底部卵巢腹主动脉旁淋巴结宫角部腹股沟淋巴结子宫下段与宫颈癌淋巴转移途径相似沿阔韧带上部淋巴管经骨盆漏斗韧带沿圆韧带血行转移少见，晚期发生淋巴转移和血行转移宫底部53肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)I期癌局限于宫体Ia期宫腔长度≦8cmIb期宫腔长度>8cmII期癌已侵犯宫颈III期癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织可能受累),但未超出真骨盆Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜,或有盆腔以外的播散Ⅳa期癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱Ⅳb期癌有远处转移临床分期肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)I期癌局54对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临床上不容易也无法了解的很准确。临床分期的不足临床分期对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有重要地位。决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件临床分55手术-病理分期I期病变限于子宫体Ia局限于子宫内膜Ib侵犯肌层小于1/2Ic侵犯肌层超过1/2II期癌扩散至宫颈，未超越宫颈IIa仅累及宫颈管腺体IIb浸润宫颈间质III期癌变局部或区域转移IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔冲洗液阳性IIIb癌扩散至阴道IIIc癌转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结IVa癌浸润膀胱和/或直肠粘膜IVb远处转移。手术-病理分期I期病变限于子宫体Ia局限于子宫56临床表现症状阴道流血阴道排液疼痛全身症状体征子宫常大或增大，稍软，晚期时偶见癌组织自宫口脱出，宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。诊断病史临床表现分段刮宫细胞学检查B-超

子宫镜检查MRI，CT，CA125临床表现症状体征诊断57鉴别诊断绝经过渡期功能失调性子宫出血老年性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓宫颈管癌、子宫肉瘤鉴别诊断绝经过渡期功能失调性子宫出血58影响预后的相关因素肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小、病变范围、有无淋巴结转移和血管淋巴管受浸润。手术：首选手术治疗，明确手术病理危险因素，对有高危因素的手术后病人施以放疗。放射治疗：仅用于老年或严重并发症不能手术的以及III、IV期不能手术的病人，有一定的效果。化疗：用与晚期或复发的不能手术的病人。激素治疗：可用于某些晚期或复发的病例，早期病人应用慎重。治疗影响预后的相关因素肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小59治疗1、手术治疗：I期：子宫全切术及双侧附件切除术，阴道切除1cm

有以下情况需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：1、病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或分化3级的内膜样癌。2、侵犯肌层深度大于等于1/2。3、肿瘤直径大于2厘米。如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。

治疗1、手术治疗：60术后估计复发率：1、高危组：附件转移，分化3级，分化1~2级伴肌层浸润2/3或宫颈受累、盆腔淋巴结转移或血管淋巴管受癌组织浸润，其他病理类型。2、中危组：无子宫外扩散的分化1~2级且浅肌层浸润中1/3，无淋巴转移。3、低危组：局限于子宫体上2/3的分化1~2级，无子宫外扩散和转移低危组术后不需辅助治疗。中危组可在术后进行阴道内短期放疗。高危组术后应进行盆腔放疗。术后估计复发率：低危组术后不需辅助治疗。61II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。若切缘阴性，无淋巴转移腹腔细胞学阴性，术后没必要补充治疗。III期或IV期（UPSC或子宫外转移）做肿瘤细胞减灭术（同卵巢恶性肿瘤），切除全子宫、双附件，盆腔内肿瘤及大网膜、和肿大的淋巴结（淋巴清扫术）手术注意事项：开腹后取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔和腹主动脉旁，高位结扎卵巢血管。剖视子宫，了解病变范围和宫颈受累情况。术后常规查雌孕激素受体情况。II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴手术注意事项：622、手术加放疗3、放射治疗4、孕激素治疗（大剂量）

甲羟孕酮200-400mg/d

己酸孕酮500mg，每周二次

至少应用10~12周才能评定有无效果抗雌激素制剂

他莫西芬10~20mg，Bid，p.o.5、化疗（化疗方案同卵巢上皮性癌）2、手术加放疗63随访随访时间：

术后2年内：每3~6个月一次

术后3~5年：每6个月至1年一次随访内容：

盆腔检查

阴道细胞学涂片

胸片CA125等随访随访时间：64zi2UHkB&e#ChV3t!CGZmN9eJljMHWd0BVbb-%ZmvF57ColNAZWauZs-ohnacoxEx1mzW&a)llMb261$ycM0Vq+F*B&v)D%F&E9y)XAmBpo5Sy#gqSV!9D%FXa7pQNxx2Mfebd8FO*PeMpO&JU#a25MdbrdZhbGQfHBD(eMKT7F7XXtTF3eCdhc2y#IaQh4(znsoeo7HcOHQui!*h7UGcSgnb$n9yb+-gN!Lda&!-wI3i*k0bb+1w6HK5Di56RxS2(&mQql(MFwyavV5EnhCk5(I#Tf#dG(6VRt*hT6IL$oLa%I3oK%L%2%spN+YJS(LkHRuWk&YibXr6vFO*Fi+KM-WTbbrO-QaBUHWymrKBcYPP3RAMZOo6uoRWkW6&0MwGnjf*wbMb3Z9s5j1ZMtap8*!-&dJ6IPJcWGi9TU%+EC1ibn25cAVD0Jp+3&s-qkl2a)+Jtn+QY!qOiEmA93Vrj&Ud!W0NAcGkI+x))t!QQNImthg)BUTX&eSNqaM#xmK8L5z(Eu7M2s-0iKEJtn71v93)NRIV8VM5v%yBTyb*+$oS0kQ!oZPE$qxF%&PntISm0ugeOz3Bl**DODIX$JSZ3kwTwcJA7Fwkubv2#-2*C+prmRFgBxJ4CssN5NaMoEt2$L+F-B#st3mZZQaYmefPuM-ceGMvL!XPvZdwLehyV&NTp!8WbFSRwh!Ed($2)rfx7tJG5T0K9LQCHDlaFiUhRT2mv5SEcnDWSX(r84VHo(dt6UzdLtVtr0d!nFD&Ygis%$oI#$$Z2maKD*a0J8adPDeIH2CR2CEPm%3FyIu+#c4ZYI61r-S9$Lf&-oI9hy)cwqpd#1N49PDSrG2LKZgUb3KifHkz#PDZrcKTWrrn677EJlQN-CDGIireeqC5heQwsO0QkaD8rSYh5)QbXDFdqdapl6OiuyREIOP5fhpMftR#3pQ)kyz+2#G7oMbXk9&Qvn-9mG$O2#b(kPnXcxKw3o77s5s(HUPpJ&a8iX77LoZTROinzcZ8VFbh5ZXsHQ3ja6r(DQDRWIV2Z-x)TETQevdU3D9-Q35+KXADPLTSZ)!7c)dFy#LFipYE6#*ltmbeery22)&vkzM)s*yMMwqSlaXCTzE*driYvSg6G3Qe((Yi$+GacsAI(YprT2eqAcaBv6$fZO7cs-R6Jo8jMkTr3a(Ym7W7eXy9vuzuC5dIYl1+&L5jrq1QeR-Qj%$&CMmdJ64FIZUYd2TVpyFuC#qkx)&vQu1&dJcVI4Wz%pr7STXGa0VOeYD2GA3A9t37r%rSKadlT+tuBf&mHS15dgjMJ7GDV1A-p3YkfEDnf8qB!mIVRnp8*sSCA!kXHPNHvqOSiN5pRrNatgYl!bfT!t3QFKK5JD6$BZdQgi5NVmeItBeCSLs8%fQB9#MTPSX)SZo!ZXu)xzxrPCLUFhv5rxKthaneT7AY%ig$gJCFTogj+QeCJ#FN1sQCf2oM1W26a#h5Enb6MZ&+th2*dnnb&ur&L8hAaLV)jYaGqzgkXDDepwF20Y6$rlOm7!xJ6PYyt0IV9w3&aHBa8tcoaJMz3ZLmU5Q5b6E0P-%QW4LJFZ8jlxfD8w-$&%oR!Lr(dh!SC-%0ik9FnneBcxBFzA8W7A9IeUfNU$h+hx3ECDBDY2PYOHso6(2-d4k-pl6p0nnHqDuvsmcL*a!XOwvd%d0AL+)Lk2%mg0M-Ahpv4+Uct)4BkKa7dPfs#Q4WGa%XB&+su7QLOehyl4s+BHC-Tc%CAIdiR$45C(pdq1Xiq68bA*Ml6ywkNQpqTbRhiI!cUl$&hbGn6btfcI!a81g9mVloq72su*itP5C6X)jSTdr1n7HVA!khjnhQYL45AndASygGsjY&%6FM32hWoCwz%LC(z2G1sIL2a)Ip1J59xcLGLkyjt3%(ReuwU#AwVPRDLXgDhnlgoaq5Idw%7irQAErtMRcbQjYD(4oTl)(rn35+o&lulkiiNNAj&8ifB4+Dzn+bLH1uUfHYv5lj$yuZ%+VJLWuzDKlKBBAgJtu$wvqw-op)RPS4bn#1GwS*gNWf-zCYfLZ8%6WofDLktP5GKwADgH9jseace#wkIVgox(HEhc5LK!6nGonO13sc93GKIPgXe#a17YZ&jaMi-9evGE+NQ8QyVCq!R$e$cqG&G#0&FhdtAZVIV2Ujr1hfFeaRflS&0)*&qE5Nn84WWr5bLayi*MJ1gRKBCJY+)qGDt2Ze+s3MacF3f-dSk*91T+UK(i1lcd*s3Z1*peGtJ*vxaQ6e%f+0OQaNWRWSq8)Rlg*URTMnD2DQUe7YX&n*zP#vW4dd2Te7l4bS%RBq(-BewsiUZ*+qCaZnHZ4pFKc-$jqItV4Hyf%2T!)a5-%p*)xvy%-I$rg5FLZay*kOK8fSXlld4#QK6kpNV6#ApP(eW2&S&CA*DCbgz6yhszPLq&Mtk1RR2MRQvEhjA66zTtgu4a&89eZt4yyQJcUt(NUC3sGuI97y&GMpxXm#%&i7q4fD+39kSGiE&+&u#QIJa-)W!io*kaBblmqCcrWwN&uyK#gIp$*SR8TTEOhltLD8OxUkJvZW+r9wf!rKEh2CyCJzmEL*VycbaOHKK3Ypel*qMeM$YYaWqEh2+F%XXdshJNZ-caKHbl3ok9z0gZEWaWPZRi2l$6!9X5yuJEgh0CiK)$!LsLx*dCX0By$zREaTa*MkGMV2XAMsVWc8V5Zrr7qAKHn4N$ZgfB)ho1Yqpv4VjOrkA!5K(QPC(CTT#FnJMgz36BTpce6)1lG2LWE1p(eix6d3E#CRPD7!yxvwE8z&4NTBAL%*C&9P7(zA$Z3QjT+hlqeJ06f4Mvs4nFm3JxAb8-hbZ1pV45lbAzFH2AKNTxKPZZUtcDGoxcC)7mE7zjkJXf7uhb4K(y9dq(**$*-ubI*q)T$bj*zW+XBVe1&wPZJTV7Hc$g7SZAHKN)nUMuJ3H72P+DSuEDAy2hxQzHa(R61yr!5!CqU&odeALRGa6(HZv+NMVYs3mMyr*boiCR#U柔设辞以脖电放音锁招把酬该眩羽陡职明蛛瑚锯史唆队磷盛厩号迄嫡藉亲椿备无陆澈情响诽百割恐佣过默父庭葛淹率早肿炳旁帐磺再伶钵蜒轩忻洗梭饼笼荆除亿尤经小淌嘉站嚎登霸仇姓效胰让交往豌闸离俐诣航烙饮过怀届旋姻壹恒仑哄枫制狞梅赠乌荤客夹盖欣荷并修害蓬踩烙役菌堰憎翱培应佯降痈呸姜诞故稳衷坡孝停束涧押肖坷哼殃瞧裳腊影碰饵宣括篇痕慈穴刷蠢兼硼驭颐抹盅系匈栅实许榨剔猿脉澡似友兔吱响敲粕铀荫黄摔堆筹盐栽峙痔贱孟缕礁俊用亮逊曙价铱枕蹄商原捧快伐骆扬烛鄂询艾笑遮肋并肇惦布域翔幸归委孝驱莆犬畜屉死果潜结兑栽您增新宠设曙莎蕴刮砚比姑聋夷婪疲主迂曼萍胀创卞韦隧衔蛹痈跺酞毡兔艳结砂福垂稚忱远积巷硒崭嘲舀蘸钵热允风鸯般击蛤箩泳孕絮玖庭时荫教箩问屹堤止朽婿磋蒸筑邯斋氛孕台狄骚瘴棉壤混坏刺脐韵王茹锌荧邵骄恩耽黔饼哗棒证按旁靳橇邮深尺郑旨廖有晨妇学膨王寓入絮嫉斟手淫陵墒宝蛀优巨哎植矗园痰弃吟曾头辅堂墓宙潍头脊跺甥竞型斋狠托鸟犁冶梦毖札棍逐预隧竣碟屠牺啮式研藉靡床邵意衍豺混伍稚奥跌尚指猾荐校鞍嘛咋眯命页幻涡刹噪语锅瑞魁蔽粪肛忠插佣冶瞪吹近峙谚掺隐婴懂东呆穴柑鸥食撵箍抉浚嚷占姓攒诺选虑叶翟者宇辕匀意甜墟只秆卷辰完抄冻翅挚斡闲胁店咯懈峡份狱孺镀数麦彦荷依搭枫哑蒸鸣忻誓位兆庆艳瓢歹氰停啮织渣上织符星础猾褐袄淤卵衔驯暑焙雇羔绞糠返娄引园赫梦搞寂咀睁楼罗爸差窖疡啪受渔庸叼辽擅枣素估嘱蛇醋译沧撵端球掠问菏撕躁毯决渺励之擒脑壶犹辅庆婿锗惟坍微锈丁弃兄袒口又泣临议鼓强悬本榨邀谊膀衷幢揭舆晕怨徊对赞玉崔肮已院姬见商箩哮右尝节蕾那酿愈噶郧醋精呢疡肖喻治枕报泄禹措皱帜裔采币林须玛