便秘症状评分量表_第1页
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便秘症状及疗效评估表姓名：性别：年龄：联系电话：病程：编号：得分观察项0分1分2分3分治疗前治疗后近期疗效远期疗效排便频度d/次1—234—5＞5粪便性状B:7—4B:3B:2B:1排便时间min/次＜1010—1515—25＞25腹胀无偶尔时有经常排便困难、过度用力无偶尔时有经常下坠、不尽、胀感无偶尔时有经常总分治疗指数注：=1\*GB3①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》；=2\*GB3②粪便性状：按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；=3\*GB3③近期疗效为治疗结束后3天内评估；=4\*GB3④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估，若已出院可采用电话回访；=5\*GB3⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。便秘症状及疗效评估表姓名：性别：年龄：联系电话：病程：编号：得分观察项0分1分2分3分治疗前治疗后近期疗效远期疗效排便频度d/次1—234—5＞5粪便性状B:7—4B:3B:2B:1排便时间min/次＜1010—1515—25＞25腹胀无偶尔时有经常排便困难、过度用力无偶尔时有经常下坠、不尽、胀感无偶尔时有经常总分治疗指数注：=1\*GB3①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》；=2\*GB3②粪便性状：按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；=3\*GB3③近期疗效为治疗结束后3天内评估；=4\*GB3④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估，若已出院可采用电话回访；

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