PCI术后血栓形成病历举例及其预防课件

PCI术后血栓形成及处理

河南省人民医院心内科

PCI术后血栓形成及处理1PCI术后血栓形成定义

支架植入后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔的完全或不完全阻塞，在临床上可表现为猝死，急性心肌梗塞或不稳定心绞痛等一系列急性并发症。PCI术后血栓形成定义支架植入后，由于各种因素的综2PCI术后血栓形成分类

据定义分为：①造影再狭窄：指扩张的节段》50%以上的狭窄或支架血栓形成。②临床再狭窄：可导致心绞痛复发或心肌缺血的客观证据。支架内再狭窄：发生在支架内节段内再狭窄:支架内+支架近端和远端各5mm.按发生时间分为：早期：急性（＜24h）、亚急性（24h

～30d）、晚期：（30d～1年）和非常晚期：（＞1年）血栓。

PCI术后血栓形成分类据定义分为：①造影再狭窄3支架内再狭窄的发生过程及发病机制内膜增生：平滑肌细胞增生。早期：血小板/富含纤维血栓和急性炎症反应，晚期：则为含有不同平滑肌细胞，慢性炎症细胞和富含蛋白多糖的细胞外基质的内膜增生。假性再狭窄：支架未能覆盖整个狭窄病变，斑块突入管腔，支架未能充分扩张。边缘重构:支架近端和远端边缘的血管壁发生负性重构，导致管腔丢失。支架内再狭窄的发生过程及发病机制内膜增生：平滑肌细胞增生。早4PCI术后血栓形成发生率急性和亚急性血栓的发生率为0.49%,中CypherDES组为0.50%,TAXUSDES组为0.63%和FirebirdDES组为0.41%。晚期血栓发生率为0.74%,其中CypherDES组为0.72%,TAXUSDES组为0.90%,FirebirdDES组为0.54%。PCI术后血栓形成发生率急性和亚急性血栓的发生率为0.495支架术后血栓形成的临床表现

表现同急性闭塞，可从无症状至心脏性猝死，大多数表现为ST段抬高或不抬高型心肌梗塞；非闭塞性者可为不稳定心绞痛。支架术后血栓形成的临床表现6病历举例患者：男，60岁，回族，于2011年3月3日入院。主诉：间断胸闷、胸痛10月余，加重1周。

现病史：10月余前出现劳累时胸闷，心前区手掌大小范围压榨样疼痛，无放射痛，持续约10～30分钟休息后可渐缓解。9月前在郑州市人民医院行

CAG+PCI术，于右冠、前降及第1对角支共置入支架4枚。术后欣维宁应用不到48小时因血尿停用,口服拜阿司匹林片0.3、波立维片150mg病历举例患者：男，60岁，回族，于2011年3月3日入院。7病历举例现病史服用1月后调整剂量拜阿司匹林片0.1、波立维片75mg坚持服用，期间每日立普妥20mg、倍他乐克缓释片11.875mg口服。胸闷、胸痛症状间有发作，含服硝酸甘油约3～10分钟可缓解。入院前1周觉上述症状发作频繁。既往史：高血压病史20余年，血压控制在140/80mmHg

左右。

病历举例现病史服用1月后调整剂量拜阿司匹林片0.1、波立8病历举例

入院查体：Bp130/70mmHg,心界无扩大，心率56次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期2-3/6级吹风样杂音，不传导。余查体未见明显异常。入院诊断：1冠心病，PCI术后，不稳定心绞痛2高血压病2级，极高危病历举例入院查体：Bp130/70mmHg,心9病历举例入院时ECG病历举例入院时ECG10病历举例入院超声病历举例入院超声11病历举例2011.03.0813:50-14:10

第一次CAG+PCI

术后应用：拜阿司匹林片0.1qd波立维片75mgqd磺达肝葵钠针0.5mlqd2011.03.1108:20患者出现剧烈胸痛、大汗，ECG示V1-V5ST段抬高约0.1～0.3mV。病历举例2011.03.0813:50-14:1012病历举例2011.03.1110:10-12:10急诊第二次CAG+PCI，术中出现室颤，电除颤（300J）1次。术后应用：拜阿司匹林片0.1qd波立维片75mgqd磺达肝葵钠针0.5mlqd欣维宁针(13ml静推后)8ml/h泵入（2011.03.14,18:40停用欣维宁针）术后心肌酶谱：AST119U/L、LDH297U/L、CK690U/L、CKMB56U/L

病历举例2011.03.1110:10-12:113病历举例

2011.03.1423:35再次出现剧烈胸痛，ECG胸前导联T波假性正常化。

2011.03.1501:10-03:10急诊第三次CAG+PCI。术后应用：拜阿司匹林片0.3qd波立维片150mgqd克赛针6000IUq12h欣维宁针8ml/h（2011.03.1909:00停用3.188:00-3.1818:00暂停)病历举例2011.03.1423:35再次出现剧烈14病历举例术后检查：心肌酶谱正常、TNT0.55ng/ml血小板聚集ADP14.6(46.6-78.8%)ADR6.26(44.3-843.4%)凝血四项PT16.3S、PT%89.31%、INR1.22、APTT52.7S、TT12.8S、FIB3.18g/L。病历举例术后检查：心肌酶谱正常、TNT0.55ng/ml15病历举例2011.03.2005:30胸闷、胸痛ECG示Ⅱ、Ⅲ、AVFST段压低约0.1mV、T波倒置。

胸痛缓解病历举例2011.03.2005:30胸闷、16病历举例2011.03.207:40-9:40急诊第四次CAG+PTCA+IVS术后应用：拜阿司匹林片0.3qd波立维片150mgqd2011.04.06停用克赛针6000IUq12h2011.03.25停用欣维宁针6ml/h2011.03.25停用

03.23开始服用华法林，根据INR调整剂量，保持INR在2.5左右，出院时INR2.15。病历举例2011.03.207:40-9:40急诊第四次C17病历举例术后检查：心肌酶谱AST49U/L、LDH186U/LCK133U/L、CKMB21U/L2011.03.21：凝血四项PT12.4S、PT%121.78%、INR0.92、APTT43.3S、T10.10S、FIB3.98g/L血小板298*109/L病历举例术后检查：心肌酶谱AST49U/L、LDH1818病历举例出院时：拜阿司匹林片0.1qd华法林片2.5mgqd出院前ECG病历举例出院时：拜阿司匹林片0.119出院前超声出院前超声20支架后血栓形成的原因患者及病变的因素支架自身的致栓性术中技术因素及药物因素支架后血栓形成的原因患者及病变的因素21患者及病变因素患者临床因素：①临床因素导致术前高凝状态，如急性冠脉综合征状态下，斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释放增加。②原发的内源性血小板致凝活性增高者。③糖尿病、慢性肾衰竭为DES支架内血栓的危险因素。④低左室射血分数导致冠脉血流不畅。病变相关因素：①不稳定斑块。②血管直径。③靶病变长度。④分叉病变。⑤夹层。⑥严重钙化。⑦病变远端血流情况。患者及病变因素患者临床因素：①临床因素导致术前高凝状态，如急22支架自身的致栓性支架的材质及设计，金属材质，本身为强致栓因素。药物涂层支架，应用于临床的药物涂层支架均为抑制细胞增生的药物，也会抑制内皮细胞的覆盖。支架自身的致栓性支架的材质及设计，金属材质，本身为强致栓因素23术中技术因素及药物因素理想的支架释放要求病变覆盖充分、支架扩张完全、贴壁完全、对称。术中支架释放相关技术因素：①支架直径不合适。②支架未完全扩张及贴壁不良。③多支架重叠或支架过长。④未完全覆盖夹层、血栓及壁内血肿。⑤介入术中所致机械性血管损伤。⑥支架内组织突入。⑦其他，如局部放疗术后。药物因素：①过早终止抗血小板的治疗容易发生血栓。急性期阿司匹林和氯吡格雷应用不充分以及术后停用均是血栓形成的原因②抗凝药物及直接凝血酶抑制剂。③造影剂的影响，目前临床上应用的非离子型造影剂较离子型造影剂抗凝作用弱。术中技术因素及药物因素理想的支架释放要求病变覆盖充分、支架扩24文献复习目前血小板功能检测方法包括：阿司匹林：PFA-100、血小板聚集率（比浊法、电阻法）、VerifyNow、血栓弹力图、流式细胞仪测定血小板表面标志物（P-选择素、GPIIb/IIIa等）、血浆TXB2、尿11-DH-TXB2免疫测定等；氯吡格雷和GPIIb/IIIa抑制剂：血小板聚集率、VerifyNow、血栓弹力图、Plateletworks、细胞流式仪等。CURRENTOASIS7研究入选25087例行早期PCI的ACS患者，随机给予双倍剂量氯吡格雷治疗（负荷量600mg，之后150mg/d，7天，75mg/d维持至1个月）和标准剂量（负荷量300mg，之后75mg/d维持至1个月），比较两种方案的疗效与安全性。结果显示，与标准剂量相比，双倍剂量氯吡格雷降低了PCI术后缺血事件的风险，MI风险降低37%，支架血栓减少46%，而两组严重出血发生率无显著差异。因此，目前国内外PCI指南倾向于在PCI术前给予600mg负荷量。RELOAD研究将氯吡格雷负荷剂量提高到900mg，实验室指标显示了更强的血小板聚集抑制作用，没有增加出血事件发生率，但临床获益并未增加。文献复习目前血小板功能检测方法包括：阿司匹林：PFA-10025支架内血栓形成的预防良好的PCI术中效果：①选择合适直径及长度的支架。②应用高压球囊扩张。强化抗血小板治疗：①围术期应用阿司匹林、氯吡格雷。对已有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾功能不全、植入长支架、分叉病变、糖尿病患者，或重要部位如左主干病变患者，以及有动脉瘤或晚期贴壁不良患者，术前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍必要时术中和术后加用IIb/IIIa受体拮抗剂，术后延长双重抗血小板药物使用时间。②对于有氯吡格雷抵抗或已经发生支架内血栓者以后的抗血小板治疗一般使用华法林﹢阿司匹林﹢氯吡格雷三联治疗

该如何合理使用抗血小板药，需要服用多长时间以及长期服用是否会增加出血的风险，有待进一步的临床研究来证实。

支架内血栓形成的预防良好的PCI术中效果：①选择合适直径及26支架内血栓形成的处理立即行冠脉造影，造影证实后立即行血运重建术。静脉溶栓治疗效果不肯定。术后加强药物治疗，加强抗凝。支架内血栓形成的处理立即行冠脉造影，造影证实后立即行血运重建27支架内血栓形成的预后

死亡率为7～9％，心肌梗塞率57～85％，急诊搭桥率为30～40％。支架内血栓形成的预后死亡率为7～9％，心肌梗塞率57～828血小板功能检测方法：出血时间、血小板聚集率、血小板微聚集体、流式细胞仪、8-ISO-PGF2a和11-DH-TXB2免疫测定法、救护地点检测（point-of-caretesting）和床旁检测（PFA-100、RPFA、CPA、Plateletworks、TEG）、血小板释放颗粒物质的测定、电子显微镜、蛋白组学和基因检测等。血小板功能检测方法：出血时间、血小板聚集率、血小板微聚集体29

结语

支架内血栓形成是PCI手术罕见但严重并发症如处理不及时常会导致心肌梗死或致死等不良心脏事件，需给予高度重视，尤其是预防其发生。结语支架内血栓形成是PCI手术罕见30谢谢谢谢31理想的血小板功能检测方法特性：健康、年龄匹配者得到正常检测结果；血小板功能异常（血小板高活性）者得到异常结果（超出正常范围）。血小板特异性治疗可以使异常结果转向正常（检测结果改善）。检测结果的改善与抗血小板药物的剂量相关。检测结果的改善与临床症状和终点的改善相关。理想的血小板功能检测方法特性：健康、年龄匹配者得到正常检测32PCI术后血栓形成及处理

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PCI术后血栓形成及处理33PCI术后血栓形成定义

支架植入后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔的完全或不完全阻塞，在临床上可表现为猝死，急性心肌梗塞或不稳定心绞痛等一系列急性并发症。PCI术后血栓形成定义支架植入后，由于各种因素的综34PCI术后血栓形成分类

据定义分为：①造影再狭窄：指扩张的节段》50%以上的狭窄或支架血栓形成。②临床再狭窄：可导致心绞痛复发或心肌缺血的客观证据。支架内再狭窄：发生在支架内节段内再狭窄:支架内+支架近端和远端各5mm.按发生时间分为：早期：急性（＜24h）、亚急性（24h

～30d）、晚期：（30d～1年）和非常晚期：（＞1年）血栓。

PCI术后血栓形成分类据定义分为：①造影再狭窄35支架内再狭窄的发生过程及发病机制内膜增生：平滑肌细胞增生。早期：血小板/富含纤维血栓和急性炎症反应，晚期：则为含有不同平滑肌细胞，慢性炎症细胞和富含蛋白多糖的细胞外基质的内膜增生。假性再狭窄：支架未能覆盖整个狭窄病变，斑块突入管腔，支架未能充分扩张。边缘重构:支架近端和远端边缘的血管壁发生负性重构，导致管腔丢失。支架内再狭窄的发生过程及发病机制内膜增生：平滑肌细胞增生。早36PCI术后血栓形成发生率急性和亚急性血栓的发生率为0.49%,中CypherDES组为0.50%,TAXUSDES组为0.63%和FirebirdDES组为0.41%。晚期血栓发生率为0.74%,其中CypherDES组为0.72%,TAXUSDES组为0.90%,FirebirdDES组为0.54%。PCI术后血栓形成发生率急性和亚急性血栓的发生率为0.4937支架术后血栓形成的临床表现

表现同急性闭塞，可从无症状至心脏性猝死，大多数表现为ST段抬高或不抬高型心肌梗塞；非闭塞性者可为不稳定心绞痛。支架术后血栓形成的临床表现38病历举例患者：男，60岁，回族，于2011年3月3日入院。主诉：间断胸闷、胸痛10月余，加重1周。

现病史：10月余前出现劳累时胸闷，心前区手掌大小范围压榨样疼痛，无放射痛，持续约10～30分钟休息后可渐缓解。9月前在郑州市人民医院行

CAG+PCI术，于右冠、前降及第1对角支共置入支架4枚。术后欣维宁应用不到48小时因血尿停用,口服拜阿司匹林片0.3、波立维片150mg病历举例患者：男，60岁，回族，于2011年3月3日入院。39病历举例现病史服用1月后调整剂量拜阿司匹林片0.1、波立维片75mg坚持服用，期间每日立普妥20mg、倍他乐克缓释片11.875mg口服。胸闷、胸痛症状间有发作，含服硝酸甘油约3～10分钟可缓解。入院前1周觉上述症状发作频繁。既往史：高血压病史20余年，血压控制在140/80mmHg

左右。

病历举例现病史服用1月后调整剂量拜阿司匹林片0.1、波立40病历举例

入院查体：Bp130/70mmHg,心界无扩大，心率56次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期2-3/6级吹风样杂音，不传导。余查体未见明显异常。入院诊断：1冠心病，PCI术后，不稳定心绞痛2高血压病2级，极高危病历举例入院查体：Bp130/70mmHg,心41病历举例入院时ECG病历举例入院时ECG42病历举例入院超声病历举例入院超声43病历举例2011.03.0813:50-14:10

第一次CAG+PCI

术后应用：拜阿司匹林片0.1qd波立维片75mgqd磺达肝葵钠针0.5mlqd2011.03.1108:20患者出现剧烈胸痛、大汗，ECG示V1-V5ST段抬高约0.1～0.3mV。病历举例2011.03.0813:50-14:1044病历举例2011.03.1110:10-12:10急诊第二次CAG+PCI，术中出现室颤，电除颤（300J）1次。术后应用：拜阿司匹林片0.1qd波立维片75mgqd磺达肝葵钠针0.5mlqd欣维宁针(13ml静推后)8ml/h泵入（2011.03.14,18:40停用欣维宁针）术后心肌酶谱：AST119U/L、LDH297U/L、CK690U/L、CKMB56U/L

病历举例2011.03.1110:10-12:145病历举例

2011.03.1423:35再次出现剧烈胸痛，ECG胸前导联T波假性正常化。

2011.03.1501:10-03:10急诊第三次CAG+PCI。术后应用：拜阿司匹林片0.3qd波立维片150mgqd克赛针6000IUq12h欣维宁针8ml/h（2011.03.1909:00停用3.188:00-3.1818:00暂停)病历举例2011.03.1423:35再次出现剧烈46病历举例术后检查：心肌酶谱正常、TNT0.55ng/ml血小板聚集ADP14.6(46.6-78.8%)ADR6.26(44.3-843.4%)凝血四项PT16.3S、PT%89.31%、INR1.22、APTT52.7S、TT12.8S、FIB3.18g/L。病历举例术后检查：心肌酶谱正常、TNT0.55ng/ml47病历举例2011.03.2005:30胸闷、胸痛ECG示Ⅱ、Ⅲ、AVFST段压低约0.1mV、T波倒置。

胸痛缓解病历举例2011.03.2005:30胸闷、48病历举例2011.03.207:40-9:40急诊第四次CAG+PTCA+IVS术后应用：拜阿司匹林片0.3qd波立维片150mgqd2011.04.06停用克赛针6000IUq12h2011.03.25停用欣维宁针6ml/h2011.03.25停用

03.23开始服用华法林，根据INR调整剂量，保持INR在2.5左右，出院时INR2.15。病历举例2011.03.207:40-9:40急诊第四次C49病历举例术后检查：心肌酶谱AST49U/L、LDH186U/LCK133U/L、CKMB21U/L2011.03.21：凝血四项PT12.4S、PT%121.78%、INR0.92、APTT43.3S、T10.10S、FIB3.98g/L血小板298*109/L病历举例术后检查：心肌酶谱AST49U/L、LDH1850病历举例出院时：拜阿司匹林片0.1qd华法林片2.5mgqd出院前ECG病历举例出院时：拜阿司匹林片0.151出院前超声出院前超声52支架后血栓形成的原因患者及病变的因素支架自身的致栓性术中技术因素及药物因素支架后血栓形成的原因患者及病变的因素53患者及病变因素患者临床因素：①临床因素导致术前高凝状态，如急性冠脉综合征状态下，斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释放增加。②原发的内源性血小板致凝活性增高者。③糖尿病、慢性肾衰竭为DES支架内血栓的危险因素。④低左室射血分数导致冠脉血流不畅。病变相关因素：①不稳定斑块。②血管直径。③靶病变长度。④分叉病变。⑤夹层。⑥严重钙化。⑦病变远端血流情况。患者及病变因素患者临床因素：①临床因素导致术前高凝状态，如急54支架自身的致栓性支架的材质及设计，金属材质，本身为强致栓因素。药物涂层支架，应用于临床的药物涂层支架均为抑制细胞增生的药物，也会抑制内皮细胞的覆盖。支架自身的致栓性支架的材质及设计，金属材质，本身为强致栓因素55术中技术因素及药物因素理想的支架释放要求病变覆盖充分、支架扩张完全、贴壁完全、对称。术中支架释放相关技术因素：①支架直径不合适。②支架未完全扩张及贴壁不良。③多支架重叠或支架过长。④未完全覆盖夹层、血栓及壁内血肿。⑤介入术中所致机械性血管损伤。⑥支架内组织突入。⑦其他，如局部放疗术后。药物因素：①过早终止抗血小板的治疗容易发生血栓。急性期阿司匹林和氯吡格雷应用不充分以及术后停用均是血栓形成的原因②抗凝药物及直接凝血酶抑制剂。③造影剂的影响，目前临床上应用的非离子型造影剂较离子型造影剂抗凝作用弱。术中技术因素及药物因素理想的支架释放要求病变覆盖充分、支架扩56文献复习目前血小板功能检测方法包括：阿司匹林：PFA-100、血小板聚集率（比浊法、电阻法）、VerifyNow、血栓弹力图、流式细胞仪测定血小板表面标志物（P-选择素、GPIIb/IIIa等）、血浆TXB2、尿11-DH-TXB2免疫测定等；氯吡格雷和GPIIb/IIIa抑制剂：血小板聚集率、VerifyNow、血栓弹力图、Plateletworks、细胞流式仪等。CURRENTOASIS7研究入选25087例行早期PCI的ACS患者，随机给予双倍剂量氯吡格雷治疗（负荷量600mg，之后150mg/d，7天，75mg/d维持至1个月）和标准剂量（负荷量300mg，之后75mg/d维持至1个月），比较