【体外膜肺ECMO课件】-RESPIRATORBEHANDLING

RESPIRATORBEHANDLINGHansBlomqvistDocent,ÖverläkareSanktGöransSjukhusRESPIRATORBEHANDLINGHansBlomq1Vadinnebärolikainställningar?Vilkarespiratorinställningarskalljagvälja?

Vadgörjagnärsyresättningenändåinteärbra?Vadgörjagnärkoldioxidenändåärhög?Vadinnebärolikainställninga21.Atttänkapå!* Påverkarejsjukdomstillståndetilungan* Avlastarandningsarbetet* Kangelungskada1.Atttänkapå!* Påverkar32.Ventilatorbehandlingipraktiken-StoravariationerilungvolymsförändringarNormalexspansionÄnmeruttalatvidARDS2.Ventilatorbehandlingiprak43.Gasutbyteförutsätterventilationochcirkulation3.Gasutbyteförutsätterventi5ShuntLungödemPneumoniAtelektasLungkontussionDeadSpaceLungemboliHypovolemiRespirator3.Respiratorbehandling-ojämnV/QShuntLungödemDeadSpaceLungemb6InandningsflödeKonstantflödeDecelererandeflödeVolymkontrolleradTryckkontrollerad*Decelererandeflödegynnargasdistribution*DecelererandeflödeeventuelltavgodovidARDSInandningsflödeKonstantflödeDe7LuftvägstryckTopptryckPlatåtryckTopptryck=PlatåtryckÄndinspir.tryckVolymkontrolleradTryckkontrollerad* Max28-32cmH2O(<30-35)LuftvägstryckTopptryckPlatåtry8LuftvägstryckOBS!-VidvissatillståndkanPändinsptolererasvarahögre..NärPPleura>>0- Högtintraabdominellttryck- Ascites- Pleuravätska- AdipositasPplat>30cmH2Okandåtolereras!LuftvägstryckOBS!-Vidvi9Vilkarespiratorinställningarskalljagvälja?

Vilkarespiratorinställningar10VENTILATORMODE* Spontanandningbörbibehållas!-FörbättrarV/Qca15-20%-Kanförbättragasutbytet-Mindrenegativcirkulationspåverkan-Bibehållerdiafragmafunktionen-Minskadriskförrespiratorinduceradlungskada?Nackdel…-Ökarandningsarbetet-KanstörasynkroniseringenVENTILATORMODE* Spontanandning11VolymkontrolleradventilationIndikation Okomplicerad

ventilation,ventilationtilllungfriskaVolymkontrolleradventilationI12TryckontrolleradventilationIndikation

ARDS Extremobstruktion

TryckontrolleradventilationIn13Volymkontrolleradtryckstyrning

* Somtryck-kontrolleradmenmedgaranteradvolym* Decelereratinandningsflöde* Styrtrycknivånsåatttidalvolymkonstant* Anpassartryck-lägstamöjligatryckIndikation Förstahandsalternativ(servo) Allapatient-ochsjukdomstillståndVolymkontrolleradtryckstyrnin14BiPaP* Tvåtrycknivåer-luftvägstrycketvarierarmellandessa* Tillåterspontanandningpåallatrycknivåer* Tryckkontrolleradventilationvidkontrollerad* CPAPpåtvånivåeromheltspontanventilationIndikation Förstahandsalternativ(Evita)BiPaP* Tvåtrycknivåer-luftv15Tryckunderstöd* Förutsätterspontanandning-patiententriggar* Gradavunderstödbestämsmedtrycknivå* Primärtellervanligensomurträningmode* OtillräckligeffektgerstigandeAF+redminutvolymmm* NärTUca10(8-12)cmH2O”näsa”/extubationTryckunderstöd* Förutsättersp16SIMVSyncronizedintemittentmandatoryventilation* Gerettgaranteratantalandetagmedförinställdavärden* TillåterspontanandningmellanSIMV-andetag* SynkroniseratvidSpontanaandetagunderobligata

PatientermedoregelbundenandningSIMVSyncronizedintemittentma17TidalvolymLiten TV Luftvägskollaps(atelektotrauma)Stor TV Överdistension(volotrauma)Tidalvolym <6-8ml/kg

TVsomgeränd-inspiratoriskttryck<28-32cmH2OTidalvolymLiten TV Luftvägs18Jusjukarelunga-juviktigaremedTidalvolmsval!!

Ventilerad

KanrekryterasKaninterekryteras

Jusjukarelunga-juviktigar19ARDS-TidalvolymochöverdistensionRoupeARJCCM95ARDS-Tidalvolymochöverdist20I:E*ÖkadI:Ekangeförbättradgasdistribution*Kangeförbättratgasutbyte*PrövasvidARDS*Ökarmedelluftvägstrycket*KangeAuto-PEEP*PåverkarhemodynamikenVanligast I:E 1:1 (1:1-4:1)KOL I:E <1:2 (1:3)I:E*ÖkadI:Ekangeförbättr21PEEPPositiveend-expiratorypressure* Stabiliserarexpiriet=Förhindraluftvägskollaps* FörbättrarV/Qochdärmedsyresättningen * FörhindrarespiratorinduceradlungskadaPEEPPositiveend-expiratorypr22PEEPPositiveend-expiratorypressure* Bästeffektvidextra-pulmonellorsaktilllungsvikt* Effekterbästitidigtskede* ARDSbehöveroftastPEEP>10

* Effektviddiffusainfiltrat>lokaliserade* Harejalltideffekt* Påverkarhemodynamiken* StigandePaCO2=Överdistension!PEEPPositiveend-expiratorypr23AUTO-PEEPAuto-PEEP=IntrinsicPEEP* Expirationejavslutadvidnästainandning* PEEPuteilungan>inställdPEEP* Kanmätas!Riskgrupper…-KOL-ARDS-Storaminut/tidalvolymer-Högafrekvenser-ÖkadI:EAUTO-PEEPAuto-PEEP=Intrinsic24LungrekryteringÖppnauppavstängdalungavsnitt/alveolerochbibehålladetta!Fördettakrävs…*Tillräckligthögtöppningstryck 40-(-60cm)

*Undertillräckligtlångtid 10-20sec*TillräckligthögtPEEP >>10cm(15-20)underocheftermanöver

LungrekryteringÖppnauppavstä25Metoder* Manuell* Respiratormanöver* CPAP* APRV* ÖvrigaNär?* Tidigtskede* BästvidextrapulmonellorsaktilllungsviktMetoder* ManuellNär?26Kontraindikationer-RiskerKontraindikationer- Vakenpatient - Cirkulatoriskinstabilitet- Gravemfysem/pneumothorax,thoraxtrauma- HögtICPKontraindikationer-RiskerKon27Andraventilationsformer,inställningar* Volymsupport* Auto-flow* Auto-mode* Bi-Vent* ASB* AirwayPressurereleaseventilation(APRV)* ProportionalPressuresupport(PPS)* Airwaytubecompensation(ATC)* Independentlungventilation(selektiv)Andraventilationsformer,inst28RESPIRATIONSÖVERVAKNINGLungmekanik

Luftvägstryck

Compliance,resistans

Dynamiskspirometri Tryck-volym-loop

RESPIRATIONSÖVERVAKNINGLungmek29Tryck-volym-loop

Tryck-volym-loop30Flödes-loop

Auto-PEEP!!

Flödes-loop31Vilkarespiratorinställningarskalljagvälja?【体外膜肺ECMO课件】-RESPIRATORBEHANDLING32Respiratorinställningar* Respiratorbehovvarieraröversjukdomsförloppet* Påverkaandrafaktorer-Minimerarespiratorkrav* Börjaalltidenkelt!!* MålenolikautifråntillståndetFrisklunga NormaltgasutbyteARDS SaO2

>90% PaCO2 6-10kPaRespiratorinställningarFriskl33FrisklungaIntox,postop,skallskada,trauma,neuromuskulärsjukdomMode TU,BiPaP,VKTS,VKTV 6-8ml/kgFrekvens 15-20I:E 1:2PEEP 5FiO2 25-40%Luftvägstryck <20-25cmH2O Frisklunga34Måttligtsjuklungapneumoni,aspiration,lungödem,lungkontussion,Atelektas,obesitasMode TU,

BiPaP,VKTS,TV 6-8ml/kgFrekvens 15-20I:E 1:2(1:1)PEEP 5-10FiO2 40-50%Luftvägstryck <28-32LungrekryteringMåttligtsjuklunga35SvårtsjuklungaARDS(paO2/FiO2<27kPa)Mode TK,

BiPaP,(TU)

TV <6-(8)ml/kgFrekvens 18-20I:E 1:1(2:1)PEEP >10FiO2 qsLuftvägstryck <28-32LungrekryteringUndvikaonödigrespiratorurkopplingMätauto-PEEPTillåtaPaCO2-stegringAndralungbefrämjandeåtgärderSvårtsjuklungaLuftvägstryck 36StatusasthmaticusMode TK,BiPaPTV <6(-8)ml/kgFrekvens <15I:E <1:2(1:3)FiO2 qsPEEP evMätauto-PEEPTillåtaPaCO2-stegring

Statusasthmaticus37Vadgörjagnärsyresättningenändåinteärbra?* Dränerapleuravätska,behandlahjärtsvikt,NegVB* Bukläge* Minskabehov=sedering,tempkontroll* Farmakologiskbehandling* AccepterahögtFiO2* ECMO

* Se”svårtsjuklunga”Vadgörjagnärsyresättningen38VadgörjagnärCO2ärförhög?* AccepteraCO2stegring!* Minskadeadspace=HMEbort* ÖkaAFomTK/BiPaPunderkontrollavauto-PEEP* Bukläge* MinskaCO2produktion-Sedering/metabolism* ECMO* Se”svårtsjuklunga”VadgörjagnärCO2ä39SekundärCO2-påverkan”PaCO2ofta7-10,Ph<7.30”* Otillräckligsyresättning Atelektotrauma/Dissociationskurva* Hemodynamik ÖkadHR,PVR,CO,MAP* ICP-ökning Cerebralvasodilatation.* Ökadsedation/paralys Ökaddrive/okomfortabelt* Förlängdweaning Skelettmuskelsvaghet* Njurpåverkan Redrenaltblodflöde* Farmakologiskt Redsvarpåkardiotropa/antibiotka.* Minskadkramptröskel Intracelluläracidos

SekundärCO2-påverkan”P40hans.blomqvist@stgoran.sehans.blomqvist@stgoran.se41Respiratorinduceradlungskada* Syrgastoxicitet* Barotrauma(Pneumothorax)* VILI/VALI(VentilatorInducerad/AssocieradLungskada)* BiotraumaE=VolymxtryckxfrekvRespiratorinduceradlungskada*42VolotraumaAtelektotraumaVolotraumaAtelektotrauma43WEANINGIdealt Påbörjaweaningvidrespiratorstart!IPraktiken Försökbibehållaspontanandning Protokollförweaning! Sederingsprotokoll! KontrollöverfaktorersombegränsarweaningWEANINGIdealt Påbörjaweanin44ECMO-INKLUSIONSKRIT*Akut,svårreversibellungsjukdomsomejsvararpåkonventionellbehandling.*PaO2/FiO2<8kPaPaO2<6.7under>2timmedFiO21.0;PEEP5-10-Finnsävenandrainklusionskriteriersombyggerpålungfysiologi,lungskada,åldermmECMO-INKLUSIONSKRIT45【体外膜肺ECMO课件】-RESPIRATORBEHANDLING46FARMAKOLOGISKBEHANDLING* N-Acetylcystein* Antiinflamatoriska* Ketoconazole* Prostaglandiner* InhaleradNO* Inhaleradprostacycklin* Almitrine* Surfactant* Steroider* InhalationerFARMAKOLOGISKBEHANDLING* N-Ac47INHALERADPROSTACYCKLINInhaleradPGI2=Prostacycklin,2-50ng/kg/min* FörbättrarV/Q* Förbättratgasutbyte * Svaretavhängigetiologi? * PAPred(oförändrat) * Centralhemodynamikoförändrat* Opåverkadtrombocytfunktion

INHALERADPROSTACYCKLINInhaler48SURFACTANT*Kompositionspelarroll*Bolusviascopi>aerosol*Flestamenejallabättre*Oftaövergåendeeffekt*Inganegativaeffekter*Behandlade>500*Randomiseradestudier+>-

SURFACTANT*Kompositionspela49BUKLÄGE* OptimeradV/Q- övrigamekanismer?* Positivtsvaroftasttidigt* Positivtsvar60-90%* Ingetkonsensusomoptimalväxling* Habrahjälpmedel+metod* Kaninnebärarisker* Ingenpåverkanavoutcome Gattinoni,2000

MureICM,ChatteAMJRCCM97:155:473- ,JollietCCM98:26:1977-BUKLÄGE* OptimeradV/Q- övri50【体外膜肺ECMO课件】-RESPIRATORBEHANDLING51RespiratorbehandlingEffektenavrespiratorbehandlingberorpå…...-Andningsmönster-Tidalvolym/Luftvägstryck-Övrigainställningar-GradochriktningieffekterpåV/Q-GradochtypavlungskadaRespiratorbehandlingEffektena52Vadgörjagnärsyresättningenändåinteärbra?* Optimeraenligtrådvidsvårlungskada- Lungrekrytering- PEEP- Pröva1:EVadgörjagnärsyresättningen53Frekvens*Olikaeffekterberoendepåventilationsmode*Inomintervall10-20sesingastörreskillnader*HögafrekvenserkangeAuto-PEEP*Högafrekvenserkangerespiratorinduceradlungskada?*LågafrekvenserbravidobstruktivitetFrekvens*Olikaeffekterber54Lungprotektivventilation”Permissivehypercapni,Openlung,Lungprotektivventilation”* Varianteravlungrekrytering,lågatidalvolymer,adekvatPEEP,tillåtaPaCO2-stegring* UndvikarespiratorinduceradlungskadaLungprotektivventilation”Per55【体外膜肺ECMO课件】-RESPIRATORBEHANDLING56BiPaP* VentilationpåTvåtrycknivåer* Tillåterspontanandningpåbådatrycknivåerna* StällerinPhög+Plåg+Thög(I:E)+frekv* Exhalationsvalvejheltoccluderat* BådeInsp+exspirtriggersamtsnabbareaktioner* ModeberoendeavgradavSV* GerejtryckunderstödvidSV(dockomkombmedASB)- Heltmaskinkontrollerad TK+PEEP TryckkontrolleradmedfrihettillSVpåtvåCPAP-nivåer- HeltSV CPAPpåtvånivåerBiPaP* VentilationpåTvåtryc57BiPaP* Förändringarnaitrycktriggasavpatientensspontanaandning =ställerinapproxvärden* Tryckförändringarnastyrsavtidszoner- OmSV=flödestriggerreagerarochswitcharomtrycknivå- EjSV=Appswitchartillnyanivånärtidszonslut* OmurträningellerönskarSV=ställinlågfrekvens* Omfrekv=0--CPAPBiPaP58BiPaPJämföreselse IPPV BiPaP Pplat Phigh,=inspir PEEP Plow frekv Texp I:E TlowBiPaPJämföreselse59APRVAPRV AirwayPressurereleaseventilation* APRV somBiPap* Haringentrigger+ställerejinfrekvens* StällerintrycknivåersamtThighochTlowPhigh>>biPaPTidhigh>>Tlow- Somrekryteringsmanöver- SomKontvidARDSAPRVAPRV AirwayPressurerel60PAV ProportionalassistedventiltionRespiratoranalyserarmoståndet(resistensen)samtstelheten(elastansen)iluftvägarAvläserkontinuerligtflödetisystemetochlevererarettflöde/volymiförhållandettillhurpatandasinAutoflowAutomatiskregleringavinspiratoriskaflödetsåattTVgesmedminstamöjligatryck+tillåterspontanventilationundermaskinandetagMMV MandatoryminuteventilationGerextraventilationbaranärspontanandningotillräcklig=ventilationunderstigerettförinstställtvärdePAV Proportionalassistedven61PPVFlowassist=kompenserarförresistensen.Gertryckunderstöd=inställdflow-assist*flödetVolassist=kompenserarförelastansen=Gertryckundrstöd=inställdflowassist*flödetPPV62ASV AssistedspontaneousventilationSomPSV+kanregleratryckstigtidenPPS PropotionalpressuresupportPressuresupportproptillpatientensrespiratorsiakseffort.+PPS=PAVAlgoritm=mäterflödet,volymASB

ASB=ASVASV Assistedspontaneousven63ATC Automat.tubecompensationBeräknarkontinuerligttryckskillnadenövertuben.Anpassartryckunderstödetunderinspiriet.InspiratoryrisetimeTidtillpeakinspirflödeellertryck.InspiratorycyckleoffViktigtställainlagomväxltillexpir.Förlånginspir-tid=patförsökerutandasochdenatryckökningkangeförortut-tid+riskhyperinfl.Förtidigväxling=evotilräckligtidalvolymATC Automat.tubecompensatio64TriggerkänslighetTryckelerflöderstrigger.Flödestrigerexpir=2l/minFlödeshastighetsberäkning

Min-volx100/inspirtid(%)PressuresupportFördelattökauppinspirrisetime=merbehagligtVolumesupportFörutssv+gerönskadvolymtilllägstamöjligatryck.Bi-VentServo,motsvBi-Pap=frisvpåtvåtrycknivåer.KanTriggerkänslighetVolumesuppor65Auto-ModeAutomvxlmellankontrolleradochspontanmode.Algoritmförfalsktrigg+hurväxlingtillkontrollsker.VxlmellanVCochVsupport/PRVCochVsupport/PCochPresssupportP01

Mäterocclusiontryckvidmun=andningsdrivemått.Alltidrelateradtilldiafragmafunktion.Normalt3-4mbar.Etthögrevärdeinnebärökaddrivesombarakanhasenkortperiod.Värde>6=riskuttröttning.Auto-ModeP0166Respirator Pump,ejoxygenatorVCV Merfysiologisk,minrepeakinspflowCPAP ÅtesrtällerFRC/PO2upp/redpleurasving/redWOBARDS Oftacoexisterandehjärtsvikt 33/75%(studier)OmPCO2ökarmedPEP =ÖverdistensionLineärtförhållmellanPflexochIntraabdtryckTV AccepterashögreomHögcompliance=spinalskada/muskelsjdRespirator Pump,ejoxygenato67Effekt 50-100%Effektutifrån GradARDS ARDSstadie Läge(prone>rygg) TypARDS(extrapulm>pulm) PEEPefterPEEPhög+Pisp>50i2minCPAP35-40cmi2minRekryteringRekrytering68RESPIRATORBEHANDLINGHansBlomqvistDocent,ÖverläkareSanktGöransSjukhusRESPIRATORBEHANDLINGHansBlomq69Vadinnebärolikainställningar?Vilkarespiratorinställningarskalljagvälja?

Vadgörjagnärsyresättningenändåinteärbra?Vadgörjagnärkoldioxidenändåärhög?Vadinnebärolikainställninga701.Atttänkapå!* Påverkarejsjukdomstillståndetilungan* Avlastarandningsarbetet* Kangelungskada1.Atttänkapå!* Påverkar712.Ventilatorbehandlingipraktiken-StoravariationerilungvolymsförändringarNormalexspansionÄnmeruttalatvidARDS2.Ventilatorbehandlingiprak723.Gasutbyteförutsätterventilationochcirkulation3.Gasutbyteförutsätterventi73ShuntLungödemPneumoniAtelektasLungkontussionDeadSpaceLungemboliHypovolemiRespirator3.Respiratorbehandling-ojämnV/QShuntLungödemDeadSpaceLungemb74InandningsflödeKonstantflödeDecelererandeflödeVolymkontrolleradTryckkontrollerad*Decelererandeflödegynnargasdistribution*DecelererandeflödeeventuelltavgodovidARDSInandningsflödeKonstantflödeDe75LuftvägstryckTopptryckPlatåtryckTopptryck=PlatåtryckÄndinspir.tryckVolymkontrolleradTryckkontrollerad* Max28-32cmH2O(<30-35)LuftvägstryckTopptryckPlatåtry76LuftvägstryckOBS!-VidvissatillståndkanPändinsptolererasvarahögre..NärPPleura>>0- Högtintraabdominellttryck- Ascites- Pleuravätska- AdipositasPplat>30cmH2Okandåtolereras!LuftvägstryckOBS!-Vidvi77Vilkarespiratorinställningarskalljagvälja?

Vilkarespiratorinställningar78VENTILATORMODE* Spontanandningbörbibehållas!-FörbättrarV/Qca15-20%-Kanförbättragasutbytet-Mindrenegativcirkulationspåverkan-Bibehållerdiafragmafunktionen-Minskadriskförrespiratorinduceradlungskada?Nackdel…-Ökarandningsarbetet-KanstörasynkroniseringenVENTILATORMODE* Spontanandning79VolymkontrolleradventilationIndikation Okomplicerad

ventilation,ventilationtilllungfriskaVolymkontrolleradventilationI80TryckontrolleradventilationIndikation

ARDS Extremobstruktion

TryckontrolleradventilationIn81Volymkontrolleradtryckstyrning

* Somtryck-kontrolleradmenmedgaranteradvolym* Decelereratinandningsflöde* Styrtrycknivånsåatttidalvolymkonstant* Anpassartryck-lägstamöjligatryckIndikation Förstahandsalternativ(servo) Allapatient-ochsjukdomstillståndVolymkontrolleradtryckstyrnin82BiPaP* Tvåtrycknivåer-luftvägstrycketvarierarmellandessa* Tillåterspontanandningpåallatrycknivåer* Tryckkontrolleradventilationvidkontrollerad* CPAPpåtvånivåeromheltspontanventilationIndikation Förstahandsalternativ(Evita)BiPaP* Tvåtrycknivåer-luftv83Tryckunderstöd* Förutsätterspontanandning-patiententriggar* Gradavunderstödbestämsmedtrycknivå* Primärtellervanligensomurträningmode* OtillräckligeffektgerstigandeAF+redminutvolymmm* NärTUca10(8-12)cmH2O”näsa”/extubationTryckunderstöd* Förutsättersp84SIMVSyncronizedintemittentmandatoryventilation* Gerettgaranteratantalandetagmedförinställdavärden* TillåterspontanandningmellanSIMV-andetag* SynkroniseratvidSpontanaandetagunderobligata

PatientermedoregelbundenandningSIMVSyncronizedintemittentma85TidalvolymLiten TV Luftvägskollaps(atelektotrauma)Stor TV Överdistension(volotrauma)Tidalvolym <6-8ml/kg

TVsomgeränd-inspiratoriskttryck<28-32cmH2OTidalvolymLiten TV Luftvägs86Jusjukarelunga-juviktigaremedTidalvolmsval!!

Ventilerad

KanrekryterasKaninterekryteras

Jusjukarelunga-juviktigar87ARDS-TidalvolymochöverdistensionRoupeARJCCM95ARDS-Tidalvolymochöverdist88I:E*ÖkadI:Ekangeförbättradgasdistribution*Kangeförbättratgasutbyte*PrövasvidARDS*Ökarmedelluftvägstrycket*KangeAuto-PEEP*PåverkarhemodynamikenVanligast I:E 1:1 (1:1-4:1)KOL I:E <1:2 (1:3)I:E*ÖkadI:Ekangeförbättr89PEEPPositiveend-expiratorypressure* Stabiliserarexpiriet=Förhindraluftvägskollaps* FörbättrarV/Qochdärmedsyresättningen * FörhindrarespiratorinduceradlungskadaPEEPPositiveend-expiratorypr90PEEPPositiveend-expiratorypressure* Bästeffektvidextra-pulmonellorsaktilllungsvikt* Effekterbästitidigtskede* ARDSbehöveroftastPEEP>10

* Effektviddiffusainfiltrat>lokaliserade* Harejalltideffekt* Påverkarhemodynamiken* StigandePaCO2=Överdistension!PEEPPositiveend-expiratorypr91AUTO-PEEPAuto-PEEP=IntrinsicPEEP* Expirationejavslutadvidnästainandning* PEEPuteilungan>inställdPEEP* Kanmätas!Riskgrupper…-KOL-ARDS-Storaminut/tidalvolymer-Högafrekvenser-ÖkadI:EAUTO-PEEPAuto-PEEP=Intrinsic92LungrekryteringÖppnauppavstängdalungavsnitt/alveolerochbibehålladetta!Fördettakrävs…*Tillräckligthögtöppningstryck 40-(-60cm)

*Undertillräckligtlångtid 10-20sec*TillräckligthögtPEEP >>10cm(15-20)underocheftermanöver

LungrekryteringÖppnauppavstä93Metoder* Manuell* Respiratormanöver* CPAP* APRV* ÖvrigaNär?* Tidigtskede* BästvidextrapulmonellorsaktilllungsviktMetoder* ManuellNär?94Kontraindikationer-RiskerKontraindikationer- Vakenpatient - Cirkulatoriskinstabilitet- Gravemfysem/pneumothorax,thoraxtrauma- HögtICPKontraindikationer-RiskerKon95Andraventilationsformer,inställningar* Volymsupport* Auto-flow* Auto-mode* Bi-Vent* ASB* AirwayPressurereleaseventilation(APRV)* ProportionalPressuresupport(PPS)* Airwaytubecompensation(ATC)* Independentlungventilation(selektiv)Andraventilationsformer,inst96RESPIRATIONSÖVERVAKNINGLungmekanik

Luftvägstryck

Compliance,resistans

Dynamiskspirometri Tryck-volym-loop

RESPIRATIONSÖVERVAKNINGLungmek97Tryck-volym-loop

Tryck-volym-loop98Flödes-loop

Auto-PEEP!!

Flödes-loop99Vilkarespiratorinställningarskalljagvälja?【体外膜肺ECMO课件】-RESPIRATORBEHANDLING100Respiratorinställningar* Respiratorbehovvarieraröversjukdomsförloppet* Påverkaandrafaktorer-Minimerarespiratorkrav* Börjaalltidenkelt!!* MålenolikautifråntillståndetFrisklunga NormaltgasutbyteARDS SaO2

>90% PaCO2 6-10kPaRespiratorinställningarFriskl101FrisklungaIntox,postop,skallskada,trauma,neuromuskulärsjukdomMode TU,BiPaP,VKTS,VKTV 6-8ml/kgFrekvens 15-20I:E 1:2PEEP 5FiO2 25-40%Luftvägstryck <20-25cmH2O Frisklunga102Måttligtsjuklungapneumoni,aspiration,lungödem,lungkontussion,Atelektas,obesitasMode TU,

BiPaP,VKTS,TV 6-8ml/kgFrekvens 15-20I:E 1:2(1:1)PEEP 5-10FiO2 40-50%Luftvägstryck <28-32LungrekryteringMåttligtsjuklunga103SvårtsjuklungaARDS(paO2/FiO2<27kPa)Mode TK,

BiPaP,(TU)

TV <6-(8)ml/kgFrekvens 18-20I:E 1:1(2:1)PEEP >10FiO2 qsLuftvägstryck <28-32LungrekryteringUndvikaonödigrespiratorurkopplingMätauto-PEEPTillåtaPaCO2-stegringAndralungbefrämjandeåtgärderSvårtsjuklungaLuftvägstryck 104StatusasthmaticusMode TK,BiPaPTV <6(-8)ml/kgFrekvens <15I:E <1:2(1:3)FiO2 qsPEEP evMätauto-PEEPTillåtaPaCO2-stegring

Statusasthmaticus105Vadgörjagnärsyresättningenändåinteärbra?* Dränerapleuravätska,behandlahjärtsvikt,NegVB* Bukläge* Minskabehov=sedering,tempkontroll* Farmakologiskbehandling* AccepterahögtFiO2* ECMO

* Se”svårtsjuklunga”Vadgörjagnärsyresättningen106VadgörjagnärCO2ärförhög?* AccepteraCO2stegring!* Minskadeadspace=HMEbort* ÖkaAFomTK/BiPaPunderkontrollavauto-PEEP* Bukläge* MinskaCO2produktion-Sedering/metabolism* ECMO* Se”svårtsjuklunga”VadgörjagnärCO2ä107SekundärCO2-påverkan”PaCO2ofta7-10,Ph<7.30”* Otillräckligsyresättning Atelektotrauma/Dissociationskurva* Hemodynamik ÖkadHR,PVR,CO,MAP* ICP-ökning Cerebralvasodilatation.* Ökadsedation/paralys Ökaddrive/okomfortabelt* Förlängdweaning Skelettmuskelsvaghet* Njurpåverkan Redrenaltblodflöde* Farmakologiskt Redsvarpåkardiotropa/antibiotka.* Minskadkramptröskel Intracelluläracidos

SekundärCO2-påverkan”P108hans.blomqvist@stgoran.sehans.blomqvist@stgoran.se109Respiratorinduceradlungskada* Syrgastoxicitet* Barotrauma(Pneumothorax)* VILI/VALI(VentilatorInducerad/AssocieradLungskada)* BiotraumaE=VolymxtryckxfrekvRespiratorinduceradlungskada*110VolotraumaAtelektotraumaVolotraumaAtelektotrauma111WEANINGIdealt Påbörjaweaningvidrespiratorstart!IPraktiken Försökbibehållaspontanandning Protokollförweaning! Sederingsprotokoll! KontrollöverfaktorersombegränsarweaningWEANINGIdealt Påbörjaweanin112ECMO-INKLUSIONSKRIT*Akut,svårreversibellungsjukdomsomejsvararpåkonventionellbehandling.*PaO2/FiO2<8kPaPaO2<6.7under>2timmedFiO21.0;PEEP5-10-Finnsävenandrainklusionskriteriersombyggerpålungfysiologi,lungskada,åldermmECMO-INKLUSIONSKRIT113【体外膜肺ECMO课件】-RESPIRATORBEHANDLING114FARMAKOLOGISKBEHANDLING* N-Acetylcystein* Antiinflamatoriska* Ketoconazole* Prostaglandiner* InhaleradNO* Inhaleradprostacycklin* Almitrine* Surfactant* Steroider* InhalationerFARMAKOLOGISKBEHANDLING* N-Ac115INHALERADPROSTACYCKLINInhaleradPGI2=Prostacycklin,2-50ng/kg/min* FörbättrarV/Q* Förbättratgasutbyte * Svaretavhängigetiologi? * PAPred(oförändrat) * Centralhemodynamikoförändrat* Opåverkadtrombocytfunktion

INHALERADPROSTACYCKLINInhaler116SURFACTANT*Kompositionspelarroll*Bolusviascopi>aerosol*Flestamenejallabättre*Oftaövergåendeeffekt*Inganegativaeffekter*Behandlade>500*Randomiseradestudier+>-

SURFACTANT*Kompositionspela117BUKLÄGE* OptimeradV/Q- övrigamekanismer?* Positivtsvaroftasttidigt* Positivtsvar60-90%* Ingetkonsensusomoptimalväxling* Habrahjälpmedel+metod* Kaninnebärarisker* Ingenpåverkanavoutcome Gattinoni,2000

MureICM,ChatteAMJRCCM97:155:473- ,JollietCCM98:26:1977-BUKLÄGE* OptimeradV/Q- övri118【体外膜肺ECMO课件】-RESPIRATORBEHANDLING119RespiratorbehandlingEffektenavrespiratorbehandlingberorpå…...-Andningsmönster-Tidalvolym/Luftvägstryck-Övrigainställningar-GradochriktningieffekterpåV/Q-GradochtypavlungskadaRespiratorbehandlingEffektena120Vadgörjagnärsyresättningenändåinteärbra?* Optimeraenligtrådvidsvårlungskada- Lungrekrytering- PEEP- Pröva1:EVadgörjagnärsyresättningen121Frekven