ICU讲课机械通气护士讲课new课件

机械通气的临床应用和护理张建霞1机械通气的临床应用和护理张建霞1机械通气的目的维持通气改善气体交换减少呼吸功，缓解膈肌疲劳避免机械通气导致的合并症2机械通气的目的维持通气2机械通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病:换气功能障碍为主的疾病:需要强化气道管理时:3机械通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病:3机械通气的相对禁忌症大咯血多发肋骨骨折气胸和纵隔气肿肺大泡和肺囊肿低血容量性休克未纠正者气管食管瘘4机械通气的相对禁忌症大咯血4人工气道—气管插管适应症：需要进行有创通气者严重低氧或高碳酸血症气道分泌物或血液过多需反复插入支气管镜者5人工气道—气管插管适应症：5气管插管的方法经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理缺点—管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难经口：优点—技术易、快速、管径大缺点—耐受差、固定难、口腔护理难6气管插管的方法经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理6人工气道—气管切开适应症：需长时间机械通气插管后气道分泌物吸出困难上气道病变无法施行气管插管优点：口腔护理方便容易耐受减少死腔可长期保留可以进食7人工气道—气管切开适应症：需长时间机械通气7人工气道—其它方法喉罩优点：简便、易行急救头面部手术不能插管者缺点：未完全堵塞食道不能引流痰液8人工气道—其它方法喉罩8Ventilatorisagasgenerator9Ventilatorisagasgenerator9机械通气的模式控制模式：A/C、ACMV、IPPV、VCMV/PCMV混合模式：IMV、SIMV自主模式：SPONT、PSV、CPAPASB其它模式：APRV、PAV、MMV、ASVBIPAP(BiPAP)/BILEVEL/DuroPAP10机械通气的模式控制模式：10A/CMV

适应症

参数设置潮气量Vt呼吸频率f吸呼比I/E流速(流速加速度)氧浓度FIO2

触发灵敏度

11A/CMV11SIMV(Synchronousintermittentmandatoryventilation)适应症:参数设置:潮气量VtSIMV频率f吸气时间Ti触发灵敏度PS(SIMV+PSV)

NOTE:吸呼比的设置和意义

12SIMV(Synchronousintermittent自主呼吸模式CPAP:设置PEEP(注意和无创CPAP的区别)PSV:压力支持(PS)触发灵敏度(吸气、呼气）TiMAX适应症13自主呼吸模式CPAP:设置PEEP(注意和无创CPAP的区VCPCIMVIPPVPRVCAVSIMVSIMV+PSVPS、VSMMVPAVCPAP14VCAVPS、VSCPAP14BIPAP双相正压气道通气适应症:参数设置:呼吸频率f吸气压力：PI、PEEPH呼气压力：PEEP、PEEPL吸气时间（高压时间）压力支持15BIPAP双相正压气道通气适应症:15BIPAP双相正压气道通气16BIPAP双相正压气道通气16机械通气的参数设定潮气量：6-10ml/kg体重通气频率：12-20次/分吸呼比：无气道阻塞1:1.5-2有气道阻塞伴CO2升高可达1:3吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg纯氧不超过15-30分钟高于60%不超过24-48小时吸气流速：40-100L/min,初始60L/min压力支持：PEEP：17机械通气的参数设定潮气量：6-10ml/kg体重17PEEP是把“双刃剑”作用:增加氧合防止肺泡塌陷提高肺的顺应性用于ARDS(肺复张)缺点:引起PEEPi、CO2升高影响血流动力学(BP、CO）18PEEP是把“双刃剑”作用:18保护性肺通气策略的理论基础小VTPEEP的应用允许性高碳酸血症气管内吹气19保护性肺通气策略的理论基础小VT19机械通气中的监测呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、人工气道循环：BP、HR、皮肤温度、尿量神志血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2呼吸力学：气道峰压PIP（Ppeap)、平台压Pplat、潮气量VT、分钟通气量VE血液动力学监测:CVP、PAP、PAWP、CO20机械通气中的监测呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀机械通气的撤离撤机指征原发病得到改善呼吸功能显著改善神志清楚血液动力学稳定胃肠道功能稳定无高分解代谢生理指标(自主呼吸）VT:5-8mL/kgf:<35breaths/minuteVE:<10L/minuteVC:10-15mL/kgMIP:>-20-30cmH2ORSBI(f/Vt):<10521机械通气的撤离撤机指征生理指标(自主呼吸）21自主呼吸试验（SBT）方法CPAP5cmH2oPSVPEEP5cmH2o\PS5-7cmH2oT管WHY？

呼吸机管道阻力、7.5ETT阻力（7cmH2o）气管切开阻力（3cmH2o）

22自主呼吸试验（SBT）方法CPAP5cmH2o22SBT时间Forpatientsventilated<72hours,continuefor30minutes.Forpatientsventilated>72hours,continuethetrialfor60-120minutes.30minutes和120minutes效果等同23SBT时间Forpatientsventilated<2424机械通气病人的护理基础护理气道管理病情观察报警的识别及处理25机械通气病人的护理基础护理25基础护理病室及床单位要求：六洁四无口腔护理：Bid根据病情选择漱口液会阴护理、尿管护理皮肤护理鼻饲护理翻身拍背褥疮的预防及护理26基础护理病室及床单位要求：六洁四无26气道管理人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化27气道管理人工气道的安全性评价27人工气道的安全性评价

气管插管(ETT)深度经口:门齿22土2cm经鼻:鼻孔27土2cm儿童:口唇12土(年龄/2)气管导管距隆突2-3cm28人工气道的安全性评价

气管插管(ETT)深度28气管导管定位观察:视、听、感觉气道阻力、顺应性生命体征：血压、SpaO2、心率X-ray29气管导管定位观察:视、听、感觉29ETT的固定:胶布法、绳带、支架法30ETT的固定:胶布法、绳带、支架法30气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）充气技术：最小闭合技术(MOV)、最小漏气技术(MLT)气囊压力CP：〈20mmHg

是否需要常规放气？31气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防止反流31放气囊指征When?

评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物评价气管的扩张情况允许病人发声32放气囊指征When?32放气囊的方法How?充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：〈1〉降低床头简易呼吸器吸气相放气〈2〉一人放气一人同时进行气管内吸引33放气囊的方法How?充分吸引气道和口腔分泌物33Managementofthecuff34Managementofthecuff气道湿化气道温度：320C-370C气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d)湿化量：>250ml/天35气道湿化气道温度：320C-370C35气管内吸痰（Suction)时机

常规性VS需要性36气管内吸痰（Suction)时机36Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsSuspectedaspirationofgastricorupperairwaysecretionsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions37CoarsebreathsoundsbyauscuHypoxia/hypoxemiaTissuetraumatothetrachealand/orbronchialmucosaCardiacarrestRespiratoryarrestCardiacdysrhythmiasPulmonaryatelectasisBronchoconstriction/bronchospasmInfection(patientand/orcaregiver)Pulmonaryhemorrhage/bleedingElevatedintracranialpressureInterruptionofmechanicalventilationHypertensionHypotension38Hypoxia/hypoxemia38注意事项无菌原则:吸痰包/无菌镊子负压大小:成人-100到-120mmHg儿童-80到-100mmHg幼儿-60到-80mmHg吸痰前给高浓度氧气痰管的选择手法轻柔时间<10-15秒不可带着负压进入ETT39注意事项无菌原则:吸痰包/无菌镊子39病情观察仔细及时：15-30分钟重病记录完整准确重病人病情六知道，掌握观察及护理重点生命体征及特殊要点的观察病情变化、处理过程及结果记录各种管道及插管的观察40病情观察仔细及时：15-30分钟40报警的识别及处理压力过高

原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、呼吸机设置不当

处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等压力过低压缩机、氧气源、管路漏气41报警的识别及处理压力过高41报警的识别及处理通气量报警（下限）原因：接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、呼吸机故障处理：排除原因、对症处理通气量报警（上限）过度通气气源故障：压缩机、氧气源及管路42报警的识别及处理通气量报警（下限）42呼吸机的维护和消毒呼吸回路的拆卸机身和台面的清洁和消毒呼吸机外部气路的清洁和消毒呼吸机内部气路的清洁和消毒气源过滤网的清洁呼吸机使用过程中的保养43呼吸机的维护和消毒呼吸回路的拆卸43呼吸机使用前的检测气密性的检测气源检查呼吸机模式及参数的检查附加结构的检查报警装置的检查44呼吸机使用前的检测气密性的检测44

VentilatorWaveforms

AndLoop

45VentilatorWaveforms

FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE46FlowversusTimeACCELERATINGDEVolumevsTimeInspirationExpirationTime(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI47VolumevsTimeInspirationExpir PressureversusTimeInspirationExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)}TIPeakInspiratoryPressurePIPPEEPTE48 PressureversusTimeInspirati Pressure-VolumeLoopControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEII49 Pressure-VolumeLoopControlleAirTrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}50AirTrappingInspirationExpiratAirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal51AirTrappingInspirationExpiratIncreasedRawPressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope52IncreasedRawPressure(cmH2O)OverdistensionVolume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTPawrisesNormalAbnormal53OverdistensionVolume(ml)PressInadequateInspiratoryFlow

AdequateFlowTime(sec)InadequateFlowPaw

(cmH2O)54InadequateInspiratoryFlowAd简易呼吸器的使用55简易呼吸器的使用5556565757585859596060谢谢大家61谢谢大家61机械通气的临床应用和护理张建霞62机械通气的临床应用和护理张建霞1机械通气的目的维持通气改善气体交换减少呼吸功，缓解膈肌疲劳避免机械通气导致的合并症63机械通气的目的维持通气2机械通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病:换气功能障碍为主的疾病:需要强化气道管理时:64机械通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病:3机械通气的相对禁忌症大咯血多发肋骨骨折气胸和纵隔气肿肺大泡和肺囊肿低血容量性休克未纠正者气管食管瘘65机械通气的相对禁忌症大咯血4人工气道—气管插管适应症：需要进行有创通气者严重低氧或高碳酸血症气道分泌物或血液过多需反复插入支气管镜者66人工气道—气管插管适应症：5气管插管的方法经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理缺点—管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难经口：优点—技术易、快速、管径大缺点—耐受差、固定难、口腔护理难67气管插管的方法经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理6人工气道—气管切开适应症：需长时间机械通气插管后气道分泌物吸出困难上气道病变无法施行气管插管优点：口腔护理方便容易耐受减少死腔可长期保留可以进食68人工气道—气管切开适应症：需长时间机械通气7人工气道—其它方法喉罩优点：简便、易行急救头面部手术不能插管者缺点：未完全堵塞食道不能引流痰液69人工气道—其它方法喉罩8Ventilatorisagasgenerator70Ventilatorisagasgenerator9机械通气的模式控制模式：A/C、ACMV、IPPV、VCMV/PCMV混合模式：IMV、SIMV自主模式：SPONT、PSV、CPAPASB其它模式：APRV、PAV、MMV、ASVBIPAP(BiPAP)/BILEVEL/DuroPAP71机械通气的模式控制模式：10A/CMV

适应症

参数设置潮气量Vt呼吸频率f吸呼比I/E流速(流速加速度)氧浓度FIO2

触发灵敏度

72A/CMV11SIMV(Synchronousintermittentmandatoryventilation)适应症:参数设置:潮气量VtSIMV频率f吸气时间Ti触发灵敏度PS(SIMV+PSV)

NOTE:吸呼比的设置和意义

73SIMV(Synchronousintermittent自主呼吸模式CPAP:设置PEEP(注意和无创CPAP的区别)PSV:压力支持(PS)触发灵敏度(吸气、呼气）TiMAX适应症74自主呼吸模式CPAP:设置PEEP(注意和无创CPAP的区VCPCIMVIPPVPRVCAVSIMVSIMV+PSVPS、VSMMVPAVCPAP75VCAVPS、VSCPAP14BIPAP双相正压气道通气适应症:参数设置:呼吸频率f吸气压力：PI、PEEPH呼气压力：PEEP、PEEPL吸气时间（高压时间）压力支持76BIPAP双相正压气道通气适应症:15BIPAP双相正压气道通气77BIPAP双相正压气道通气16机械通气的参数设定潮气量：6-10ml/kg体重通气频率：12-20次/分吸呼比：无气道阻塞1:1.5-2有气道阻塞伴CO2升高可达1:3吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg纯氧不超过15-30分钟高于60%不超过24-48小时吸气流速：40-100L/min,初始60L/min压力支持：PEEP：78机械通气的参数设定潮气量：6-10ml/kg体重17PEEP是把“双刃剑”作用:增加氧合防止肺泡塌陷提高肺的顺应性用于ARDS(肺复张)缺点:引起PEEPi、CO2升高影响血流动力学(BP、CO）79PEEP是把“双刃剑”作用:18保护性肺通气策略的理论基础小VTPEEP的应用允许性高碳酸血症气管内吹气80保护性肺通气策略的理论基础小VT19机械通气中的监测呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、人工气道循环：BP、HR、皮肤温度、尿量神志血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2呼吸力学：气道峰压PIP（Ppeap)、平台压Pplat、潮气量VT、分钟通气量VE血液动力学监测:CVP、PAP、PAWP、CO81机械通气中的监测呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀机械通气的撤离撤机指征原发病得到改善呼吸功能显著改善神志清楚血液动力学稳定胃肠道功能稳定无高分解代谢生理指标(自主呼吸）VT:5-8mL/kgf:<35breaths/minuteVE:<10L/minuteVC:10-15mL/kgMIP:>-20-30cmH2ORSBI(f/Vt):<10582机械通气的撤离撤机指征生理指标(自主呼吸）21自主呼吸试验（SBT）方法CPAP5cmH2oPSVPEEP5cmH2o\PS5-7cmH2oT管WHY？

呼吸机管道阻力、7.5ETT阻力（7cmH2o）气管切开阻力（3cmH2o）

83自主呼吸试验（SBT）方法CPAP5cmH2o22SBT时间Forpatientsventilated<72hours,continuefor30minutes.Forpatientsventilated>72hours,continuethetrialfor60-120minutes.30minutes和120minutes效果等同84SBT时间Forpatientsventilated<8524机械通气病人的护理基础护理气道管理病情观察报警的识别及处理86机械通气病人的护理基础护理25基础护理病室及床单位要求：六洁四无口腔护理：Bid根据病情选择漱口液会阴护理、尿管护理皮肤护理鼻饲护理翻身拍背褥疮的预防及护理87基础护理病室及床单位要求：六洁四无26气道管理人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化88气道管理人工气道的安全性评价27人工气道的安全性评价

气管插管(ETT)深度经口:门齿22土2cm经鼻:鼻孔27土2cm儿童:口唇12土(年龄/2)气管导管距隆突2-3cm89人工气道的安全性评价

气管插管(ETT)深度28气管导管定位观察:视、听、感觉气道阻力、顺应性生命体征：血压、SpaO2、心率X-ray90气管导管定位观察:视、听、感觉29ETT的固定:胶布法、绳带、支架法91ETT的固定:胶布法、绳带、支架法30气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）充气技术：最小闭合技术(MOV)、最小漏气技术(MLT)气囊压力CP：〈20mmHg

是否需要常规放气？92气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防止反流31放气囊指征When?

评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物评价气管的扩张情况允许病人发声93放气囊指征When?32放气囊的方法How?充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：〈1〉降低床头简易呼吸器吸气相放气〈2〉一人放气一人同时进行气管内吸引94放气囊的方法How?充分吸引气道和口腔分泌物33Managementofthecuff95Managementofthecuff气道湿化气道温度：320C-370C气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d)湿化量：>250ml/天96气道湿化气道温度：320C-370C35气管内吸痰（Suction)时机

常规性VS需要性97气管内吸痰（Suction)时机36Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsSuspectedaspirationofgastricorupperairwaysecretionsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions98CoarsebreathsoundsbyauscuHypoxia/hypoxemiaTissuetraumatothetrachealand/orbronchialmucosaCardiacarrestRespiratoryarrestCardiacdysrhythmiasPulmonaryatelectasisBronchoconstriction/bronchospasmInfection(patientand/orcaregiver)Pulmonaryhemorrhage/bleedingElevatedintracranialpressureInterruptionofmechanicalventilationHypertensionHypotension99Hypoxia/hypoxemia38注意事项无菌原则:吸痰包/无菌镊子负压大小:成人-100到-120mmHg儿童-80到-100mmHg幼儿-60到-80mmHg吸痰前给高浓度氧气痰管的选择手法轻柔时间<10-15秒不可带着负压进入ETT100注意事项无菌原则:吸痰包/无菌镊子39病情观察仔细及时：15-30分钟重病记录完整准确重病人病情六知道，掌握观察及护理重点生命体征及特殊要点的观察病情变化、处理过程及结果记录各种管道及插管的观察101病情观察仔细及时：15-30分钟40报警的识别及处理压力过高

原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、呼吸机设置不当

处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等压力过低压缩机、氧气源、管路漏气102报警的识别及处理压力过高41报警的识别及处理通气量报警（下限）原因：接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、呼吸机故障处理：排除原因、对症处理通气量报警（上限）过度通气气源故障：压缩机、氧气源及管路103报警的识别及处理通气量报警（下限）42呼吸机的维护和消毒呼吸回路的拆卸机身和台面的清洁和消毒呼吸机外部气路的清洁和消毒呼吸机内部气路的清洁和消毒气源过滤网的清洁呼吸机使用过程中的保养104呼吸机的维护和消毒呼吸回路的拆卸43呼吸机使