肿瘤主治医师考试知识点课件

癌症正在威胁着每一个人的生命全世界每年新发现的癌症患者达900万例，每年因癌症死亡的达500万人。我国恶性肿瘤的发病率和死亡率正在逐年增加。在城市，35-60岁的死亡人群中，有三分之一是死于恶性肿瘤。癌症这个无形杀手可以说已经渗透到我们生活的每一个角落。比如日光、废气、嗜酒、吸烟、染发水、口红、刷墙的涂料、不良的生活方式，心理因素等等，甚至从未结过婚、从未生育也成了致癌因素。2022/12/912022/12/92卫生部官员：如不控制20年内癌症死亡人数翻番2005年04月15日来源：新华网（记者李星）中国卫生部官员１５日说，目前在中国，癌症死亡已位居各类死因的第一位。如不加以控制，２０年内癌症死亡人数将上升１倍。

在“４·１５－４·２１肿瘤防治宣传周”新闻通报会上，卫生部疾病控制司慢病处处长孔灵芝说，自上世纪７０年代以来，癌症死亡在中国一直呈持续增长趋势。７０年代、９０年代和２１世纪初每年死于癌症的人数分别为７０万、１１７万和１５０万。目前癌症死亡已位居各类死因的第一位，尤以西部和农村地区增长明显。

她说，值得注意的是，调查结果显示目前中国的癌症出现了新特点，即以发展中国家高发癌症为特点的上消化道癌症居高不下，如食管癌、肝癌、胃癌等；而以发达国家高发癌症为特点的肺癌、结直肠癌及乳腺癌等迅速上升，呈现出发展中国家与发达国家高发癌谱并存的局面，更增加了癌症控制的难度。

“根据预测，如不加以控制，中国癌症死亡人数在今后２０年中还将上升一倍。”孔灵芝说。

据悉，２００４－２０１０年《中国癌症预防与控制规划纲要》中，肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌和鼻咽癌被列为重点防治的癌症。这８种癌症死亡约占中国癌症总死亡人数的８０％以上。自２００３年底《纲要》颁布以来，中国大部分地区制定了防治规划和实施规划，中国癌症研究基金会组织专家制定了癌症早诊早治指南，并选择部分农村癌症高发区和城镇社区开展癌症的早诊早治试点工作。

孔灵芝说，去年河南、河北、山西的３个农村高发区和深圳城市社区分别建立了宫颈癌和食管癌早诊、早治示范基地，今后部分地区还将建立大肠癌、肝癌、鼻咽癌等早诊、早治示范基地。

此外，以中国医院科学院肿瘤医院为依托建立的“肿瘤登记中心”，目前已发展到２１个省市的３０多个登记点，加强了癌症信息的收集、分析和利用。

孔灵芝表示，明年卫生部有望进行第三次全国癌症全死因回顾调查，探明当前癌症的流行特点和变化规律，从而采取更有针对性的防治策略和措施。2022/12/93恶性肿瘤的定义肿瘤是人体器官组织的细胞，在外来和内在有害因素的长期作用下所产生的一种以细胞过度增殖为主要特点的新生物。这种新生物与受累器官的生理需要无关，不正常器官的规律生长，丧失正常细胞的功能，破坏了原来器官结构，有的可以转移到其它部位，危及生命。人体除了毛发和指甲外，任何部位都可发生肿瘤。2022/12/95肿瘤形成示意图

瘤形成过程起始于细胞转变。多种化学致癌物，象苯，香烟，亚硝酸盐等，均能激活或促进这个过程。放射,不论是接触环境内长期较弱伽玛射线，还是较强的治疗辐射,都能导致基因突变。感染因子，例如人乳头状瘤病毒，同样能导致细胞转变。

因DNA改变引起的基因受损会出现基因点突变，染色体间遗传物质易位，基因大量重复。这些改变促使原癌基因变为癌基因。原癌基因可能在胚胎发育时期对于促进细胞生长和调节起作用,但在成年人身上它们不起任何作用。“但基因转变再次激活原癌基因

2022/12/96恶性肿瘤三大特点：多发病，常见病；发病年龄趋向于年轻化；绝大多数发生转移；治疗要主动、要综合治疗（扬长避短、取其所长）。腹膜转移粗略观肿瘤能通过向体腔内播散肿瘤细胞来传播，就这种传播模式来讲，癌比其它肿瘤更典型。注意在此处可以看到在肠系膜腹膜有大量黝黑色小块肿瘤2022/12/97恶性肿瘤分类癌：由上皮细胞发生恶变的肿瘤，如肺上皮细胞发生恶变就形成肺癌，胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌等等；肉瘤：由间叶组织发生恶变的肿瘤，如平滑肌肉瘤，纤维肉瘤等。临床上癌与肉瘤之比大约为9：1。肿瘤的分类肿瘤样肿物良性肿瘤恶性肿瘤2022/12/98恶性肿瘤的特点成长迅速，呈浸润性成长，可破坏周围组织，无包膜。肿瘤分化差，组织及细胞形态与相应正常组织相差甚远。转移：恶性肿瘤细胞表面则发生一系列变化，细胞间粘着性降低，细胞容易脱落，可直接侵入周围组织或通过血液、淋巴液扩散到全身各个部位。所以手术切除后常复发，并容易转移。对周围组织造成广泛破坏，如不及时治疗，常常导致死亡。2022/12/911恶性肿瘤的分类根据组织的来源不同又可分三大类：癌：发生在上皮组织。如皮肤癌、肝癌、肺癌、胃癌等肉瘤：发生在间叶组织。如淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等。母细胞瘤：发生在胚胎组织。如肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等。（另外有一些则根据传统习惯称作“瘤”或“病”，如恶性黑色素瘤、何杰金氏病等。）2022/12/91221世纪治疗的趋势循证医学治疗规范化治疗个体化发达国家开始重视传统医学肿瘤综合治疗的进展很多肿瘤从不治到根治新治疗方法不断涌现综合治疗经验和成果增多内科治疗的新发展为人瞩目2022/12/914综合治疗定义根据病人机体状况（包括免疫、活动、脏器功能状况）、肿瘤的病理类型、肿瘤的侵犯范围、特别是其发展趋向，然后合理、有计划地应用现有的一切治疗手段（包括中西医、手术、放疗、药物、生物、靶向治疗等），目的是大幅度提高治愈率，同时改善患者生存质量。从中体现“以人（患者）为本”的思想。治人重于治病2022/12/915恶性肿瘤综合治疗的重要性恶性肿瘤是常见病、多发病。预言，在今后相当长的时期内,恶性肿瘤仍将是威胁人类健康和导致死亡的主要原因之一。一旦确诊恶性肿瘤，无论患者自己、家属或是医生，最关心和最迫切需要知道的是，应该选择何种治疗方法。虽然恶性肿瘤治疗效果不佳，但患有同样一种恶性肿瘤的病人其治疗效果、生存时间相差甚远。故在名目繁多的治疗方法中，应力争选择一个高效、合适可行的治疗方案，甚为重要。2022/12/916恶性肿瘤治疗方法手术治疗放射治疗化学治疗免疫生物治疗、内分泌治疗靶向药物治疗中医中药治疗热疗、冷冻治疗激光治疗2022/12/9172022/12/9182022/12/920肿瘤治疗

主要治疗手段的适应症和限制手术放射治疗化学治疗生物免疫治疗……2022/12/921手术治疗主要适应症：局限性肿瘤主要限制或失败原因

1、局部扩散

2、潜在的远处转移2022/12/923手术治疗的优缺点优点早期肿瘤手术切除治愈率较高。缺点机体损伤大、痛苦有刺激肿瘤产生转移之可能有时出现手术刀口种植中晚期肿瘤疗效较差毁容2022/12/924合适于放射治疗的肿瘤效果最好的肿瘤精原细胞瘤、肾胚胎瘤、鼻咽癌、恶性淋巴瘤、视网膜母细胞瘤等。有效的肿瘤皮肤癌、食管癌、舌癌、唇癌、阴茎癌、子宫颈癌、乳腺癌、肺癌等。效果差的肿瘤（即放射线抗拒肿瘤）如肉瘤、黑色素瘤。2022/12/926放射治疗主要适应症：局限性放射敏感肿瘤主要限制或失败原因

1、剂量限制性毒性；

2、放射抗拒（原发或继发）；

3、潜在的远处转移；2022/12/927放射治疗的优、缺点优点应用范围广局部治疗有效率较高病人痛苦小缺点放疗设备庞大、价格昂贵治疗周期较长有一定的副作用2022/12/928放射性皮炎临床表现急性放射性皮炎局部出现红斑水肿，甚至瘀斑、水疱、糜烂，愈后有萎缩性疤痕，常有毛细血管扩张，严重者可形成溃疡，愈合困难。慢性放射性皮炎由于长期受微量放射线照射所引起，或为急性放射性皮炎的晚期变化；表现为皮肤萎缩，毛细血管扩张和不规则色素增深，易形成溃疡或显著角化，可继发鳞癌或基地细胞癌。恶性肿瘤治疗放射治疗效果放疗副作用2022/12/930肿瘤的化学治疗化学治疗，简称化疗，即用化学药物治疗癌症的方法。化疗是一种全身治疗手段优点无需特殊设备缺点除少数病种外,有效率不高,尚不能达到根治。毒、副反应较大，且多。恶性肿瘤治疗化学药物治疗2022/12/931化学治疗主要适应症晚期或转移性肿瘤；潜在转移主要限制或失败原因

1、一级动力学规律：不能消灭全部肿瘤细胞，疗效与细胞总数有关；

2、缺乏选择性：全身性毒性及免疫抑制作用；

3、疗效与肿瘤的生长比例相关，对休止期（G0）细胞无效；

4、对有些部位（如颅内）的肿瘤优于药物不易进入，大多无效；

5、化疗抗拒（原发或继发）肿瘤内科进展从姑息向根治过度药物修饰剂的应用2022/12/932化疗在综合治疗中的合理安排，根据不同肿瘤的不同生物行为采用不同措施药物的剂量强度和时间与预后关系密切；减量必定减效并影响长期生存；。2022/12/9332022/12/934化疗病人的护理护理人员在应用化疗药物时必须了解药物的特点、种类、用药途径、副作用及其预防措施。化疗的临床护理特点对局部刺激大全身毒性反应大要求时间性强，化疗周期多每种药物用法比较局限。如长春新碱类药物只能静脉，不能肌注、皮下或鞘内注射。2022/12/935化疗实施中应注意的问题-1-在化疗应考虑肿瘤生物学特性、分期及化疗药物的抗瘤谱、毒性及副作用等来制定化疗方案。化疗前后应检查血象及肝肾功能。

化疗期间一般每周检查血象1~2次。注意保护血管，严防药物外渗及外漏。2022/12/936化疗实施中应注意的问题-2-停药指征用药时间已超过通常显效时间或累计剂量已过可能显效的剂量，及显效后肿瘤复发。血象下降，白细胞低于2000～3000/mm3,血小板低于5万～8万/mm3。不能控制的频繁呕吐及腹泻者。严重的肝、肾及神经系统疾患或其它毒性反应。2022/12/937化疗的副作用消化道反应骨髓抑制脱发神经系统：末梢神经炎、肢体麻木、肌肉无力心脏毒性、肝肾功能受损胎儿畸形过敏反应：发热、寒战、皮疹2022/12/938生物治疗在恶性肿瘤治疗中的地位手术治疗仍是当前根治恶性肿瘤最有效、最重要的治疗方法；早期诊断率低、根治性切除率低、5年存活率低、术后复发转移率高是肿瘤治疗的特点；即使是早期病变，不少肿瘤仍有较高的转移率（早期胃癌淋巴结转移率3～24.9%；Ⅰ期恶性黑色素瘤复发转移率11％）；放疗和化疗对多种晚期恶性肿瘤均有较高的近期有效率，但对远期存活率不满意；有效的生物治疗联合手术、放疗、化疗可提高部分肿瘤的治愈率、延长存活、改善生活质量。2022/12/939生物免疫治疗主要适应症残存肿瘤主要限制或失败原因

1、细胞数量超过106～8时无效；

2、免疫抗拒（原发或继发）

3、仍为实验性治疗2022/12/940生物反应调节剂（BRM）免疫调节剂（增强剂）细菌类：BCG、短小棒状杆菌（CP）、

OK-432、N-CWS、Imu、Vert干扰素及其诱导剂

IFN-α、IFN-β、IFN-γ、聚IC-LC、泰洛龙胸腺因子胸腺素α-1、胸腺素组分5淋巴因子和细胞因子IL-1、IL-2、IL-3、集落刺激因子（CSF）、巨噬细胞活化因子（MAF）、转移因子（TF）、B细胞因子（BCGF）、肿瘤坏死因子（TNF）2022/12/941干扰素（α-2b）的抗肿瘤效果病种例数CRPR有效率（％）毛细胞白血病8535973%黑色素瘤806716.3%非霍奇金淋巴瘤954143.2%多发性骨髓瘤381618.4%肾癌2414.2%卵巢癌145142.9%膀胱癌17741.2%Kaposi肉瘤3861247.4%中医中药扶正祛邪；调节、恢复免疫功能。2022/12/942概念按照人体部位来划分肿瘤的一种方法，已经被越来越多肿瘤专科医院和非专科医院所采纳头颈部肿瘤神经系统肿瘤胸部肿瘤腹部肿瘤肢体肿瘤头颈部肿瘤2022/12/943范围＆特点包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤以及口腔颌面部肿瘤三大部分颈部肿瘤在综合性医院属于普通外科，比较常见的就是甲状腺肿瘤耳鼻喉科肿瘤常见的有鼻咽癌、喉癌、副鼻窦癌等口腔颌面部肿瘤常见的为各种口腔癌，如舌癌、牙龈癌等头颈部所发生的肿瘤，其原发部位和病理类型之多，居全身肿瘤之首影响外观：头颈部重要器官比较集中，解剖关系复杂，治疗方法各异同时涉及头颈肿瘤外科、肿瘤内科学、放射治疗、营养治疗、护理和康复等多学科的医学领域。而一些部位的肿瘤需要有多学科相互协作配合的综合治疗，才能有效的提高治疗效果头颈部肿瘤之2022/12/944病因学和发病机制约85%的头颈部癌肿者有吸烟和嗜酒史口腔癌同样可由于口腔卫生不良,戴不合适的假牙齿和吸鼻烟或咀嚼烟草所致，在印度咀嚼槟榔果是一重要原因Epstein-Barr病毒在鼻咽癌的发病机制中起一定的作用25岁前接受过小剂量放疗的患者(为治疗痤疮,面部生毛,胸腺肥大,扁桃体肥大,扁桃体肥大和腺样体等),易发展成甲状腺和唾液腺癌2022/12/945发病率我国近年头颈部肿瘤的年发病率为15.22/10万，占全身恶性肿瘤的4.45%按部位，头颈肿瘤的发病依次为喉（32.1%）甲状腺（19.6%）口腔（16.1%）鼻咽（14.9%）鼻腔副鼻窦（6.6%）大涎腺（4.2%）口腔（3.3%）眼（1.52%）下咽（1.5%）在性别上，除甲状腺肿瘤女性（14.2%）明显多于男性（5.40%）外，其余以男性居多。2022/12/946治疗头颈部肿瘤种类繁多，治疗手段各异，但总的讲大多数肿瘤仍以外科治疗为主。随着肿瘤治疗的发展，近几年头颈肿瘤的治疗出现了以下的特点：

在不影响彻底根治的前提下，多以保留功能手术为主对于以往认为不可能切除的局部晚期肿瘤，由于采用根治性切除合并立即修复组织缺损的手术，不仅彻底切除肿瘤，扩大外科治疗的适应征，而且提高了患者的生存质量为了进一步提高一些肿瘤的远期疗效，多采取外科、放射、内科及生物治疗的综合治疗手段2022/12/947咽部分区

咽是介于鼻腔、口腔、喉和食道之间，被覆有粘膜的空腔，由鼻咽、口咽、喉咽三部分组成。A：鼻咽部（上界为鼻顶，下界为软腭）B：口咽部（介于软腭和会厌上缘平面之间）C：喉咽部（介于会厌上缘和环状软骨下缘平面之间）鼻咽癌综合治疗2022/12/948解剖鼻咽腔有2个侧壁以及顶壁、底和后壁，呈长方形，约大4×4×2cm侧壁有耳咽管开口,开口后方有指状隆起，称耳咽管隆突，开口以耳咽管与中耳相连隆突后与后壁交界处有—凹陷称咽隐窝，深约lcm鼻咽底部不完善，为部分软腭的上面，肿瘤极少原发于此后壁紧贴第一、二颈椎顶部依附于颅底前壁为后鼻孔和鼻中隔2022/12/949鼻咽部A：咽隐窝（位于咽鼓管圆枕后上方的凹陷，是鼻咽癌好发部位，其上方与颅底破裂孔接近）B：咽鼓管圆枕（为咽鼓管咽口上方隆起部分）C：咽鼓管咽口（位于下鼻甲后端平面，略呈三角形）D：下鼻甲后端（当下鼻甲肥大时向后挤压咽鼓管咽口，引起咽鼓管堵塞，发生渗出性中耳炎）矢状面可见鼻咽后壁一肿物向腔内突起，

并已侵犯第1、2颈椎锥体。淋巴引流

鼻咽腔壁的淋巴管极为丰富。主要淋巴管集中于侧壁的前后方。鼻咽淋巴管也可直接回流入颈深和副神经淋巴结链。

2022/12/950鼻咽癌的扩散分两方面

侵犯颅底并且由此入侵颅内，造成骨质破坏、脑神经侵犯或受压，以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经最为多见

颅外扩展会直接侵犯邻近腔窦如鼻咽、口咽、咽旁组织、翼腭窝，甚至会侵入眼眶鼻咽癌的转移一般以淋巴转移为主，可达到颈深淋巴结2022/12/951鼻咽癌临床表现(八大症状)（1）原因不明的耳鸣、耳闷、耳聋，特别是单耳发病，且上述症状发展较快，一般治疗无效（2）颈部肿块，特别是深部的肿块生长迅速、融合固定、表面不光滑、有轻度压痛、按炎症或结核治疗无效（3）近期单侧患卡他性中耳炎，特别是中耳腔积液较多，经过及时合理的治疗，无明显好转，且症状继续加重（4）鼻塞、流血性鼻涕，特别是早晨起床抽吸后吐出鲜红色血性涕或有咯血，经一般治疗无效2022/12/952

（5）原因不明的持续性、顽固性一侧头痛，且逐渐加重，口服镇痛药无效

（6）颅神经病变，表现为眼球活动受限，不能外展，以及头痛、吞咽不利、声音嘶哑、饮水咳呛、肩上举无力等

（7）不是局部病变引起的单眼不适、流泪、眼涩痛、视力减退、复视、眼球向外上方移位以及眼球突出等症状（8）多发性肌炎或皮肌炎，出现抬头不便、吞咽困难、表情淡漠等症状，并有以面肌群、颈前后肌群、咽喉肌群病变为主的临床表现2022/12/953鼻咽癌的临床表现症状就诊时出现的比例备注耳鸣听力减退78%多为单侧，或为耳塞感，持续性颈淋巴结肿大70多为不痛不痒肿块，逐渐长大涕血70早期多在早晨漱口咯痰出现血丝头痛56

为持续性偏于一侧（颞、顶和枕部）的头痛鼻塞50为持续性加重，应与感冒鉴别颅神经损害45

以复视、面麻、呛咳、伸舌偏歪为多见无症状12早期，或肿瘤主要向咽旁侵犯远处转移5多出现骨、肝、肺的转移2022/12/954３０~５０岁有血涕、鼻塞、头痛、单侧性耳鸣耳聋，颈部肿块等症状的患者，首先应考虑鼻咽癌的可能性，积极进行全面检查1、鼻咽镜检查是诊断鼻咽癌重要的常用方法。有间接鼻咽镜检查和纤维鼻咽镜检查。在鼻咽腔顶部或侧壁可见局部增生性结节或局部充血、糜烂以及溃疡、出血、粗糙等，可取活检以明确诊断。2、活体组织检查鼻咽部肿物及颈部肿大的淋巴结均可作活体组织检查。3、鼻咽部脱落细胞学检查用负压吸引法其诊断正确率可高达９０％。2022/12/9554、ＥＢ病毒血清学检测免疫酶法检测ＥＢ病毒的抗体滴度对早期诊断有一定帮助，也可用于临床病情监测5、Ｘ线检查鼻咽侧位照片和颅底照片观察鼻咽后顶壁的软组织阴影，粘膜下浸润扩张和颅底骨质的破坏情况6、CT检查

CT可显示鼻咽部小的软组织隆起，帮助确定活检方向和部位，有利于早期诊断。对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要2022/12/956鼻咽体表投影顶：沿颅底线;底：张口沿软腭悬壅垂走向;前：上齿槽后缘垂直线,约耳屏前4.5cm;后：外耳孔前缘垂直线.鼻咽中心一般在耳孔中心前2cm,颞颌关节窝处2022/12/957放射野设计必须包括病变部位和保护重要器官,特别是脑部,脊髓和眼球.鼻咽原发灶常用的放射野有耳前野,眶下野,鼻前野,耳后野和颅底野.放射治疗鼻咽癌放射治疗的放射野,放射源,放射剂量和时间2022/12/958耳前野上界在颅底线上1.5—2cm，有颅底侵犯者再上移1cm前界设在耳屏前约6cm，前壁有肿瘤时再向前移0.5cm，约达眼外毗后1.5cm后界在外耳孔中心，位颈椎前缘；下界包括软腭悬雍垂。当有咽旁间隙受累时，后界可移至乳突前缘。当肿瘤侵及口咽或咽旁后间隙时，宜采用面颈联合野。耳前野照射时，摆位时应注意头部需侧平(眼一外耳孔连线与床面平行)，口含木塞压舌以减轻口腔反应2022/12/959耳前野应用对于多数早期原发病社均适用优点是摆位简便准确，靶区剂量均匀缺点为颞颌关节、腮腺受量较大，口干、张口受限等后遗症较为严重，且消除了高能射线保护皮肤的优点，当咽旁后间隙或口咽有肿瘤侵犯时，若用耳前野可遗漏肿瘤。2022/12/960眶下野（辅助治疗野）作为耳前野的辅助野，以减轻放射后遗症两侧眶下各设约4×4或4×5cm的照射野，向鼻咽中心交叉照射，（入射角与矢状面成22°-25°），头应稍向后仰(约10°定位方法上缘:相当于眶下缘上0.5-1cm下缘:上缘往下4-5cm;内缘外缘相当双眼正视时瞳孔中心为中心由该中心向内外各2.5cm,即为野内、外缘若有额下窝受累时，可用同侧眶下野垂直照价剂量约占总剂量的15~30％（TD1000-1500cGy）注意点：因眶下野照射面积较小，当肿瘤侵犯较广时不适用，且颅底剂量不足。同时，因照射精度要求高，常可因技术失误而遗漏肿瘤照射时嘱患者两眼向头顶方向上视2022/12/961鼻前野（凸字形、品字形野）与眶下野一样，也仅作为耳前野的补充野，但其照射范围较眶下野大，且摆位容易准确适用于：肿瘤向后鼻孔、鼻腔内侵犯时，该野可提高鼻腔内的肿瘤剂量野大小一般为6×7cm2野上缘:平耳前野上缘,沿内眦向下至眶下缘0.5-1cm折向外至瞳孔中心再折向下为外缘下缘同眶下野剂量TD1000-2000cGy注意：照射时用铅块保护眼球缺点：是颅底剂量不足，且脑干受到一定程度的照射2022/12/962面颈联合野国内外有些医疗单位以此野为主要照射野。我们则常在以下情况时使用肿瘤侵及口咽CT或MR证实有咽旁后间隙受累上颈淋巴结过大设野方法是将耳前野扩大：向后包括咽旁后间隙，向下延伸包括上中颈及副神经链淋巴区，下界达环甲膜水平缺点：因照射面积较大，放射反应特别是口咽粘膜反应较严重，故每次剂量不宜过高注意：当颈髓剂量达到40一45Gy时，必须缩野避开脊髓每次剂量也应以脊髓剂量不超包2Gy为基准2022/12/963耳后野为辅助野适用于茎突后间隙受侵犯,颅底骨质破坏(包括岩骨,破裂孔,枕骨斜坡,枕骨大孔,舌下神经孔,颈静脉孔破坏)后组颅神经损害者野大小一般为5×6cm2或5×7cm2,入射角与矢状面成45-50°,射线中心束对准患者鼻咽及颅底.野上缘:颅底线上1.5-2.5cm;野下缘:乳头尖部或平耳前野下缘前缘:耳廓后缘(耳廓皮肤转折处)后缘:由前缘往后5cm.剂量TD1500-2000cGy.2022/12/964颅底野耳前野和面颈联合野均已包括了颅底，有颅底骨质破坏或颅神经损害者，根据侵犯部位可加用单独的颅底野增加剂量中颅凹病变：以颅底线为基准，向上放出2—3cm，向下2cm，前界包括眶上裂，后达卵圆孔后组颅神经(Ⅸ~Ⅻ)损害：可加用耳后颅底野，约大4×4cm。上界在颅底线上2cm，前缘达外耳孔后缘。向前打45°角照射，线束方向针对枕骨斜坡、岩骨尖和颈静脉孔处2022/12/965颈淋巴区的照射颈前切线野：用高能射线时，切线野是颈淋巴区照射的主要照射野无颈淋巴结转移时，上颈作预防性放疗上颈部有转移，则上颈作治疗性照射，下颈行预防性放疗转移已达下颈，则行全颈淋巴区治疗性照射照射摆位：仰卧，肩下填枕，头尽量上仰，使下颌骨水平部与床面垂直，否则乳突下淋巴结将会遗漏在野外若用全颈切线照射时，则中间铅挡块形状应为上宽下狭的楔形，因胸锁乳突肌和颈静脉是自后上向内下锁骨头方向走行，楔形铅挡可保证上中下颈淋巴结包含在野内，又可保护喉、脊髓及颌下腺最好能将切线野左右分开照射、治疗时向外各打3—5°角，可减少脊髓受量2022/12/966颈后切线野前切野照射时，最常见的转移部位乳突下区却为低剂量，因此对大的转移淋巴结，可用俯卧位时的颈后切线野补量2022/12/967下颈切线野上界在环甲膜水平因用面颈联合野照射时，已包括了上颈淋巴区，此时可同时设下颈切线野照射下颈淋巴区局部小野切线野照射到一定剂量后，对于较大转移淋巴结的区域〔淋巴结已消退或有残留)可用局部小野加量，最好用电子束补量2022/12/968诱导化疗的重要性尸解资料显示，鼻咽癌的远处转移率高51%～77%，特别是鼻咽癌常通过淋巴道转移至纵隔或腹膜后淋巴结，从血道转移至骨、肺、肝等器官，而放射治疗则无法在这方面起到有效的抑制作用。因此，放疗前进行诱导化疗，特别是对以颈淋巴结肿大为主的病例，就显得更为重要。

放射治疗之疗效诱导化疗加放疗2022/12/969诱导化疗的作用放疗前，肿瘤区域血运较好，有利于药物在局部的分布；有效的化疗可减少肿瘤负荷，以提高病灶对放射线的敏感性，增加完全杀灭肿瘤的机会；能有效地杀灭亚临床转移灶，减少远处转移的可能性。化疗方案经典方案：PF方案：PDD、CF、5-Fu新方案GP方案：GEP方案：2022/12/970肺脏肺是一个具有复杂功能的器官。除呼吸功能外，还有如下重要功能：

局限或排除各种致病微生物维持水平衡产生各种激素肺癌2022/12/971肺由上到下是由三个不同的结构组成气管及大支气管区：这是呼吸道的第一部分，其表面由鳞状上皮细胞覆盖。该上皮呈扁平状，形成保护层以保护各种吸入气道的杂质分泌区：其表面由各种能分泌粘液的纤毛柱状上皮覆盖。可借助纤毛蠕动，将杂质排出肺泡区：氧、二氧化碳交换、产生水蒸气、还能控制人体的水平衡2022/12/972肺癌流行病学资料特点十九世纪肺癌还是一种十分罕见疾病。

1910年以前，全世界的文献证明确实为肺癌的病例仅200例。在此后的近100年中，由于吸烟及工业化，肺癌发病呈抛物线式上升，迅速成为男性及女性因肿瘤死亡的首要因素。2022/12/973肺癌的流行病学每年全世界新诊断病例高达1,200,000例2005年，亚洲NSCLC占80％在全世界范围内，肺癌是男性和女性首位的癌症死因近30年我国肺癌发病率呈上升趋势，大城市中男性肺癌死亡率占所有恶性肿瘤的38％，女性占16％，均居首位80％以上肺癌为NSCLC可手术切除的约占25％firstinincidencefirstinmortality2022/12/974空气污染室内小环境室外大环境

被动吸烟燃料燃烧烹调过程

汽车废气工业废气公路沥青2022/12/975电离辐射饮食与营养大剂量不同射线来源自然界49.6医疗44.6维生素Aβ胡萝卜素

抑制化学致癌物质2022/12/976病因和发病机制主动吸烟被动

性别烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁以前关系密切2022/12/977肺癌分类按部位分:中央型周围型按生物学分:小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它中心型肺癌生长在叶、段支气管开口的肺癌2022/12/978肺癌各组织学类型的临床特点类型

发病率

高发年龄

性别

吸烟

生长速度

生长部位

转移

X线特征

鳞癌

40%~50%

50岁以上

男性多

有关(4/5)

较慢

II~III级支气管

慢

中央型多见，易形成空洞

腺癌

10%~25%

中年人女性多无关

较慢

IV级以下血行或胸膜转移周围型多见，少有空洞

小细胞未分化癌30%~40%

较轻

男性多有关(2/3)快

II~III级

血行或淋巴转移不整齐的块状阴影大细胞未分化癌

5%~10%

较轻

男性多有关(2/3)较快

IV级以下周围型多见，可形成空洞肺泡细胞癌

2%~5%

不定

男女相当

无关

快慢不定

细支气管小结节成粟粒阴影

2022/12/979临床表现5%~15%发现肺癌时无症状临床表现与下列因素有关

1.部位

2.大小

3.类型

4.发展的阶段

5.有无并发症

6.有无转移四大症状：原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌肿远处转移引起的症状肺外表现2022/12/980症状及其发生原因发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状:食欲不振体重下降2022/12/981其他表现外侵和转移症状上腔静脉综合征Horner’sSyndrome肺癌伴随症状:肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育2022/12/982播散途径

直接蔓延邻近器官和组织纵隔心包膈胸膜淋巴道转移

主要途径

血行转移淋巴管胸导管直接侵犯肺静脉

种植腔道、胸腔、心包、切口、皮下12342022/12/983

几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学临床分期肺癌诊断2022/12/984

肺癌的诊断程序重视主诉胸正侧位片痰细胞学胸水胸穿胸部CT支纤镜胸腔镜纵隔镜淋巴结肿大细针穿刺经皮肺穿刺活检2022/12/985肺癌的分期肺癌的TNM分期:CTNM,PTNMT:原发肿瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4N:淋巴结情况N0,N1,N2,N3M:远处转移M0,M1临床分期与TNM分期关系小细胞肺癌的分期局限期广泛期2022/12/986Q：初治肺癌的治疗思维决策原则是是什么：先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案治疗结束安排随防计划2022/12/987肺癌治疗方案设计非小细胞肺癌Ⅰ,Ⅱ,N0N1之Ⅲa期:手术为主

N2之Ⅲa期:新辅助化疗含铂类的化疗方案体重减轻<5%Ⅲb期:放化疗为主,必要时辅以手术Ⅳ期:对症处理2022/12/988Ⅲb期病人的处理Ⅲb期的定义：T4：侵犯重要结构或恶性胸水N3：对侧纵隔或锁上淋巴结转移Ⅲb期要不要和能不能手术？什么时候手术？2022/12/989Ⅲb期病人的处理恶性胸水的手术治疗肯定者：提高生存质量延长生存时间反对者：手术危险性大与其它治疗效果类似

2022/12/990Ⅲb期病人的处理恶性胸水手术治疗的术式全肺全胸膜切除恶性胸水最佳的治疗模式化疗手术腔内与全身化疗治疗效果：1年生存：10/122022/12/991Ⅲb期病人的处理N3病人的治疗模式非手术的多手段综合治疗序贯疗法、同时疗法、选择疗法新辅助治疗5年生存率--25%2022/12/992肺癌治疗方案设计小细胞肺癌局限期:化--手术/放疗--化广泛期:化疗为主几种特殊情况的治疗恶性胸水胸腔内化疗,胸膜固化剂,全肺全胸膜切除上腔静脉压迫综合征:冲击放化疗骨转移:放射止痛2022/12/993放疗布野原则根治性放疗的范围(靶区)应该足够大，包括所有应该治疗的区域。治疗区主要包括肺癌原发病变、受侵的邻近组织和器官，己知的转移淋巴结。“预防区”是指可能转移的淋巴区。一般情况，预防1~2站。保护正常肺组织，使区内的肺组织尽可能缩小。脊髓受量愈少愈好，不要超过4000cGy。照射野的设计尽可能简单、易行，有利于技术员的摆位。周围型病变：大野照射4000cGy后，可改为双侧水平野使原发灶及肺门淋巴、纵隔淋巴、隆突下淋巴区均达到6000cGy时结束。侧野宽6~7cm左右，少数病人可增至8cm以上，野宽增大，肺功能受损愈大。肺癌放疗2022/12/994中心型肺癌一般容易挡铅，因其照射野需照射肺部肿瘤、肺门淋巴结及纵膈淋巴区，如图用铅块挡掉照射野内不应照射的正常肺部2022/12/995上肺叶周围型肺癌一般照射野包括同侧锁骨上淋巴区、纵膈淋巴区及上野肺肿瘤病变。需用铅挡掉照射野内的顶部、中下部正常肺组织2022/12/996内下叶肺周围型照射野包括全纵膈淋巴区、肺门淋巴区及内下叶肺部肿瘤病变。需用铅挡掉照射野内正常的中、上叶及底部肺正常组织2022/12/997外下叶肺周围型一般照射野需包括全纵膈淋巴区、肺门淋巴区及外下叶肺部肿瘤病变。需用铅挡中上肺叶的正常肺组织2022/12/998肺癌锁骨上淋巴区铅挡示意图单侧锁骨上淋巴区有些晚期上叶肺癌病人，有时需照射同侧颈部淋巴区（需包括锁骨上、下淋巴区）野较大时要用铅挡掉射野内肱骨头部位及喉部。为避免脊髓受量过高，在锁骨上野照到一定剂量后，仰卧位时可向外给5~8°角2022/12/999肺癌锁骨上淋巴区铅挡示意图双侧锁骨上淋巴区需照射双侧锁骨上、下淋巴区，并需用铅挡块挡掉双侧肱骨头及肺尖、喉部、脊髓有些颈部淋巴区需照射的患者，可将双锁骨淋巴区向上升至双颈淋巴区2022/12/9100锁骨上野与纵膈野相邻野的设计

两野共用一分野线锁骨上与纵膈相邻野如果共用一套分野线，从体表野和灯光野看来各野各自照射，但在体表的深度两野之间就有重叠，这样就会造成重叠区内高剂量，对脊髓很不利2022/12/9101锁骨上野与纵膈野相邻野的设计

两野间有一定间隔如果使脊髓部位不重叠或少重叠，一般采取两野之间有一定间隔，使两野在50%等剂量深度相交，重叠区小了，而且重叠区剂量不会高于100％.2022/12/9102锁骨上野与纵膈野相邻野的设计

两野共用一分野线野内挡脊髓也可用铅块挡掉一个照射的扩散区或挡掉重要器官的扩散区，如脊髓部位如有非对称野准直器可用非对称野来照射2022/12/9103肺癌及淋巴区一整野照射铅挡示意

锁骨、纵膈、肺门淋巴及肺部肿瘤整野的设计如加速器有或钴炮有足够的照射野可用整野包括双侧锁骨淋巴区、纵膈肺门淋巴区及肺部肿瘤病变区但照射到一定剂量后要分野照射其挡铅技术要求比较复杂，因为照射野比较大，需挡掉的部位又多形状不规则，一般需用铅挡掉健侧肺部，另一病侧正常部位也需用铅挡掉2022/12/9104非小细胞肺癌的治疗效果以手术治疗效果最好综合治疗疗效更好失败原因在于转移复发2022/12/9105随访计划的安排随访时间第1年:头半年,每月1次;下半年,每2月1次第2年:每3月1次第3--5年:每4--6月1次5年以后:每6月1次随访内容生活质量KPS评分注意复发与转移2022/12/9106子宫颈癌的高危人群1较早开始性生活者2有多个性伴侣者3早孕、多孕者4HPV感染者5其男性伴侣有高危因素者：如性病等6吸烟者7社会经济地位较差、营养失调者2022/12/9107

宫颈癌的早期诊断十分重要，防癌普查是重要的手段之一：（1）发现癌前病变，阻断癌的发生，降低发病率。（2）早期发现、早期治疗，减少晚期患者的比例，降低死亡率。2022/12/9108CIN宫颈上皮内瘤变Richart（1967年）提出的一个概念CIN:

包括宫颈癌癌前病变和原位癌,

是一组与宫颈浸润癌相关的癌前期病变,

反映了宫颈癌发生的连续发展过程CIN分级:

Ⅰ级极轻度和轻度不典型增生

Ⅱ级中度不典型增生

Ⅲ级重度不典型增生和原位癌2022/12/9109HPV-人乳头瘤病毒(感染)

◆型别70多种◆约35%涉及生殖道感染,20种与肿瘤有关,13种高危型HPV与宫颈癌有关.宫颈癌发病的重要因素,99.8%宫颈癌HPV-DNA（+）。HPV（-）者几乎不发生宫颈癌。山西襄垣县1997例妇女中HPVI20.8%（高危型）（1999）。◆分类：临床、亚临床和潜伏期感染◆病理：外生型、内生型和扁平型◆根据癌变的潜在危险分：高危型和低危型2022/12/9110宫颈癌的分期◆I期：病变局限于宫颈

Ia1显微镜下微小间质浸润Ia2能测量到的显微镜下癌，小于5mmIb局限于宫颈的浸润癌，大于5mmIb1病灶小于4cmIb2病灶大于4cm2022/12/9111I期：病变局限于宫颈IIa期：病变侵犯阴道上1/3IIb期：病变侵犯至宫旁II期宫颈癌III期宫颈癌◆IIIa期病灶累计下1/3阴道◆IIIb期病变扩展至盆壁或（和）肾积水IV期宫颈癌IVa期病变扩展至膀胱，直肠黏膜或超出真骨盆外

◆IVb期病变扩展至骨盆以外如腹部，肝脏，肠道，肺，骨等2022/12/9112

宫颈癌放疗适应范围:

放疗适应于宫颈癌所有期别

手术仅适应IIIA期

备注：

放疗对患者的选择性不强，但治疗方法、技术、剂量掌握不好，可行成终生严重并发症。

手术适应症选择不当会给一些本应治愈的患者带来不可挽回的损失

2022/12/9113宫颈癌的外照射◆外照射范围：靶区一般应当包括宫颈，宫旁，盆腔淋巴引流区和部分阴道

宫颈癌的淋巴引流方式影响外照射野的分布

宫颈癌放射治疗方法体外照射+腔内近距离放疗2022/12/9114子宫内膜癌的播散方式◆直接扩展：病变侵犯内膜肌层达到浆膜，侵犯临近结构如子宫颈，阴道，附件，膀胱和直肠◆腹膜播散种植：◆淋巴结转移：通过浆膜下淋巴网播散，宫底下部可转移至主动脉淋巴结，子宫中下部可转移至盆腔淋巴结，少数可通过园韧带转移至腹股沟淋巴结◆血行转移：多转移到肺，肝和骨2022/12/9115子宫内膜癌的淋巴结转移淋巴结的转移方式取决于肿瘤位置:

◆子宫中下部分：宫旁，宫颈旁，闭孔

◆子宫中上部分：髂总，腹主动脉旁

◆还可以沿着圆韧带到腹股沟淋巴结子宫内膜癌2022/12/9116临床表现1、常有雌激素水平相关疾病伴存：无排卵性宫血、多囊卵巢综合症、卵巢功能性肿瘤。2、子宫内膜癌综合征：子宫内膜癌易发生在不孕、肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产、绝经延迟的妇女，这些内膜癌的高危因素称为子宫内膜癌综合征3、家族遗传史：有近亲家族肿瘤史，较宫颈癌高。4、症状与体征：75%均为早期患者，极早期可无症状，病程进展后有以下表现2022/12/9117治疗原则◆子宫内膜癌主要治疗方法为手术、放疗和化疗。应根据患者全身情况（年龄、有无内外科合并症），术前对癌变累及范围（临床分期）及恶性程度估计（病理类型及分级），选择和制定方案。◆早期患者原则上以手术治疗为主，按术后病理、手术分期及存在复发高危因素选用辅助治疗；晚期患者则采用手术、放疗、化疗等综合治疗。2022/12/9118子宫内膜癌的放射治疗（2）术后放疗:◆至今没有明确证实术后放疗能增加患者的存活率，但能增加盆腔局部控制率。◆指征包括：腹水癌细胞阳性、细胞分化差、深肌层侵润、有淋巴转移、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、浆液性癌等。◆多行体外照射，如有宫颈或阴道转移则加腔内照射。2022/12/9119影响预后的因素分析（1）子宫内膜癌的病理类型

1、子宫内膜样腺癌（endometrioidadeno-carcinoma）：75~80%。

2、浆液性癌（serouscarcinoma）：<10%。

3、粘液性癌（mucinouscarcinoma）：1%。

4、透明细胞癌（clearcell）：4%。

5、鳞状细胞癌（squamouscell）：<1%。

6、混合性癌（mixedcarcinoma）：10%。

7、未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）

8、混杂癌（miscellaneouscarcinoma）

9、转移癌（metastasiscarcinoma）2022/12/9120影响预后的因素分析

1）子宫内膜样癌：◆最常见的病理类型，占子宫内膜癌的75%-80%◆根据发生机制和预后的不同，可以进一步分两类2022/12/9121子宫内膜样癌◆一类主要发生在多囊卵巢综合征和围绝经期妇女，与雌激素和内膜增生有关，常有雌激素受体的表达，分化一般较好，预后也较好另一类多发生在绝经后的老年妇女，与雌激素刺激和子宫内膜增生的关系不明确，内膜多为萎缩性改变，没有雌、孕激素受体表达。2022/12/9122影响预后的因素分析（2）内膜癌的分级：◆子宫内膜癌的组织学分级是影响预后的重要因素。◆随着细胞分化的降低，生存率相应降低。◆

1、2、3级内膜癌的5年存活率分别为92%、87%和74%。2022/12/9123影响预后的因素分析（3）内膜癌的分期：目前普遍采用的是1989年FIGO的手术病理分期。

◆早期子宫内膜癌术后复发率约10%-15%

◆5年生存率Ⅰ期达81%-91，Ⅱ期约67%-77%，Ⅲ期约为32%-60%，而Ⅳ期只有约5%-20%。2022/12/9124影响预后的因素分析（4）肌层浸润：深肌层浸润是高危因素之一，它和其他影响预后的因素相关，如病理分级和淋巴结转移，肿瘤分化越差，深肌层浸润的危险越大，淋巴结转移率越高，分期越晚，预后越差。（5）腹水细胞学：腹水或腹腔冲洗液阳性被认为是内膜癌的高危因素之一，但其意义存在争论。多因素分析显示，其是影响内膜癌预后的独立危险因子。2022/12/9125影响预后的因素分析6）淋巴结转移：

◆淋巴结转移是影响内膜癌预后的最重要因素之一。◆肌层浸润程度、病理分级与淋巴结转移率密切相关。◆盆腔淋巴结阳性者的5年生存率为67%，主动脉旁淋巴结阳性者的5年生存率为43%-47%。◆约1/3盆腔淋巴结阳性者主动脉淋巴结阳性2022/12/9126影响预后的因素分析（7）附件转移：◆附件转移是影响内膜癌预后的危险因素◆新的手术病理分期将其归为Ⅲ期。◆宫外转移表现为腹腔细胞学阳性或附件受累者（Ⅲa），较淋巴转移或其它部位转移（ⅢC，Ⅳ期）者预后好。

◆和腹腔细胞学一样，其是否是独立的危险因子存在争议2022/12/9127影响预后的因素分析（8）其它危险因素包括：◆年龄>65岁、◆肿瘤部位、◆肿瘤体积大、◆雌孕激素受体状态、◆脉管间隙浸润（LVI）、◆宫颈间质受累、◆阴道微小浸润、◆

DNA倍性、◆肿瘤基因扩增和表达等。2022/12/9128病理类型◆上皮源性肿瘤◆性索间质源性肿瘤◆生殖细胞源性肿瘤◆其它(淋巴瘤各种肉瘤转移性肿瘤等)卵巢癌2022/12/9129临床特点卵巢癌的临床特点:

卵巢癌以腹、盆腔广泛种植转移及腹水为主要特征，横膈及腹腔腹膜常受累，转移的肿瘤致膈淋巴管阻塞是腹水形成的主要原因之一。70%发现时已是晚期50%-70%均会复发60%-90%为上皮性肿瘤2022/12/9130转移途径种植性转移：穿透包膜，广泛种植在盆、腹腔内。最常见子宫直肠窝、肝脾表面、大网膜。是卵巢癌主要转移途径。直接蔓延淋巴转移：早期淋巴结转移率10%~20%，晚期达40%~60%，亦是主要转移途径。血行转移2022/12/9131诊断—肿瘤标志物CA125血清卵巢上皮相关抗原80%~90%的上皮癌尤其浆液性腺癌中升高常随病情变化升高或降低,可先于临床复发数月出现升高临床上作为卵巢疗效判断和预示预后的指标2022/12/9132诊断影响CA125的因素：生理情况：如月经、妊娠疾病：子宫内膜异位、盆腔炎（结核等）肿瘤：肺癌、乳癌、胰腺癌、结直肠癌治疗手段：如大量放腹水、腹部手术、放射性免疫治疗或检查2022/12/9133REAL/WHO分类霍奇金淋巴瘤(HL)

A.结节硬化型

B.混合细胞型

C.淋巴细胞衰减型

D.富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤（暂定）II.结节性淋巴细胞为主型HLI.经典型HL淋巴瘤2022/12/9134B组症状定义具有下列症状之一:

连续3天不明原因发热超过38度;6个月内不明原因体重减轻>10%;盗汗2022/12/9135Cotswolds分期建议大肿块定义:肿块最大直径10cm纵膈肿块直径>T5-T6胸廓内径1/32022/12/9136大纵隔的定义纵隔肿块最大直径10cm纵隔肿块直径>T5-T6胸廓内径的1/3纵隔肿块直径>胸廓最大内径的1/32022/12/9137早、中、晚期的定义◆早期（预后良好的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤）：Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤不伴预后不良因素如：大纵隔、结外受侵、脾脏受侵、有B症状者ESR≥30mm/h或无B症状者ESR≥50mm/h和侵及淋巴结区域数目为3或3个以上者。◆中期（预后不好的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤）：伴有以上一个或多个不良预后因素者或ⅢA期。◆晚期：ⅢB、Ⅳ期霍奇金淋巴瘤患者2022/12/9138早期HD的主要预后因素年龄≥50岁B组症状≥4个淋巴结区域受侵大纵隔或大肿块2022/12/9139霍奇金淋巴瘤的治疗效果

◆

早期的治愈率：80%

◆晚期的治愈率：60%

◆剩下的三分之一的患者：耐药或复发2022/12/9140HD的标准治疗方案分组 分期 治疗建议

预后极好早期HD结节性淋巴细胞为主型HD， 单纯放疗 IA期，无预后不良因素预后好早期HD临床I-II期， 扩大野照射(30-36Gy)或

无预后不良因素 2-4周期化疗a+受累野照射(20-36Gy)预后不良早期HD临床I-II期， 4-6周期化疗b+受累野照射(20-40Gy)

有预后不良因素 晚期HD 临床III-IV期 6-8周期化疗c+放疗(20-36Gy)

大肿块或残存肿瘤时做放疗ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：aABVD,EBVP或VBM；bABVD,StanfordV或MOPP/ABV；cABVD,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA或BEACOPP加强方案。2022/12/9141欧美成人结内淋巴瘤REAL分类构成B细胞淋巴瘤

85%HarrisNL,AnnOncol,1997;8:S11T细胞淋巴瘤 15%滤泡淋巴瘤 35%弥漫性大B细胞淋巴瘤 30%套细胞淋巴瘤 5%B小淋巴细胞淋巴瘤/CLL5%淋巴浆细胞淋巴瘤 1-2%边缘带B细胞淋巴瘤 1-2%其它 <10%外周T细胞淋巴瘤 5%大细胞间变性淋巴瘤 5%血管免疫母细胞淋巴瘤 2%淋巴母细胞淋巴瘤 2%其它 1%非霍奇金淋巴瘤2022/12/9142NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率<30%2022/12/9143淋巴瘤是一类疾病，每一种病理亚型都是独立的疾病。每种疾病具有明显的特征2022/12/9144NHL的治疗原则放射治疗为主I-II期结外粘膜相关淋巴瘤I-II期I-II级滤泡淋巴瘤I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤局限期原发皮肤淋巴瘤

⇒蕈样霉菌病

⇒原发腿部大B细胞淋巴瘤⇒原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤⇒皮肤T细胞淋巴瘤2022/12/9145NHL的治疗原则综合治疗I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤I-II期III级滤泡淋巴瘤I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤2022/12/9146NHL的治疗原则化疗为主成人T细胞淋巴瘤/白血病T淋巴母细胞淋巴瘤B淋巴母细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤套细胞淋巴瘤2022/12/9147NHL的治疗原则化疗为主晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤晚期滤泡淋巴瘤晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤晚期间变性大细胞淋巴瘤晚期原发皮肤淋巴瘤晚期边缘带B细胞淋巴瘤2022/12/9148DLBCL病理亚型原发纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤DiffuseLargeBCellLymphoma(DLBCL)2022/12/9149DLBCL:临床表现临床常见NHL,占所有NHL的30-40%中位发病年龄:50-60岁常表现为淋巴结进行性增大结外器官受侵占40%病程为侵袭性,部分病人可治愈2022/12/9150DLBCL的治疗原则I-II期非大肿块:3-4周期CHOP+RTIII-IV期: 6-8周期CHOP,残存肿瘤或大肿块辅以放疗I-II期大肿块:6周期CHOP+RTNCCN:/2022/12/9151发病情况

据WHO估计，全球每年约有120万妇女被确诊为乳腺癌，70万妇女死于乳腺癌。我国乳腺癌的发病率正逐年上升，而发病年龄却不断下降。在上海、天津等城市，乳腺癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤。

乳腺癌乳癌（中国）特点发病率逐年上升，已占我国城市女性恶性肿瘤第1、2位发病年龄高峰较西方国家为早，约在40～49岁中晚期病人占相当比例。2022/12/9152乳腺癌有关发病因素1≥正常人群3倍的高危因素有乳腺癌家族史的人群(直系一族亲属中有一人以上患过乳腺癌)曾患过一侧乳腺癌者，特别是绝经前患有乳腺不典型增生者≥正常人群1.2～1.5倍的中危因素月经初潮早，绝经晚(月经初潮年龄在12岁之前，或停经在55岁)第一次妊娠年龄大于30岁的妇女，及从未生育过的妇女长期服用避孕药者及长期应用雌激素以控制更年期症状的妇女糖尿病患者及长期饮酒者有卵巢癌、宫颈癌、宫体癌及直肠癌病史者以往胸部接受过照射者进食过多的动物脂肪，绝经后体重超重的妇女2022/12/9153降低乳腺癌发病的有关因素亚洲血统18岁前怀孕者停经早37岁前行卵巢手术去势者2022/12/9154临床表现1、肿块常为单个无痛型肿块，质硬，边不清，早期活动，晚者固定。2、皮肤改变（1）酒窝征：乳腺悬韧带受累（2）橘皮征：皮下淋巴管受累（3）卫星征：周围皮下扩散结节（4）菜花征：肿瘤缺血溃烂（5）炎症征：常为孕哺期乳癌3、乳头改变（1）回缩、偏歪（2）乳头溢液（多为渗血）（3）溃疡样变（Paget’sDisease)4、仅表现为腋窝淋巴结肿大（隐匿型乳腺癌2022/12/9155乳腺癌发生和解剖位置的关系乳腺癌发生主要和该区域腺体分布的多少呈正相关左侧多发于右侧多数女性左侧乳腺腺体比右侧发达多数女性哺乳右侧先于左侧乳腺不同位置的发病几率由高到低为外上象限（40％）、中心区（30％）、内上象限（15％）、外下象限（10％）、内下象限（5％）双侧同时发生乳腺癌的几率为1～2％，先后发生的几率6～8％男性乳腺癌占乳腺癌的1％2022/12/9156肿瘤大小与腋LN转移的关系

肿瘤大小（CM）腋LN（＋）％

≤0.530.6~1201~2352~350＞360

乳腺癌的淋巴结转移

约50～70％病人就诊时已发生LN转移，大多为低站到高站，跳跃转移≤2％LN转移和原发肿瘤大小有密切关系2022/12/9157内乳LN转移主要和原发肿瘤大小、位置及淋巴结的状态有关。约15％外象限肿瘤，30％内象限肿瘤发生内乳LN转移。乳腺癌远处转移确诊时50％的病人已有远处转移。乳腺癌血行转移最常见的器官依次为肺、胸膜、骨、肝脏等器官2022/12/9158乳腺癌远处转移几率因素-LN腋LN有无转移、转移数目（腋LN≥4个者,50％的患者在18个月内将发生远处转移）肿瘤的分化程度肿瘤大小2022/12/9159乳腺癌远处转移几率与肿瘤大小肿瘤大小（CM）远处转移几率（％）

＞2.5273.5~5.557~67≥7.581~91

80%局部复发者3年内发生远处转移2022/12/9160乳腺癌早期诊断措施乳腺X线钼靶摄片可早期捡出癌肿，还能发现未扪及的乳腺病灶。主要特征为微小钙化点，可具线状或分枝状，每一簇钙化灶内的微小钙化点越多，恶性的可能性越大闪烁乳腺造影术（SMM）敏感性95.8％，阳性判断价值82.1％，特异性86.8％单克隆抗体（阳性率可达95％）胎盘铁蛋白测定（90％以上早期乳腺癌呈阳性反应）细胞学检查乳头糜烂、乳头排液或细针穿刺吸取细胞学检查，正确率达90％2022/12/9161低于35岁女性最好不做钼靶原因：钼靶放射线剂量比普通X线还高,年轻女士乳腺活动活跃,恐易诱发肿瘤;年轻妇女的乳腺密度较高，敏感度相对较低，效益风险比差

NCCNguideline上明确指出的，对于35岁以下患者不建议目靶治疗，首选超声乳房X线摄影(Mammogram)乳房Ｘ线摄影术似乎已经成为乳腺癌筛查中的常规检查乳腺X钼靶照像2022/12/9162乳腺癌新观念乳腺癌是一种全身性疾病1CM大小肿块倍增约30次，生长至少超过3年。故有足够的播散时间扩散没有固定的顺序，可跳跃式地直接进入血液循环因此手术范围逐渐缩小；全身治疗越来越受到重视。2022/12/9163乳腺癌外科治疗手术治疗是乳腺癌主要的治疗手段。尤其是Ⅰ、Ⅱ期患者，手术为首选。19世纪末（1894年）Halstead建立乳腺癌根治术以来，该方法抑制作为乳腺癌的标准术式。

20世纪后，人们认识到乳腺癌转移时间早，是全