1021妊娠合并心脏病7年制2版课件

妊娠合并心血管系统病江苏省人民医院张宏秀妊娠合并心血管系统病江苏省人民医院妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心内容妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病的诊断心功能分级心脏病患者对妊娠耐受能力的判断妊娠合并心脏病的孕期监护小结内容妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响一、妊娠合并

心脏病的种类及其对妊娠的影响心围肌生病期心妊脏高病征心风脏湿病性心先脏天病性一、妊娠合并

心脏病的种类及其对妊娠的影响心围心妊心风妊娠合并心脏病种类的变迁

20世纪80年代初,妊娠合并心脏病中风湿性心脏病(风心病)与先心病的比例大约为3∶1,以下依次为妊娠期高血压性心脏病及贫血性心脏病等。近30年来,随着广谱抗生素的应用,在我国经济发达地区风湿热患者减少,风心病的发病率逐年下降；与此同时，先心病人通过各种治疗，能够生存至育龄期，并且能够妊娠，妊娠合并先天性心脏病所占比列超过风心病人，此外,妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占一定比例。妊娠合并心脏病种类的变迁

20世纪80年代初,妊娠合并心脏病1.先天性心脏病紫绀型非紫绀型合并肺动脉高压第II产程右左分流紫绀心衰母儿死亡率30%~50%不宜孕产房缺室缺动脉导管未闭1.先天性心脏病紫非合并肺动脉高压母儿死亡率30%~50%

1.左向右分流型:

(1).房间隔缺损(AtrialseptalDefect)房间隔缺损血液循环示意图先天性心脏病(Congenitalheartlesions)：房间隔缺损血液循环示意图先天性心脏病(Congenital

(2).室间隔缺损(Ventriculerseptaldefect)

左心室肥大右心室增大肺血流量肺充血肺小动脉痉挛肺小动脉增厚肺循环阻力右向左分流

艾森门格综合征持久性青紫肺循环左房扩大梗阻性型肺高压动力型肺高压体循环供血不足消瘦乏力心悸气短室间隔缺损血流动力学变化室间隔缺损血液循环示意图(2).室间隔缺损(Ventriculerseptal

(3).动脉导管未闭(Patentductusarteriosus)动脉导管未闭血液循环示意图(3).动脉导管未闭(Patentductusarte主漏主狭二漏二狭2.风湿性心脏病多联合瓣膜病变重症可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水肿充血性心衰主主二二2.风湿性心脏病多联合瓣膜病变占2/3~3/4

风湿性心脏病(Rheumaticheartdisease,RHD)：

二尖瓣狭窄(Mitralstenosis)

风湿性心脏病(Rheumatichear3.妊娠期高血压性心脏病

孕前无心血管疾病史本次妊娠出现妊娠高血压疾病晚孕、产时或产后10天内以心肌损坏为特征心衰征候群(以左心衰为主的全心衰)

易被认为呼吸道感染而延误治疗时机3.妊娠期高血压性心脏病4.围生期心肌病扩张型心肌病心力衰竭肺梗塞死亡心率失常与妊娠分娩密切相关妊娠最后3月~产后6月再次妊娠可能复发4.围生期心肌病扩张型心肌病与妊娠分娩密切相关围生期心肌病围生期心肌病指既往无心血管系统疾病史,于妊娠最后3个月至分娩后6个月内发生扩张型心肌病。本病可有3种转归:(1)初次心力衰竭,经早期治疗约1/3~1/2患者可完全恢复。(2)初次心衰后经治疗体征消失,扩张的心脏缩小,但以后又复发心衰,心脏又增大,多数在数年内死亡。(3)初次心衰,体征未消失,扩张的心脏从未缩小,预后极差,随时可发生死亡。围生期心肌病围生期心肌病指既往无心血管系统疾病史,于妊娠最后二、妊娠合并心脏病对孕妇的影响72h前后负荷右向左分流妊娠期前负荷分娩期产褥期前负荷血容量组织间液二、妊娠合并心脏病对孕妇的影响72h前后负荷妊娠期前负荷分娩妊娠期6w32~34w心脏移位血容量增加30%~45%

早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心脏移位血容量增加早孕晚孕分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环阻力升高外周循环阻力升高子宫血液回流250~500ml/宫缩内脏血液回流增加子宫血液回流回心血量增加分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环外周循环子宫血液回流内产褥期子宫复旧

组液织回间流回心血量增加产褥期子组回心血量妊娠32~34周分娩期产后72小时妊娠32~34周分娩期产后72小时妊娠合并心脏病对孕妇的主要影响心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞妊娠合并心脏病对孕妇的主要影响心力衰竭心功能不良药物毒性反应遗传因素异常结局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能不良药物毒性反应遗传因素异室缺三、妊娠四、妊娠合并

心脏病的诊断

严重心率失常

心界扩大结构异常

心功能异常临床症状和体征紫绀杵状指持续颈静脉怒张舒张期或粗糙全收缩期杂音

孕前病史心脏病风湿热四、妊娠合并心脏病的诊断四、妊娠合并

心脏病的诊断严重心率失常心功能异常

I级一般体力活动不受限

II级一般体力活动轻度受限

III级一般体力活动明显

受限或有心衰病史

IV级不能进行如何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等表现每月要重新评估一次!五、心功能分级方案1I级一般体力活动不受限

II级一

A级无心血管病的客观依据

B级属于轻度心血管病患者

C级属于中度心血管病患者

D级属于重度心血管病患者

每月要重新评估一次!五、心功能分级方案2A级无心血管病的客观依据

B级属于

心脏病变较轻心功能I~II级无心衰史及其它并发症可以妊娠六、心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病变较轻可以妊娠六、心脏病患者对妊娠耐受能力的

心脏病变较重心功能≥

III级有心衰史或并发症肺动脉高压活动风湿热严重心率失常紫绀型心脏病细菌性心内膜炎急性心肌炎不宜妊娠六、心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病变较重不宜妊娠六、心脏病患者对妊娠耐受能力的七、妊娠合并心脏的

孕期监护妊娠期分娩期产褥期心脏手术指征七、妊娠合并心脏的

孕期监护妊娠期分娩期产褥期心脏手术指征1.

妊娠期注意早期心力衰竭的征象终止妊娠定期产前检查心力衰竭的预防和治疗1.妊娠期注意早期心力终止妊娠定期产前检查心力衰竭的预防(1)

终止妊娠<12W

人流≥12W

钳刮或引产?≥28W

妊娠或剖宫产(1)终止妊娠<12W人流≥12W终止妊娠妊娠20周前，每两周产前检查1次。终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠与分娩。20周后，每周1次。对顽固性心力衰竭的病例，为减轻心脏负担，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。(2)定期产前检查终止妊娠妊娠20周前，每两周产前检查1次。终止妊娠必须用较复(3)注意早期心衰征象轻微活动即胸闷心悸气短休息HR>110bpmR>20/min夜间因胸闷而坐位呼吸，或窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失(3)注意早期心衰征象轻微活动即胸闷心悸气短1避免过劳，充分休息，每日睡眠至少10小时。(4)心衰的预防和治疗1避免过劳，充分休息，(4)心衰的预防和治疗

2控制体重(<10Kg/孕期)2控制体重(<10Kg/孕期)

预防感染治疗心率失常防治妊娠期高血压其它合并症并发症

3治疗各种引起心衰的诱因预防感染3治疗各种引起心衰的诱因

4心衰的治疗不主张预防性应用洋地黄早期心衰可用地高辛0.25mgbid,3日后改qd原则上

先控制心衰

放宽剖宫产指征4心衰的治疗原则上

先控制心衰

放宽剖宫产指征减少肺循环量及回心血量改善肺部气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷处理

急性左心衰妊娠晚期严重心衰的患者，要与内科医生写作共同控制心衰，紧急剖宫产减少肺循环量及回心血量处理

急性左心衰妊娠晚期严重心衰的患2.分娩期分娩方式的选择分娩期的处理2.分娩期分娩方式的选择分娩期的处理

阴道分娩

心功能I~II级

胎儿因素正常

产道条件较佳选择分娩方式

剖宫产

心功能≥III级胎儿较大产道条件不佳阴道分娩

心功能I~II级

胎儿因素分娩期处理

镇静监测

使用抗生素缩短第二产程避免屏气防止腹压骤降预防心力衰竭和产后出血第一产程第三产程第二产程分娩期处理镇静监测

使用抗生素缩短第二产程3.产褥期产后3日内要严密监护防止心衰的发生防治感染1W心功能≥III级不哺乳3.产褥期产后3日内要严密监护防止心衰的发生4.心脏手术的指征

心脏瓣膜病孕妇不愿流产，内科效果不佳可孕期行瓣膜置换术。妊娠后最好用肝素,不用华法林不主张孕期手术，尽量在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术4.心脏手术的指征心脏瓣膜病孕妇不主张孕期手术

八、小结妊娠合并心脏病并不罕见，先心病NO1心脏负担最重的三段时期心脏病女性妊娠前应评估心功能妊娠期产科医师应与内科医师共同协作，使母儿有一个满意的结局八、小结妊娠合并心脏病并不罕见，先心病NO1心脏负担最THANKSTHANKS妊娠合并心血管系统病江苏省人民医院张宏秀妊娠合并心血管系统病江苏省人民医院妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心内容妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病的诊断心功能分级心脏病患者对妊娠耐受能力的判断妊娠合并心脏病的孕期监护小结内容妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响一、妊娠合并

心脏病的种类及其对妊娠的影响心围肌生病期心妊脏高病征心风脏湿病性心先脏天病性一、妊娠合并

心脏病的种类及其对妊娠的影响心围心妊心风妊娠合并心脏病种类的变迁

20世纪80年代初,妊娠合并心脏病中风湿性心脏病(风心病)与先心病的比例大约为3∶1,以下依次为妊娠期高血压性心脏病及贫血性心脏病等。近30年来,随着广谱抗生素的应用,在我国经济发达地区风湿热患者减少,风心病的发病率逐年下降；与此同时，先心病人通过各种治疗，能够生存至育龄期，并且能够妊娠，妊娠合并先天性心脏病所占比列超过风心病人，此外,妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占一定比例。妊娠合并心脏病种类的变迁

20世纪80年代初,妊娠合并心脏病1.先天性心脏病紫绀型非紫绀型合并肺动脉高压第II产程右左分流紫绀心衰母儿死亡率30%~50%不宜孕产房缺室缺动脉导管未闭1.先天性心脏病紫非合并肺动脉高压母儿死亡率30%~50%

1.左向右分流型:

(1).房间隔缺损(AtrialseptalDefect)房间隔缺损血液循环示意图先天性心脏病(Congenitalheartlesions)：房间隔缺损血液循环示意图先天性心脏病(Congenital

(2).室间隔缺损(Ventriculerseptaldefect)

左心室肥大右心室增大肺血流量肺充血肺小动脉痉挛肺小动脉增厚肺循环阻力右向左分流

艾森门格综合征持久性青紫肺循环左房扩大梗阻性型肺高压动力型肺高压体循环供血不足消瘦乏力心悸气短室间隔缺损血流动力学变化室间隔缺损血液循环示意图(2).室间隔缺损(Ventriculerseptal

(3).动脉导管未闭(Patentductusarteriosus)动脉导管未闭血液循环示意图(3).动脉导管未闭(Patentductusarte主漏主狭二漏二狭2.风湿性心脏病多联合瓣膜病变重症可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水肿充血性心衰主主二二2.风湿性心脏病多联合瓣膜病变占2/3~3/4

风湿性心脏病(Rheumaticheartdisease,RHD)：

二尖瓣狭窄(Mitralstenosis)

风湿性心脏病(Rheumatichear3.妊娠期高血压性心脏病

孕前无心血管疾病史本次妊娠出现妊娠高血压疾病晚孕、产时或产后10天内以心肌损坏为特征心衰征候群(以左心衰为主的全心衰)

易被认为呼吸道感染而延误治疗时机3.妊娠期高血压性心脏病4.围生期心肌病扩张型心肌病心力衰竭肺梗塞死亡心率失常与妊娠分娩密切相关妊娠最后3月~产后6月再次妊娠可能复发4.围生期心肌病扩张型心肌病与妊娠分娩密切相关围生期心肌病围生期心肌病指既往无心血管系统疾病史,于妊娠最后3个月至分娩后6个月内发生扩张型心肌病。本病可有3种转归:(1)初次心力衰竭,经早期治疗约1/3~1/2患者可完全恢复。(2)初次心衰后经治疗体征消失,扩张的心脏缩小,但以后又复发心衰,心脏又增大,多数在数年内死亡。(3)初次心衰,体征未消失,扩张的心脏从未缩小,预后极差,随时可发生死亡。围生期心肌病围生期心肌病指既往无心血管系统疾病史,于妊娠最后二、妊娠合并心脏病对孕妇的影响72h前后负荷右向左分流妊娠期前负荷分娩期产褥期前负荷血容量组织间液二、妊娠合并心脏病对孕妇的影响72h前后负荷妊娠期前负荷分娩妊娠期6w32~34w心脏移位血容量增加30%~45%

早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心脏移位血容量增加早孕晚孕分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环阻力升高外周循环阻力升高子宫血液回流250~500ml/宫缩内脏血液回流增加子宫血液回流回心血量增加分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环外周循环子宫血液回流内产褥期子宫复旧

组液织回间流回心血量增加产褥期子组回心血量妊娠32~34周分娩期产后72小时妊娠32~34周分娩期产后72小时妊娠合并心脏病对孕妇的主要影响心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞妊娠合并心脏病对孕妇的主要影响心力衰竭心功能不良药物毒性反应遗传因素异常结局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能不良药物毒性反应遗传因素异室缺三、妊娠四、妊娠合并

心脏病的诊断

严重心率失常

心界扩大结构异常

心功能异常临床症状和体征紫绀杵状指持续颈静脉怒张舒张期或粗糙全收缩期杂音

孕前病史心脏病风湿热四、妊娠合并心脏病的诊断四、妊娠合并

心脏病的诊断严重心率失常心功能异常

I级一般体力活动不受限

II级一般体力活动轻度受限

III级一般体力活动明显

受限或有心衰病史

IV级不能进行如何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等表现每月要重新评估一次!五、心功能分级方案1I级一般体力活动不受限

II级一

A级无心血管病的客观依据

B级属于轻度心血管病患者

C级属于中度心血管病患者

D级属于重度心血管病患者

每月要重新评估一次!五、心功能分级方案2A级无心血管病的客观依据

B级属于

心脏病变较轻心功能I~II级无心衰史及其它并发症可以妊娠六、心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病变较轻可以妊娠六、心脏病患者对妊娠耐受能力的

心脏病变较重心功能≥

III级有心衰史或并发症肺动脉高压活动风湿热严重心率失常紫绀型心脏病细菌性心内膜炎急性心肌炎不宜妊娠六、心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病变较重不宜妊娠六、心脏病患者对妊娠耐受能力的七、妊娠合并心脏的

孕期监护妊娠期分娩期产褥期心脏手术指征七、妊娠合并心脏的

孕期监护妊娠期分娩期产褥期心脏手术指征1.

妊娠期注意早期心力衰竭的征象终止妊娠定期产前检查心力衰竭的预防和治疗1.妊娠期注意早期心力终止妊娠定期产前检查心力衰竭的预防(1)

终止妊娠<12W

人流≥12W

钳刮或引产?≥28W

妊娠或剖宫产(1)终止妊娠<12W人流≥12W终止妊娠妊娠20周前，每两周产前检查1次。终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠与分娩。20周后，每周1次。对顽固性心力衰竭的病例，为减轻心脏负担，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。(2)定期产前检查终止妊娠妊娠20周前，每两周产前检查1次。终止妊娠必须用较复(3)注意早期心衰征象轻微活动即胸闷心悸气短休息HR>110bpmR>20/min夜间因胸闷而坐位呼吸，或窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失(3)注意早期心衰征象轻微活动即胸闷心悸气短1避免过劳，充分休息，每日睡眠至少10小时。(4)心衰的预防和治疗1避免过劳，充分休息，(4)心衰的预防和治疗