-腹腔灌注化疗

腹腔灌注化一、概述卵巢癌及胃道肿瘤腹盆内播散是最见的复发式肿瘤一旦出现腔内转移预极差。年来，腹内热化疗集区域化疗、疗和大容液体对腹腔机械灌洗作于一体，为治疗卵巢癌消化道恶性瘤腹盆腔转行之有效手段它能在腹腔液内静脉和肝脏提较恒定持久高药浓度；腔内给药药物接通过肝进行解毒,进全身循环毒减弱,身体其他脏器药浓度较低,身毒副作轻。二、理论依1术后腹腔复转移机理：浸透浆膜的细胞直接脱入腹盆腔；手术区域被断的血管和巴管内癌细随血液和巴液流入腹盆；脱落肠腔内癌细胞随肠经肠断端流腹腔；肿瘤细胞经静脉到达并积在肝实质这些游离肿瘤细胞在因术造成机体疫功能暂时下降和腹缺损情况下极易成为瘤复发转移“种子研究表明细胞在腹膜的有效种植要比在血管淋巴管内高100倍为完整缺的血管内细胞在防止瘤细胞的粘和种植方起了重要作用。2、

腹腔内化疗代动力学的理性：①腹内化疗具有高择性区域化的特点可使腹游离癌细和术后残存的微小灶直接浸泡高浓度的抗药液中增抗癌药对肿瘤细胞的伤能力；抗癌药经门脉系吸收入也使转移至肝的癌细胞受到高浓度抗药攻击；大多数抗癌经门静脉系收入肝通过首过肝效应代谢掉，仅少量药物入体循环，而能减少循环毒性产生最大限度物剂量耐受，改善疗效数。3、腹内温热化疗抗癌机理①温热对癌胞的作用细胞主以无氧酵解获能方式，加热条下细胞内乳堆积，pH值低增加了癌胞对热的敏感性，时癌细胞含量明显高于般软组织达，蓄热潜能大因此温热可择性破坏细胞，关研究表，正常组织在高温件下能耐受47，持续1h而恶性肿细胞仅能耐受43持续1h另外，肿组织内血管乏平滑肌不能随温度升高而张增加温后可造成肿内血液减，肿组织处于低氧状，进一步增了杀死肿瘤胞的效果②热疗与抗药的协同作体外试验动物实验证，磷酰胺、丝霉素、顺铂、在加温条下(>41℃)抗癌作用明显增强抗作用增强的因是温热进了化疗药癌细胞的结合，能改变癌胞的能透性有利于一些疗药渗入肿细胞内发挥用③大容腹腔持续热灌注化还可通过机冲刷作用清腹腔内残留癌细胞。三、灌注容及药物的选容量选择含有高浓的抗癌药在腹腔均匀布，整个腹膜腔和腹脏器表面与相接解是腹内化疗的本基础根据腹腔液流动力学研究明只有注入容量液体到腹腔膨胀时才能确腹腔脏器和个腹膜表面抗癌药液相接触在腹腔灌注液注入放射性踪剂研究腹流体力学现至需灌注液体能克服腹内液体的由流动阻力确保液体在腹腔内匀分布。药物选择腹腔内化液主要由癌药和溶剂成。剂常为生理盐水林格氏液或1.5%Inpersol溶液。抗癌药则依据以下几点选择①药物必须通过自身其代谢产杀死肿瘤胞②药物必有低的腹通透性③药物须很快从浆中清除；④药物须有较强的透肿瘤组织能力。根上述原则，大肠癌腹腔化疗最常用抗癌药物是（、裂霉素、5-脲嘧啶（5-FU等。目有人根据腹清除大分子物质比小子慢的特点大腹内化疗中用一些生制剂如干扰素、白素-2单克隆抗体等以增强抗癌治疗效果。四、操作步单次穿刺法用生理盐水1000～1500ml在恒温箱内热至40℃在脐与髂前上连线的外处常规消毒肤后，用2%利多卡因局部浸润醉用留置穿刺后固定接输液器化疗药物入生理盐水入并在灌液中加入利卡因等滴注完毕拔针，局部按。腹腔内化疗施方法术前化疗：导性腹腔内疗（IIPC）方法是：程第1天，MMC12mg/m2静滴注，第25天5-FU20mg/(kg腔内化疗，5为1程。另一方案是5-FU20mg/(kg．d),连5行IIPC，三天加用MMC10mg/m2静脉滴注，为疗程以上方案每实行1疗程，个疗程后休息2月，然行手术或细减积术（cytore-ductivesurgery）。术中化疗根据病变位的不同大肠癌术中化疗采两种方式：①腔热灌注化（）：结直肠瘤切除或细减积术后，在腔和左右上腔分别放置粗硅胶导作输出管，从腹壁戳口出另脐平面经直肌旁放一Tenckhoff管作输入管，的远端放在肿瘤易发部位，近经皮下隧从左或右下腹引固定。了保持腹腔化疗温度恒，需在此管及盆腔输出近处各放置温度探针以测化疗液度切队肠道肿瘤后暂关闭腔将输入管输出管连到加热化疗置上，以500ml/min速度将含MMC10μg/mlMMC20mg/m2加CCDP200mg/m2灌注化疗连续泵入腔。输入温度控制在48左右，输管温度控在40～42左右，保持腔内化疗液温度在41～43℃续灌注1～2h灌完毕后再打腹腔行肠吻合术。加大腹腔器和腹膜与疗液相接触面，化疗液在腹腔内均分布，学者在切口加扩容器进扩容灌注②盆腔热灌注疗（）：是切除直肿瘤后，速手术台，胃盆处于最位向上推腹腔脏器并纱布包裹离，会阴部切口置粗皮管根上口平大盆口作为输管，入管从腹部切口入，置于腔最低位封闭会阴创口将输入管、输出管接加化疗装置5-FUgCDDP50～100mgMMC10～20mg加入2000ml生理盐中作为灌液，加温55，以每分300的速度连泵入盆腔使盆腔内体温度维持

在45～48，持续加温洗1h拔除冲洗，再进行肠造口或结肠肛管吻术。术后治疗为了增加疗，轻毒性，减或延缓耐性出现，常选用合化疗方案具体包括：术后早期腔内化疗（EIPC。通过灌洗止癌细胞被合过程中生的大量纤组织包裹防止腹粘连形成。时也避免了期带管在管周围形成的纤包裹大大减少感染危险。外，化液在腹腔内充分弥散可一步杀灭腔内残存的小癌灶具方法是；将术中放置Tenckhoff管保管或放置Port-A-Cath管注导管后者是一全埋藏的管系统，由个完全埋在体内的自动封闭的囊连同一根Tenckhoff导管成腹后即1.5%葡萄糖1000ml腹腔灌洗液灌注腔，每小1次，续4h以后每4h复灌洗，行次开始腹腔内疗，术后第MMC10mg/m2溶于1.5%的Inpersoll1000ml，经灌导管尽快灌入腹腔，留23h后开放管，持续负压吸流腹腔。术后2天溶于1000ml理盐水灌腹腔天1。术后天充分引流腹腔去除灌注管；②延迟腹腔内化（DIPC。用是在治疗腔内复发的时防止全身癌转移。方大细胞减术和术后期腹腔内疗患者康复施行。在局麻置灌注导管腹腔，5-FU20mg/(kg．d),续天IPC为疗程在第3天脉化疗，每1次，连续用个疗程。大肠癌腹腔化疗方案选①对可获治性切除进展期结肠癌，可术中加EIPC；无浆膜浸或无腹膜和转移的直肠，选用，已有浆膜浸或腹膜和肝移者，可选用CHPP+EIPC大肠癌发腹膜广转移可按Esquivel方法选择。体积腺癌，行IIPC，再行胞减积术术后给予，若仍有腹残余癌灶可行DIPC大体积液腺癌，先行细胞减术，再行EIPC和DIPC大体积结直腺癌为缓解病情可给予身化疗若有梗阻可手术疗细胞减积术种尽可能稳底切包括原发灶内的所有腹内广泛种转移病灶的方法，主包括：大网脾切除、左腹膜切除右膈腹膜切除、腹膜及乙结肠切除、囊小网膜除胃窦切除个部分，但术中除的范围可据病灶转移情况予以当选择五、护理术前1做好病人心护理，在操前向病人详介绍腹灌特点、目的、法、注意事等，使病人解腹腔化有可能发生的毒副反应防治措施，除病人恐、紧张情绪使病人充满生存的希望积极配合治。保持病室洁舒适，气清新。指导病人进蛋白、高维素易消化的食。如奶、豆制品、鱼、禽蛋类、粥等。用屏风遮挡人，指导其意保暖、预感冒，协病人排尿，以防误刺入膀。选好穿刺部，仔细测量以免伤及腹动脉，穿点应避开之前刺的部位。注意生理盐的温度，温过高容易局烫伤，过则起不到热疗作用，所以保持温度在40℃。术中1、严格无菌操作防止腹腔感。期间须加巡视患者,密切观察腹留置的硅胶管有无脱落,口有无渗。输注两种化疗药之用生理盐水管,以药物之间互作用形结晶,产生沉淀,引起管堵塞疗前后生理盐水冲,疗过程中注意观察患血压、脉搏呼吸及脸色变化部穿刺点有红肿、硬结出血。2灌注中可加入多卡因以轻疼痛，透质酸酶3000U防止肠粘连，地米松减化疗药对腹的刺激作在腹腔灌注化疗同时，常规予止吐，补电解质、白质，灌注完后静脉推速尿40mg，促进化疗排泄。3、输液不畅时，可变换体位轻柔按压腹。术后观察穿刺部有无渗血渗，以防发生部感染。体位的护理指导患者多换体位，以于药液与膜腔充分接触腹灌注药物为药物在整腹腔内均匀布，便于吸收提疗效，注药协助病人变体位，顺为平卧位，左、侧卧位，俯位，坐位每个体位。更体位时，观察病人的应能否耐受不能受时每一体位可适缩短时间，增加次。六、常见毒反应及并发腹腔内化疗毒怀反应主由腹腔灌注中化疗药浓度过高造成。般常见的毒反应有骨髓制、急性功能衰竭、化学性腹膜及白细胞数少等但这些性反应多可通过减少药物剂量以避免治疗中常见的并症是吻合瘘和肠穿孔；其次为瘘、胰腺炎腹壁出血、口裂开等Sugarbaker认为有过肠阻腹腔内疗史腹部或部放疗及广的细胞减积术的患都是术后腹内化疗产生合口瘘和穿孔的高危患者。但Chung等对腹转移的消道肿瘤（大肠癌为）患者使用疗后，仅发有短时的肝能、白细胞血浆蛋白改变并无明的直接并发。第军医大学方医院卿华等在大鼠内研究了早5-FUIPC对肠吻合口切口愈来愈的影响结果表明，合口的张强度仅有所降，不影响吻合口愈合对腹壁切口合无影响。DeWaard也认为腹内化疗并