中成药临床应用基本原则整

辨证论治合理使用----中成药临床应用指导原则1主要内容一、中成药的定义及常用剂型二、中成药使用中存在的问题三、中药注射剂的安全性问题四、中药注射剂发生ADR的可能原因五、中药注射剂不良反应的预防六、中成药临床应用指导原则2一、中成药的定义及常用剂型3中成药：是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。--《中成药临床应用指导原则》

国中医药医政发〔2010〕30号4中成药的常用剂型固体剂型—散剂、颗粒剂、胶囊剂、丸剂、滴丸剂、片剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂半固体剂型—煎膏剂、软膏剂、凝胶剂液体剂型—合剂、口服液、酒剂、酊剂、糖浆剂、注射剂气体剂型—气雾剂5二、中成药使用中存在的问题6中西医学治疗方法的不同西药适应症——化学结构、受体西医—辨病西药—治病中药作用——药性（寒、热、温、凉）中医—辨证中药—治证同病异治异病同治7中成药使用中存在的问题热证热者寒之误用热药——火上浇油寒证寒者热之误用寒药——雪上加霜8证与病有着极大的差别临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。原因：患者的胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。——寒证分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）（热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。）9骨折的三期辨证施治

骨折初期即损伤１－２周内，为血肿期，由于筋、骨和脉络的损伤，血离经脉，凝聚成淤，淤积不散，经络受阻，气血不得宣通，肿痛即作。若淤不去，则经脉不通，气机阻滞，筋骨不得气血濡养，将影响骨折愈合连接。因此治应活血化瘀，消肿止痛为主。常用中成药有：七厘散，三七伤药片，跌打七厘片，龙血竭片，活血止痛胶囊，独一味软胶囊，云南白药胶囊。10骨折中中期损伤后后３周周到骨骨折接接近临临床愈愈合的的时期期，为为血肿肿机化化期。。次期期肿胀胀渐消消，疼疼痛明明显减减轻，，但淤淤肿虽虽消而而未尽尽，骨骨折尚尚未连连接，，故宜宜接骨骨续筋筋为主主，兼兼调各各脏腑腑功能能。常用中中成药药有伤科科接骨骨片，，虎力力散，，愈伤伤灵胶胶囊等等。11骨折后后期骨折接接近临临床愈愈合至至骨折折已坚坚固愈愈合，，功能能基本本恢复复的时时间，，为骨骨折恢恢复期期。此此期骨骨折已已有骨骨痂生生长，，但不不够坚坚固，，肢体体功能能尚未未完全全恢复复，伤伤肢部部分软软组织织粘连连，若若兼受受风寒寒湿外外邪，，遇天天气变变化时时则有有微肿肿，痛痛麻，，冷热热等不不适征征候，，且由由于骨骨折后后损伤伤气血血，元元气虚虚弱，，肝肾肾亏虚虚，故故宜壮壮筋骨骨，养养气血血，补补肝肾肾为主主兼温温通经经络。。常用中中成药药有：：丹郁骨骨康丸丸，骨骨康胶胶囊，，肾骨骨胶囊囊，骨骨舒康康颗粒粒，仙仙灵骨骨葆胶胶囊，，治伤伤胶囊囊。12三、中中药注注射剂剂的安安全性性问题题13(一)中药药注射射剂的的发展展历史史▲传统中中药剂剂型丹丹丸丸散膏膏▲中药注注射剂剂系系指指药材材经提提取、、纯化化后制制成的的供注注入体体内的的溶液液、乳乳状液液及供供临用用前配配制成成溶液液的粉粉末或或浓溶溶液的的无菌菌制剂剂。14▲1941年年，八路军军129师师制药药所研研制出出了柴柴胡注注射剂剂，并并小量量制备备用于于临床床，为为防治治流感感做出出了不不凡的的贡献献，也也获得得了晋晋冀鲁鲁豫边边区的的奖励励。1954年年，武武汉制制药厂厂开始始批量量生产产柴胡胡注射射剂，，使其其成为为中国国第一一个工工业化化生产产的中中药注注射剂剂。▲60年年代初初期，，20多多个品品种（（静注）茵栀黄黄注射射液板蓝根根注射射液▲70年年代是是中药药注射射剂大大发展展时期期，经经过临临床试试用的的，有有资料料报道道的就就有700多种种。15目前已已有国国家批批准文文号的的中药药注射射剂总总计136个1.卫生部部药品品标准准中药药成方方制剂剂（1998年年之前前颁布布）：71个（-2））2.中中成成药地地标升升国标标品种种（(国国家中中成药药标准准汇编编1999~2002）：：42个个3.2005版药药典：：4个个（-2）4.1985~1998年国国家卫卫生部部批准准的中中药注注射剂剂新药药(新新药转转正标标准)：10个个5.1999年年《新新药审审批办办法》》以来来：17个个16按照1999年年《新新药审审批办办法》》批批准的的二类类中药药注射射剂1、心脉隆隆注射射液：单味味，蟑蟑螂(蜚蠊蠊)062、大株红红景天天注射射液：单味味，063、注射用用丹参参多酚酚酸盐盐：单味味，054、注射用用黄芪芪多糖糖：单味味，045、注射用用红花花黄色色素：单味味，056、康莱特特注射射液：：单味味，Z109700917、人参参糖肽注射液：单味，，肌注，，人参糖糖肽，01、WS8、疏血血通注射射液：2味，水水蛭、地地龙。019、喘可可治注射射液：2味，肌肌肉注射射，淫羊羊藿、巴巴戟天，，01171999年《新新药审批批办法》》以来批批准的二二类中药药注射剂剂10、参参芪扶正正注射液液：2味味，党参参、黄芪芪，9911、热热毒宁注注射液：：3味，，青蒿、、金银花花、栀子子，0512、痛安注射射液：3味，青青凤藤、、白屈菜菜、汉桃桃叶，0513、肾肾康注射射液：4味，大大黄、黄黄芪、丹丹参、红红花。0414、得得力生注注射液：：4味，，红参、、黄芪、、生蟾酥酥、生斑斑蝥0115、川川参通注注射液：：4味味，丹参参、川芎芎、当归归、麦冬冬，0216、血血必净注注射液：：5味，，红花、、赤芍、、川芎、、丹参、、当归。。0417、痰痰热清注注射液：：5味，，黄岑、熊熊胆粉、、山羊角角、金银银花、连连翘0318(二)中中药注射射剂与中中药的区区别复方：双双黄连、、清开灵灵、醒脑脑静、复复方丹参参等∵提纯、、精制，，大分子子活性成成分去除除痕量但具具极强生生物活性性的成分分损失性味、归归经、功功效等中中药特性性略有余余存∴≈≠中中药也也就是是我们今今天所指指的中药药注射剂剂L国药药准字Z单体（提提取、合合成）：：穿琥宁宁、川芎芎嗪、葛葛根素等等∵性味、、归经、、功效等等中药特特性无存存∴≠中中药按按化学制制剂管理理国药药准字H19中药注射射在保存存传统中中药特色色的基础础上，具具有生物物利用度度高，作作用迅速速等特点点，目前前已开始始广泛用用于临床床。一直直以来，，中药制制剂给人人的印象象是：因因为是天天然药物物，所以以中药比比西药安安全，不不良反应应小。但但是，近近几年有有关中药药注射剂剂不良反反应报道道增多，，其临床床的安全全性逐渐渐受到质质疑。2006年6月月，国内内许多媒媒体纷纷纷报道了了鱼腥草草注射剂剂因存在在不良反反应而被被国家食食品药品品监督管管理局紧紧急暂停停使用的的事件，，在民众众中引起起了强烈烈的反响响，霎时时间，对对于中药药注射剂剂“毒副作用用”问题如“黑云压城城城欲摧摧”，大有谈谈中药注注射剂色色变之势势。很多多医院都都限制了了中药注注射剂的的购进和和使用。。(三)中中药注射射剂的安安全性问问题20葛根素注注射剂（（2003）鱼腥草注注射液（（2006）刺五加注注射液（（2008）茵枝黄注注射液（（2008）双黄连注注射液（（2008）香丹注射射液（（2009））清开灵注注射液（（2009）……21针对多个个品种的的中药注注射剂因因发生严严重不良良事件或或存在严严重不良良反应被被暂停销销售使用用，为保保障医疗疗安全和和患者用用药安全全，卫生部、、国家食食品药品品监督管管理局、、国家家中医药药管理局局于二○○○八年年十二月月二十四四日联合合下发卫卫医政发发〔2008〕〕71号号文《关于进进一步加加强中药药注射剂剂生产和和临床使使用管理理的通知知》22一加加强中药药注射剂剂生产管管理、不不良反应应监测和和召回工工作二加加强中药药注射剂剂临床使使用管理理要求医护护人员按按照《中中药注射射剂临床床使用基基本原则则》，严严格按照照药品说说明书使使用，严严格掌握握功能主主治和禁禁忌症；；加强用用药监测测，医护护人员使使用中药药注射剂剂前，应应严格执执行用药药查对制制度，发发现异常常，立即即停止使使用，并并按规定定报告；；临床药药师要加加强中药药注射剂剂临床使使用的指指导，确确保用药药安全。。三发发布了《中药注射射剂临床床使用基基本原则则》.23（四）中中药注射射剂不良良反应的的特点（1）多多发性：：多数中中药注射射剂均有有不同程程度的不不良反应应发生，，发生率率和严重重程度均均明显高高于口服服药；临临床报道道的中药药不良反反应中，，中药注注射剂引引起的不不良反应应占四分分之三。。（2）临临床表现现的多样样性：不不良反应应常涉及及多个器器官。以以过敏反反应和发发热反应应为多见见。皮肤粘膜膜及附件件44.04%发热20.73%心血管系系统9.33%神经系统统6.94%消化系统统5.18%泌尿系统0.52%24（3）品种种差异性：：复方制剂剂的不良反反应多于单单方制剂；；（4）厂间间、批间差差异性；（5）配伍伍禁忌性：：与一些药药物配伍或或联合应用用可引起明明显的不良良反应。25四、中药注注射剂ADR产生的的原因26(一)药物物本身的原原因(二)临床床不合理应应用的原因因(三)配伍伍方面的原原因(四)配液液操作方面面的原因(五)机体体方面的原原因(六)贮存存不当的原原因27(一)药物物本身的原原因1、中药材材产地不同，，受土质、、气候、采采收季节等等种植条件件影响，药药材所含成成分及含量量可有较大大差异，不不同来源的的同一药材材差别就更更大。道地药材——“橘生淮南则则为橘，生生于淮北则则为枳，叶叶徒相似，，其实味不不同”。生态环境境条件即物物种形成的的地理、气气候、水质质、土壤、、生物链是是物种成型型的前提和和关键，万万物都是环环境的产物物，生态环环境质量不不同，物种种自然会存存在差异。。对策：药材材固定产地地，推广规规范化种植植282、生产工工艺中药注射剂剂成分复杂杂，制备工工艺比化学学药品的制制备更难掌掌控。经过过提取、灭灭菌后，仍仍混有蛋白白质、鞣质质、胶质、、淀粉等多多种杂质；；提取过程程中受温度度和压力变变化的影响响，某些成成分可能发发生变化，，形成引起起不良反应应的新物质质。目前前我我国国的的制制备备工工艺艺低低下下，，质质量量不不稳稳定定，，同同一一种种注注射射剂剂难难以以保保证证有有相相同同的的纯纯度度及及效效果果。。如如同同一一厂厂家家的的双双黄黄连连注注射射液液，，不不同同批批号号的的药药物物纯纯度度也也不不一一样样。。不不同同厂厂家家生生产产的的产产品品差差别别更更大大。。对策策：：提提高高生生产产工工艺艺水水平平293、、药药用用辅辅料料——增溶溶剂剂吐吐温温80用用量量较较大大无严严格格的的毒毒理理、、安安全全性性的的筛筛选选研研究究吐温温80为为实实验验性性致致癌癌物物，，对对生生殖殖有有影影响响，，有有致致突突变变报报道道，，可可能能引引起起溶溶血血或或过过敏敏。。对策策：：选选用用优优质质的的药药用用辅辅料料。。如泊泊洛洛沙沙姆姆（（poloxamer））188替替代代吐吐温温80。。无无溶溶血血作作用用，，作作为为静静脉脉乳乳剂剂的的乳乳化化剂剂和和稳稳定定剂剂很很安安全全在在体体内内不不参参与与代代谢谢，，90%肾肾排排泄泄，，10%胆胆汁汁分分泌泌。。304、、微微粒粒异异物物①由由于于中中草草药药成成分分复复杂杂，，在在提提取取精精制制过过程程中中，，一一些些成成分分如如色色素素、、鞣鞣质质、、淀淀粉粉、、蛋蛋白白质质等等，，以以胶胶态态形形式式存存在在于于药药液液中中，，与与输输液液配配伍伍后后发发生生氧氧化化、、聚聚合合。。②输输液液的的ｐｐＨＨ值值对对加加入入的的中中草草药药注注射射剂剂的的稳稳定定性性的的影影响响。。如如一一些些生生物物碱碱、、皂皂苷苷等等配配伍伍后后，，由由于于ｐｐＨＨ值值的的改改变变而而析析出出，，导导致致微微粒粒的的增增加加。。③有有的的药药物物与与葡葡萄萄糖糖分分子子的的相相互互吸吸附附产产生生微微粒粒。。药典典规规定定：：100m1以以上上静静脉脉滴滴注注用用注注射射液液每每1ml中中含含l0μμm以以上上微微粒粒不不得得超超过过20粒粒，，含含25μμm以以上上微微粒粒不不得得超超过过2粒粒。。对策策：：超超滤滤——1万万分分子子量量超超滤滤膜膜能能较较好好地地去去尽尽热热源源、、过过敏敏原原)31(二二)临临床床应应用用不不合合理理的的原原因因1、、超超功功能能主主治治用用药药“功功能能主主治治””是是说说明明书书中中最最重重要要的的内内容容之之一一，，““功功能能””是是根根据据处处方方组组成成、、中中医医药药理理论论和和临临床床试试验验结结果果以以中中医医理理论论规规范范表表达达的的治治疗疗原原则则。。一一般般来来讲讲，，说说明明书书中中所所列列的的““主主治治””必必须须有有充充分分的的临临床床证证据据支支持持，，应应来来源源于于规规范范的的临临床床试试验验。。超功能主治用用药是中药注注射剂临床使使用过程中最最常见的不合合理用药现象象，包括两个个方面：①未按照中医医辨证论治理理论指导临床床用药；②超出说明书书西医诊断的的疾病范围用用药。32案例：患者，，女，26岁岁，妊娠期期因羊水过多多以香丹注射射液30mL+5%葡萄萄糖注射液250mL静静脉滴注治治疗，输液2小时后出出现寒颤高热热、全身胀痛痛、头痛乏力力、呼吸困难难，血压90/50mmHg，经吸吸氧、补液、、静脉推注地地塞米松10mg等对对症处理，3天后症状状好转出院。。分析：香丹注注射液说明书书注明“用于于治疗心绞痛痛、亦可用于于心肌梗死””，患者因妊妊娠羊水过多多使用该药，，属于超出““主治”范围围用药；另外外，说明书注注明其使用剂剂量为10～～20mL，，此病例还存存在超剂量使使用的问题。。33中药注射剂虽虽然不像中药药处方一样可可随证加减，，但每种中药药注射剂都有有其功能主治治，决不可滥滥用。作为姓姓“中”的中中药注射液在在临床应用时时也不能离开开中医诊疗的的基本原则——辨证论治，，只有对疾病病做出正确的的中医辨证后后，才能合理理安全地使用用该药，并使使其药效得到到完全发挥，，毒副作用降降至最低。西药的适应症症是由其化学学结构决定的的，而中药的的作用取决于于药性，注射射剂也不例外外，中药注射射剂本身属什什么药性，一一般情况下，，在药品说明明书上是看不不出来的，不不了解中药其其结果必然是是盲目使用。。目前大部分分大型综合性性医院中90%的中药注注射剂由西医医生所开，这这些对中医药药理论知识缺缺乏的临床医医生在应用中中药注射液时时，在适应症症的选择上必必然就少了辨辨证论治，而而多了“望文文生义”，从从而在临床上上滥用中药注注射液，直接接导致其不良良反应的增加加。对策：应该以以中医理论为为指导辨证论论治，不能简简单地按药品品说明使用。。342、超剂量、、长期连续使使用致不良反反应“用量”即药药物的使用剂剂量，原则上上是根据临床床试验结果得得出临床推荐荐的使用剂量量或常用剂量量范围。未按说明书用用量使用中药药注射剂的现现象包括以下下几个方面：：①超剂量用药药；②给药间隔不不当；③长期连续用用药等，其中最常见的的使用剂量不不当为超剂量量用药及长期期连续用药。。35受“中药安全全无毒副作用用”思想的影影响，临床中中常出现随意意加大中药注注射液用量的的情况。中药药注射剂的使使用也有其安安全范围，这这种随意加大大剂量的做法法，必将增加加不良反应的的发生。中药药注射剂浓度度与微粒成正正比，微粒数数随药物浓度度而变化。另另有研究表明明，临床给药药过程中药品品浓度过大或或给药速度过过快，均可能能导致头晕、、疼痛、刺激激性皮炎等不不良反应的发发生。报道的41例例黄芪注射液液所致不良反反应中，有19例次使使用量超出说说明书规定的的最高剂量。。36案例：患者，，女，50岁岁。因脑梗梗死给予血塞塞通注射液0.6g+5％葡萄萄糖注射液500mL缓缓慢静脉滴滴注，用药约10分分钟时，患患者出现血压压降（70/50mmHg）、呼吸困难、口口唇紫绀、面面色苍白等，，立即停药，，经抗过敏、、抗休克治疗疗逐渐好转。。分析：血塞通通注射液说明明书注明“每每支100mg/2mL。静脉滴注：200～400mg/次次，以5％％～10％葡葡萄糖注射液液250～500mL稀稀释后缓缓缓滴注，15天为一疗疗程，停药1～3天后后可进行第二二疗程”。该该例用药剂量量为0.6g，属于超剂剂量用药。对策：临床使使用中药注射射剂时应严格格按说明书推推荐剂量使用用，切不随意意可加大剂量量。373、选用溶媒不不当致不良良反应因为中药大大多偏酸性性，如参麦麦注射液、、丹参注射射液等中药药注射剂的的pH值为为4～6.5，而5%葡萄糖糖注射液也也是偏酸性性的，它们们之间酸碱碱性接近，，作为中药药注射剂的的溶媒比较较合适。而而0.9%氯化钠注注射液中含含有钠、氯氯等电解质质，这些电电解质容易易析出中药药注射剂中中的蛋白质质，产生大大量的不溶溶性微粒，，增加不良良反应的发发生机会，，所以，不不适宜做中中药注射剂剂的溶媒。。有些中药注注射剂需要要用0.9%氯化钠钠注射液做做溶媒。。如复复方苦参注注射液偏碱碱性，而0.9%氯氯化钠注射射液也是偏偏碱性的。。灯盏细辛注注射液在酸酸性条件下下，其酚酸酸类成分可可能游离析析出，故必必须用0.9%氯化化钠注射液液作为溶媒媒稀释，而而不能用偏偏酸性的葡葡萄糖注射射液。中成药注射射剂除说明明书有规定定可使用0.9%氯氯化钠注射射液为溶媒媒外，一般般还是用葡葡萄糖为溶溶媒更合适适。对策：中药药注射剂要要依据注射射剂本身的的酸碱性等等特点来选选择适宜的的溶媒稀释释。384、滴速过过快致不良良反应滴速过快可可使瞬间进进入静脉的的药物过多多，从而可可引起一系系列不良反反应。因此此，在输注注中药注射射液过程中中，要控制制好滴速，，密切观察察患者的反反应。有中中药注射剂剂的说明书书中就明确确规定要缓缓慢滴注，，如痰热清清注射剂说说明中规定定控制滴数数在每分钟钟60滴内内，艾迪注注射液规定定给药速度度应控制在在每分钟50滴等，，临床应用用时应严格格遵守。对策：严格格控制滴速速395、改变输注方方式致不良良反应案例：患者者，女，50岁。。因“腰痛痛”给予野野木瓜注射射液4mL作腰椎椎束旁痛点点封闭注射射后，突然然出现胸闷闷、心悸、、全身麻木木，颈、胸胸部出现皮皮疹，即予予吸氧，皮皮下注射地地塞米松、、肾上腺素素，静脉滴滴注葡萄糖糖酸钙、碳碳酸氢钠等等，对症处处理后症状状缓解。分析：野木木瓜注射液液说明书中中注明给药药途径和方方式为“肌肌内注射””，该例用用于穴位封封闭注射，，违反了说说明书推荐荐的用法。。40由于不同的的输注方式式对中药注注射剂的质质量要求不不同，因此此不能随意意变更注射射途径。临床常见：：1、医师医医嘱将肌肉肉注射的针针剂加到输输液中静滴滴2、厂家在在未经药监监局审批的的情况下随随意在宣传传彩页中增增加注射途途径，错误误引导医师师。对策：严格格按照注射射剂的输注注要求使用用，分清肌肌肉注射药药与静脉注注射药。416、配制溶溶媒用量不不足导致输输注药物浓浓度过高案例：患者者，男，48岁。。因原发性性肝癌给予予艾迪注射射液100mL+5%葡萄萄糖注射液液250mL静脉脉滴注治疗疗，用药10分钟钟后，患者者自觉面部部烘热，全全身瘙痒，，面部出现现皮疹，并并伴有心悸悸。查体：：面色潮红红、肿胀，，可见散在在皮疹，心心率70次次/分分，血压110/70mmHg，立即即停止输液液，给予苯苯海拉明20mg肌肌内注射射，30分分钟后症症状缓解。。分析：艾迪迪注射液说说明书注明明“成人一一次50～～100mL，加入氯化钠注注射液或5%～10%葡葡萄糖注射液液400～450mL中中静脉滴注注”。该例以以5%葡萄糖糖注射液250mL配制制溶剂稀释100mL艾艾迪注射液液，属于配制制溶剂量用量量不足造成药药物浓度过高高，造成不溶溶微粒超标等等问题引起不不良事件。对策：严格按按照药品说明明书推荐的溶溶媒、用量、、配制浓度等等使用中药注注射剂。427、违反禁禁忌或未按照照注意事项相相关内容容用药“禁忌”的范范畴为用药的的危险性明确确地超出其可可能的治疗价价值。“注意事项””内容描述的的使用药品时时必须注意的的问题，包括括需要慎用的的情况、影响响药品疗效的的因素、用药药过程中需观观察的有关安安全性问题的的情况等。违反说明书禁禁忌或未按照照注意事项使使用中药注射射剂的现象包包括以下几个个方面：①违背禁忌证证用药；②违反配伍禁禁忌用药.43案例：患者，，男，40岁岁。因发热热、呕吐、全全身乏力，诊诊断为肠胃型型感冒。给予予输液治疗，，第一组：硫硫酸庆大霉素素注射液24万U+西米替丁丁注射液0.6g+氯氯化钠注射液液250mL；第二组：：清开灵注射射液20mL+5%葡葡萄糖注射液液250mL。输完第一一组，第二组组输入约70mL时，患患者出现抽搐搐、胸闷、气气促、呼吸抑抑制等症状。。立即停止输输液，给予抗抗过敏、强心心、心肺复苏苏、吸氧等处处理，症状缓缓解。分析：清开灵灵注射液说明明书注意事项项注明“已确确认清开灵注注射液不能与与硫酸庆大霉霉素、青霉素素G钾、肾肾上腺素、乳乳糖酸红霉素素、多巴胺、、山梗菜碱、、硫酸美芬丁丁胺等药物配配伍使用”，，该病例属于于违反配伍禁禁忌用药；对策：详细了了解所用中药药注射剂的禁禁忌证及注意意事项，绝对对禁止超禁忌忌证用药。44(三)配伍方方面的原因中药注射剂临临床单独使用用较少，多与与其他药物(中西)联合合使用，以达达到协同增效效作用，由于于中药注射液液的成分复杂杂，与输液及及其他药物配配伍不当，会会产生溶液的的pH改变、、澄明度变化化、絮状物或或沉淀出现、、颜色改变等等一系列物理理、化学变化化。中药注射剂用用量一般较大大，与滴注液液或与其他药药物混合后不不溶性微粒明明显增多，一一方面可能是是累加的结果果，另一方面面也可能是中中药注射剂的的成分因pH值、溶剂改改变或发生反反应而形成细细小沉淀。中西药联合使使用，溶液中中的成分增加加，成分之间间的相互作用用更加复杂，，产生ADR的机率增大大。许多中药药不能与抗生生素联合使用用。对策：尽量量单独使用用中药注射射剂。45(四)配液液操作方面面的原因在非洁净条条件下进行行中药注射射剂的配药药，增加了了输液配置置过程中产产生的二次次污染，导导致不良反反应的发生生。配药操作时时，如病人人需要连续续输入多组组液体，有有些医务人人员常忽视视在输液组组与组间应应使用中性性液体间隔隔后续滴，，导致多组组液体混合合产生反应应，影响疗疗效，甚至至发生不良良反应。对策策：：避避免免二二次次污污染染;连连续续输输注注液液体体，，组组与与组组间间应应使使用用中中性性液液体体间间隔隔续续滴滴。。46(五五)机机体体方方面面的的原原因因不同同的的个个体体，，在在性性别别、、年年龄龄、、生生理理病病理理状状态态，，尤尤其其在在遗遗传传、、新新陈陈代代谢谢、、酶酶系系统统以以及及个个人人习习惯惯等等方方面面存存在在着着差差异异，，对对药药物物不不良良反反应应的的敏敏感感性性不不同同。。中中药药注注射射剂剂是是从从植植物物、、动动物物甚甚至至矿矿物物药药材材中中提提取取而而成成的的，，含含有有蛋蛋白白质质、、鞣鞣质质、、树树脂脂、、淀淀粉粉等等杂杂质质，，对对过过敏敏体体质质的的患患者者易易产产生生不不良良反反应应。。中药药注注射射剂剂的的使使用用对对象象以以中中老老年年人人（（患患心心血血管管疾疾病病））、、儿儿童童（（病病毒毒感感染染））和和癌癌症症病病人人居居多多。。儿儿童童由由于于处处在在身身体体生生长长发发育育初初期期、、体体内内许许多多脏脏器器发发育育还还不不完完全全，，老老年年患患者者则则多多存存在在不不同同程程度度的的脏脏器器功功能能减减退退，，对对药药物物的的敏敏感感性性和和耐耐受受性性不不同同于于青青壮壮年年，，因因而而易易发发生生药药物物蓄蓄积积而而引引起起不不良良反反应应。。81例例含含三三七七总总皂皂苷苷类类注注射射剂剂所所致致不不良良反反应应60例例为为50岁岁以以上上的的老老年年患患者者，，占占74.07%；；27例例喜喜炎炎平平注注射射液液致致不不良良反反应应中中有有18例例为为10岁岁以以下下的的儿儿童童，，占占66.7%。。47案例：患患儿，女女，日龄龄1天天。因新新生儿硬硬肿给以以香丹注注射液2mL+10%葡萄糖糖注射液液10ml静静脉滴注注，约6分钟钟后，出出现全身身皮肤发发红，可可见瘀斑斑、出血血点，呼呼吸停止止，心率率减慢至至60次次/分分，四四肢肌张张力低下下，立即即停止输输液，经经吸氧、、人工呼呼吸、心心外按压压等紧急急救治，，约1小小时后后病情好好转。分析：香香丹注射射液用于于心绞痛痛、心肌肌梗死，，此病例例存在超超出“主主治”范范围用药药；另外外，说明明书注明明“静脉脉滴注，，一次10-20mL，用5%-或或10%葡萄糖糖注射液液250-500mL稀释后后使用””，并无无儿童用用药项，，在缺乏乏用药指指导的情情况下，，给予患患儿香丹丹注射液液2mL+10%葡萄萄糖注射射液10mlL静脉脉滴注，，此病例例还存在在配制溶溶剂用量量不足，，使用药药物浓度度过高的的问题。。对策：对对于小孩孩和老年年患者等等特殊人人群应慎慎用中药药注射剂剂。483、与原原发病有有一定关关联有的注射射剂的ADR是是在一定定的病理理条件下下发生的的。清开灵针针剂：CNS原原发病发发生CNS不良良反应（（31%）＞非非CNS原发病病者（3%）。。原因：患患CNS疾病时时血脑屏屏障通透透性增强强，进入入CNS药液增增多。蝮蛇抗栓栓酶（抗抗凝、溶溶栓）：：治疗脑脑血栓、、心肌梗梗死，致致脑梗死死、急性性心肌梗梗死各2例。原因：该该制剂能能溶解动动脉硬化化壁上的的隐性血血栓，使使附壁血血栓或动动脉硬化化斑块脱脱落而流流至小动动脉微血血管网，，从而引引起基底底节等部部位的梗梗死。对策：对对年老体体弱、儿儿童特殊殊群等应应慎用中中药注射射液49(六)贮贮存不当当的原因因中药注射射剂的稳稳定性较较差，在在贮存期期间不适适的贮存存条件下下，易发发生解聚聚或聚合合反应，，使药品品降效并并增加其其不良反反应，所所以，对策：加加强药物物贮存养养护，在在使用中中药注射射剂以前前应严格格检查药药品，如如果溶液液浑浊、、沉淀、、变色等等；粉针针剂出现现变色、、结块熔熔融，稀稀释后有有异物等等异常现现象，均均应禁止止使用。。50五、中药药注射剂剂不良反反应的预预防51一加加快推推进中药药GAP的步伐伐建立中中药材种种植的GAP基基地，从从源头上上解决中中药原料料的质量量问题。。二加加强中中药生产产过程的的质量管管理，根根据不同同中药成成分特点点，制订订出中药药材质量量及中药药针剂质质量管理理的国家家统一标标准，保保证中药药针剂原原料的质质量及注注射液质质量。。52三改改变中药药无毒或或小毒的的偏见无无论医生生或患者者都应高高度重视视中药针针剂不良良反应的的严重性性，改变变中药““有病治治病，无无病健身身”的观观念。消消除“纯纯中药制制剂无毒毒副作用用”和““中药制制剂比西西药安全全”等错错误观点点。增强强对中药药及中药药针剂安安全性意意识，不不可盲目目用药，，以免发发生ADR。应应做到因因病施治治，合理理用药。。53四合合理应应用中药药针剂注注意药药物间的的相互作作用和配配伍禁忌忌。临床床使用中中药针剂剂，最好好不要与与其它药药物配伍伍。剂量量大、浓浓度高、、疗程长长是应用用中药针针剂中较较常见的的不合理理现象，，是影响响用药安安全性的的重要因因素。五将将中药药针剂直直接生产产成输液液供临床床使用。。输液型型中药针针剂直接接静脉滴滴注，简简化了操操作程序序，避免免了用药药过程中中的交叉叉污染和和不溶性性微粒增增加。。54六、为避避免或减减少中药药注射剂剂ADR发生，，医护人人员在临临床治疗疗过程中中应做到到以下几几点：1应详详细询问问患者有有无过敏敏史。对对有过敏敏史及年年老体弱弱、小儿儿等特殊殊人群要要慎重用用药。2应应用时要要密切观观察，一一旦发生生过敏反反应，应应立即停停药，及及时处理理。3按按照药品品说明书书中规定定选择溶溶媒，注注意药物物浓度，，严格按按说明书书使用剂剂量，不不要随意意加大用用量。554护护士配药药时应认认真检查查药物的的外观质质量，仔仔细阅读读药品说说明书，，了解药药物理化化性质、、药理作作用、注注意事项项、ADR提示示等。如如药液出出现浑浊浊、沉淀淀、变色色、漏气气等问题题不得使使用。5输输液过程程中要严严格按照照药品说说明书规规定控制制滴速，，尤其是是对小儿儿及老年年体弱患患者更应应注意。。6注注意意多组组输液液的给给药顺顺序。。对需需要静静脉滴滴注多多组液液体的的患者者，应应注意意将含含有中中药注注射制制剂的的一组组液体体首先先使用用，以以免发发生过过敏反反应时时易于于鉴别别致敏敏药物物。567如如果果同时时应用用抗菌菌药物物，在在两组组液体体输注注之间间，最最好使使用一一组普普通液液体，，将两两药分分开输输注。。8同时时使用其他他注射液时时，在中药药注射液滴滴完后，用用葡萄糖或或生理盐水水冲洗输液液管后，再再输入其他他药物较为为合适。57六、中成药药临床应用用指导原则则58中成药临床床应用指导导原则国中医药医医政发〔2010〕〕30号《指导原则则》由四部部分组成，，第一部分中中成药概述述；第二部分中中成药临床床应用基本本原则；第第三部分各各类中成药药的特点、、适应证及及注意事事项；第四部分中中成药临床床应用的管管理。59（一）中成成药临床应应用基本原原则1.辨证用用药依依据中医理理论，辨认认、分析疾疾病的证候候，针对证证候确定具具体治法，，依据治法法，选定适适宜的中成成药。2.辨病辨辨证结合用用药辨辨病用药是是针对中医医的疾病或或西医诊断断明确的疾疾病，根据据疾病特点点选用相应应的中成药药。临床使用中中成药时，，可将中医医辨证与中中医辨病相相结合、西西医辨病与与中医辨证证相结合，，选用相应应的中成药药，但不能能仅根据西西医诊断选选用中成药药。3.剂型的的选择应应根据患患者的体质质强弱、病病情轻重缓缓急及各种种剂型的特特点，选择择适宜的剂剂型。4.使用剂剂量的确定定对于于有明确使使用剂量的的，慎重超超剂量使用用。有使用用剂量范围围的中成药药，老年人人使用剂量量应取偏小小值。5.合理选选择给药途途径能口服给药药的，不采采用注射给给药；能肌肌内注射给给药的，不不选用静脉脉注射或滴滴注给药。。606.使用中中药注射剂剂还应做到到：（1）用药药前应仔细细询问过敏敏史，对过过敏体质者者应慎用。。（2）严格格按照药品品说明书规规定的功能能主治使用用，辨证施施药，禁止止超功能主主治用药。。（3）中药药注射剂应应按照药品品说明书推推荐的剂量量、调配要要求、给药药速度和疗疗程使用药药品，不超超剂量、过过快滴注和和长期连续续用药。（4）中药药注射剂应应单独使用用，严禁混混合配伍，，谨慎联合合用药。对对长期使用用的，在每每疗程间要要有一定的的时间间隔隔。（5）加强强用药监护护。用药过过程中应密密切观察用用药反应，，发现异常常，立即停停药，必要要时采取积积极救治措措施；尤其其对老人、、儿童、肝肝肾功能异异常等特殊殊人群和初初次使用中中药注射剂剂的患者应应慎重使用用，加强监监测。61（二）联合合用药原则则中成药的联联合使用1.当疾病病复杂，一一个中成药药不能满足足所有证候候时，可以以联合应用用多种中成成药。2.多种中中成药的联联合应用，，应遵循药药效互补原原则及增效效减毒原则则。功能相同或或基本相同同的中成药药原则上不不宜叠加使使用。3.药性峻烈的的或含毒性性成分的药药物应避免免重复使用用。4.合并用用药时，注意中成药药的各药味味、各成分分间的配伍伍禁忌。5.一些病病证可采用用中成药的内内服与外用用药联合使使用。62中药注射剂剂联合使用用时，还应应遵循以下下原则：1.两种以以上中药注注射剂联合合使用，应应遵循主治治功效互补补及增效减减毒原则，，符合中医医传统配伍伍理论的要要求，无配配伍禁忌。。2.谨慎联联合用药，，如确需联联合使用时时，应谨慎慎考虑中药药注射剂的的间隔时间间以及药物物相互作用用等问题。。3.需同时时使用两种种或两种以以上中药注注射剂，严严禁混合配配伍，应分分开使用。。除有特殊殊说明，中中药注射剂剂不宜两个个或两个以以上品种同同时共用一一条通道。。63中成药与西西药的联合合使用针对具体疾疾病制订用用药方案时时，考虑中中西药物的的主辅地位位确定给药药剂量、给给药时间、、给药途径径。1.