泌尿系统疾病总论、肾小球疾病概述 (2)课件

安徽中医药大学第一附属医院肾内科泌尿系统疾病总论第一章总论泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、淋巴和神经等组成。人体有两个肾脏，位于腹膜后脊柱的两旁。一、肾脏的基本结构肾脏的解剖形态：成人肾脏平均长10.5～11.5cm、宽5-7.2cm

，厚2～3cm（临床上，如二个径线缩小称肾体积减小，为区别急性或慢性肾衰的重要依据）。肾脏的基本结构及功能单位肾区：腰背部竖脊肌的外侧缘与第12肋之间的脊肋角称肾区。为肾脏病检查的叩痛反映区。尿液经过肾乳头→肾小盏→肾大盏→肾盂→输尿管→膀胱→尿道，排出体外。肾脏纵切面图

肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经所组成，是生成尿液的器官。肾小球示意图肾小球基底膜上皮细胞（足细胞）系膜细胞系膜基质毛细血管内皮细胞肾脏的解剖学特点●两肾大约200万个肾单位●血流供应丰富，约占全身血量25%●有丰富的毛细血管网●肾小管的逆流倍增结构肾脏的生理功能肾脏的生理功能●肾小球滤过功能●肾小管重吸收及分泌功能●肾脏内分泌功能二、肾脏的生理功能肾小球滤过功能

含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出

肾小球滤过示意图肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压）－（血浆胶体渗透压+囊内压）肾脏的生理功能滤过功能：排除代谢废物和水。1.滤过屏障：分子屏障（足突间隙裂孔膜）和电荷屏障（基底膜含有的阴离子硫酸肝素、足细胞和内皮细胞表面的涎蛋白）。2.原尿形成：循环血液→肾小球滤过膜→肾小囊(Bowman’s囊)→原尿。3.肾血浆流量与GFR。肾小球每日滤过的原尿可达180L，但正常人每日排出尿量仅1500ml左右，原尿中99％以上的水和很多物质被肾小管重吸收。●重吸收及分泌功能：调节水、电解质、酸碱平衡。肾脏的生理功能1.近端小管2.髓袢细段3.远端小管和集合管三、肾脏病情的评估评估内容病程：病史、发病时间等尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、细菌尿等肾功能：肌酐、GFR等肾脏病理（二）尿液检查为诊断有无肾损伤的主要依据。包括尿量异常和尿中成分异常,如蛋白尿、血尿、白细胞尿、菌尿和管型尿等。肾脏病情的评估尿量异常正常：24h尿量1000ml~2000ml；多尿：24h尿量超过2500ml；少尿：24h尿量少于400ml，或者尿量少于17ml/h；无尿：24h尿量少于100ml，或者12h完全无尿。1.蛋白尿（proteinuria）定义：尿蛋白＞150mg/24h，或尿蛋白／肌酐比率＞200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性。大量蛋白尿＞3.5g／24h。微量白蛋白尿的定义：24h尿白蛋白排泄量30～300mg/d；或尿白蛋白／肌酐比率男性：17～250mg/g;女性：25～355mg/g。病理性蛋白尿2.血尿（proteinuria）肉眼血尿：外观呈洗肉水样、血样、酱油样或伴血凝块。1L尿液中含1ml血即可见肉眼血尿。镜下血尿：新鲜尿离心沉渣RBC>3个/HP。血尿是否一定来源于肾脏?血尿原因：泌尿系统疾病：急、慢性肾小球肾炎，IgA肾病，多囊肾，泌尿系统结石、血管异常，尿路感染等。全身性疾病：如流行性出血热、SLE等。尿路临近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性阑尾炎，急性盆腔炎等。化学品或药品对尿路的损害：环磷酰胺引起的出血性膀胱炎、抗生素引起的间质性肾炎等功能性血尿肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：临床上如何分析血尿：定性：首先鉴别是否真性血尿。定位：肾小球来源与否。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。3.管型尿定义：12小时尿沉渣计数管型＞5000个;或镜检发现大量除透明管型以外的其它种类管型。影响因素：尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度及尿量。管型尿的临床意义3.白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿：新鲜尿离心沉渣WBC>5个/HP脓尿：蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细胞尿亦称脓尿。菌尿：每高倍视野均可见细菌或尿培养菌落计数>105个／ml时，称为菌尿。是诊断尿路感染的重要证据。白细胞尿的临床意义尿路感染、肾结核、急性肾小球肾炎；活动性狼疮；邻近脏器感染性疾病。（三）肾小球滤过率（GFR）测定定义：

单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。内生肌酐清除率（CCr）：正常平均值100±10ml/min，女性较男性略低。公式法：肾脏病生存质量指导（K/DOQI）推荐两种公式（Cockcroft-Gault公式和MDRD系列公式），简便，不需留尿，但受年龄、身材、营养状况等多种因素影响。ECT：用99mTc-DTPA直接测定GFR，可反映左、右肾的GFR。肾脏病情的评估（四）影像学检查1.超声显像：可显示肾脏的位置、大小、形态和内部结构。肾脏病情的评估（四）影像学检查2.静脉尿路造影：肾、输尿管、膀胱病变。肾脏病情的评估（四）影像学检查3.CT：对肾实质性（如肿瘤）或囊性损害以及腹膜后病变特别有用。

肾脏病情的评估（四）影像学检查4.MRI：不需要使用造影剂。对肾实质性病变，MRI优于CT。肾脏病情的评估（四）影像学检查5.肾血管造影：肾血管性高血压（如肾动脉狭窄）、肾血管性病变（如肾静脉血栓或肾动脉血栓）诊断。肾脏病情的评估（四）影像学检查6.放射性核素检查：经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收）用于测定GFR。肾脏病情的评估（五）肾活检明确诊断，指导治疗,判断预后。肾脏病情的评估四、肾脏疾病常见综合征（一）肾病综合征：“三高一低”。（二）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿及高血压。按起病急缓分为急性、急进性（肾功能急剧恶化）和慢性。（三）无症状性尿检异常：尿检有血尿或蛋白尿，但无水肿、高血压等症状，见于多种原发性肾小球疾病和肾小管间质疾病。（四）急性肾衰竭综合征：见AKI章节，有少尿、无尿、氮质废物潴留等表现。（五）慢性肾衰竭综合征：时间≥3个月，有肾性贫血、甲旁亢、代谢性酸中毒等症状。肾脏疾病常见综合征五、肾脏疾病的诊断病因诊断病理诊断功能诊断并发症诊断五、肾脏疾病的诊断病因诊断：区分原发与继发病理诊断：明确病理类型功能诊断：肾功能分期并发症诊断：有无相关并发症如尿毒症脑病、肾性贫血、继发性甲旁亢等

去除诱因、一般治疗、针对病因和发病机制的治疗、合并症及并发症的治疗、肾脏替代治疗。六、肾脏疾病的防治原则

免疫抑制治疗大部分肾脏疾病的发病主要是异常的免疫反应糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙。免疫抑制剂如环磷酰胺、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司、硫唑嘌呤。血浆置换等清除抗原-抗体复合物如重症狼疮等非免疫抑制治疗针对导致肾损害发生发展的因素：①高血压；②感染；③血容量不足；④尿路梗阻；⑤心力衰竭和严重心律失常；⑥肾毒性药物；⑦急性应激状态；⑧低钙和高磷血症等。生活方式改变：健康生活方式及合理的饮食治疗。防治并发症：肾性高血压、贫血、电解质紊乱、酸中毒、心功能不全、肾性骨病等。延缓肾脏疾病进展：中医综合治疗。药物治疗：ACEI、ARB类药物即可降压，又可消减尿蛋白对症治疗：降低尿蛋白、调脂、改善高凝状态等。其他：红细胞生成素、骨化三醇、中医综合治疗。肾脏疾病的防治原则肾脏替代治疗：终末期肾病（ESRD）。腹膜透析血液透析肾脏移植：成功的肾移植可使患者恢复正常的肾功能，但肾源匮乏，且费用昂贵。目前ESRD患者主要的治疗方式腹膜透析男性：膀胱直肠凹女性：子宫直肠凹血液透析复习思考题肾脏的结构与功能；肾小球滤过屏障；蛋白尿的分类；肾脏疾病常见的临床综合征；肾脏疾病的诊断要求。第二章肾小球疾病概述一、原发性肾小球疾病分类概念：肾小球疾病是指一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。分类：原发性：病因不明——如：慢性肾小球肾炎。继发性：继发于全身性疾病——如SLE、糖尿病等。遗传性：遗传变异基因——如：Alport综合征。（一）原发性肾小球疾病的临床分型1.急性肾小球肾炎（AGN）2.急进性肾小球肾炎（RPFN）3.慢性肾小球肾炎（CGN）4.无症状性血尿或蛋白尿（隐匿型小球肾炎）5.肾病综合征（NS）原发性肾小球疾病分类（二）原发性肾小球疾病的病理分型1.轻微性肾小球病变2.局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎3.弥漫性肾小球肾炎：⑴膜性肾病；⑵增生性肾炎：如系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、毛细血管内增生性肾小球肾炎(EPGN)、系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）、新月体性和坏死性肾小球肾炎等；⑶硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎原发性肾小球疾病分类毛细血管内皮细胞肾小球基底膜足细胞系膜细胞系膜基质肾小球超微结构示意图二、发病机制（一）、免疫反应多数是免疫介导性炎症疾病；非免疫、非炎症机制共同参与。发病机制炎症反应肾小球损伤始发的免疫反应体液免疫细胞免疫炎症细胞炎症介质遗传因素非免疫、非炎症机制体液免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成自身抗体细胞免疫致敏T淋巴细胞细胞因子发病机制

循环免疫复合物（CIC）沉积毛细血管内皮细胞肾小球基底膜上皮细胞(足突)

原位免疫复合物（IC）沉积毛细血管内皮细胞肾小球基底膜上皮细胞(足突)

肾小球内免疫复合物（电子致密物）沉积上皮下基底膜内内皮下系膜区（二）炎症反应炎症细胞：单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板、肾小球固有细胞等。炎症介质：补体、细胞因子、凝血及纤溶系统因子、活性氧（NO）等。发病机制三、临床表现蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害临床表现（一）蛋白尿正常肾小球滤过膜允许分子量<2万～4万的蛋白通过。（白蛋白分子量6.9万道尔顿）正常人终尿中蛋白含量<150mg/d。尿蛋白>150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。正常尿蛋白组成：临床表现白蛋白：40％免疫球蛋白片段：15％其他血浆蛋白：5％远端小管分泌蛋白和尿道组织蛋白：40％蛋白尿形成原理肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、上皮细胞。肾小球滤过膜屏障：临床表现分子屏障电荷屏障（二）血尿离心后尿沉渣镜检RBC>3个/Hp，为血尿。1L尿液含1mL血液，即呈现肉眼血尿。区分血尿来源：相差显微镜、尿红细胞容积分布曲线肾小球源性血尿的特征：血尿常为无痛性、全程血尿；可伴大量蛋白尿和（或）管型尿；变形红细胞血尿；尿红细胞容积分布曲线呈非对称性。临床表现尿正形红细胞尿畸形红细胞（面包圈样、穿孔样、芽孢样）尿红细胞管形临床上如何分析血尿：定性：首先鉴别是否真性血尿。真性血尿的患者首先除外全身性疾病或邻近泌尿系统的器官损害（如血管内溶血、肌细胞损伤等）。此外：药物－利福平、大仑丁、吩噻嗪等；食物－甜菜、辣椒、番茄叶等。定位：排除了其他系统疾病导致的血尿后，对血尿的来源进行定位（肾小球来源与否）。对血尿定位后进一步行血尿的病因分析。（三）水肿肾性水肿的基本病理生理改变：水钠潴留临床表现肾性水肿肾病性水肿蛋白尿血浆胶体渗透压有效血容量RAAS、AVP肾炎性水肿GFR肾小管功能正常球管失衡水肿的特点临床表现（四）高血压肾小球病常伴高血压；慢性肾衰竭患者90％有高血压；持