肾综合症出血热1课件

肾综合征出血热hemorrhagicfeverwithrenalsyndroｍe(HFRS)吉林大学中日联谊医院感染科（白贞子）学时数：2学时

1、掌握肾综合症出血热的诊断、鉴别诊断和治疗。

2、熟悉肾综合症出血热流行病学。

3、熟悉肾综合症的发病机制、临床表现、预后与预防。讲授目的和要求讲授主要内容概述病原学流行病学发病机制临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗预防流行性出血热的发现(1)

汉坦病毒可能已在老鼠身上存在数千年之久，只是近百年才被发现。1825年、1913年在俄国的乌兹别克及远东地区就有出血热的记载。1931～1944年在我国黑龙江、吉林等地的侵华日军中，常发生一种以发热、出血和肾脏损害为主要特征的传染病，病死率高达30％。疾病简史－病原体发现(2)上世纪50年代，驻朝鲜的美军和我国内蒙古、陕西局部地区也发生过该病。1978年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后证实并分离本病病原为汉坦病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑，为该病的诊断、治疗和疫苗研究奠定了基础。流行性出血热的发现(3)1980年，他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠体内分离出一种汉坦病毒，称为汉城病毒，所致疾病称为家鼠型或Ⅱ型出血热1981年我国学者也分离出这两种病毒，并迅速确定河南、山西、山东等数省有家鼠型出血热.1982年，WHO将流行性出血热命名为肾综合征出血热（HFRS）。病原学(Etiology)出血热病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒。圆形或卵圆形，双层包膜，直径１２０ｎｍ.

病原学(Etiology)侵入细胞间隙的病毒颗粒病原学(病毒分型)泰国病毒（thaivirus,TV）多布拉伐病毒(dobravavirus,DOBV)索托帕拉雅病毒(thottapalayamvirus,TPMV)辛诺柏病毒（sinnombrevirus,SNV）纽约病毒（Newyorkvirus,KYV）黑渠港病毒（Blackcreekcanalvirus,BCCNV）

流行病学一、传染源：动物宿主广泛,已有170种我国有53种动物可携带汉坦病毒主要传染源是啮齿类动物，在我国为黑线姬鼠、褐家鼠，林区为大林姬鼠。人不是主要传染源

流行病学褐家鼠黑线姬鼠黑线姬鼠大林姬鼠黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠我国不同省市流行性出血热疫区分布新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南

宁夏山西陕西

辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆褐家鼠大林姬鼠流行病学二、传播途径：呼吸道传播消化道传播

接触传播

虫媒传播

母婴传播流行病学四、流行特征：1.地区性：主要分布在亚洲，其次欧洲、非洲，美洲少我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国、芬兰，我国除青海、新疆均有报道目前老疫区减少，新疫区增加。流行病学２、季节性和周期性：有明显季节性野鼠型双高峰---（11－１月；５－７月），相隔数年大流行。家鼠型高峰-------3-5月。3、人群分布：男性青壮年农民和工人多见。>10%>5%﹥1%不同省市流行性出血热发病人群构成比新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆﹤1﹪无发病发病机理１、病毒直接损伤２、病毒诱发人体的免疫应答（主要Ⅲ型变态反应，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型也参与）３、各种细胞因子的释放（白介素Ⅰ、ＴＮＦ、干扰素、血浆内皮素血管紧张素）发病机理出血的机理：

１、血管壁损伤

２、血小板减少和功能障碍

３、肝素类物质增多

４、ＤＩＣ所致

５、尿毒症发病机理急性肾衰的机理：肾血流障碍：血浆外渗→血容量↓→肾血流量↓→少尿肾免疫损伤：免疫复合物沉积→激活补体→肾小球基底膜、肾小管上皮细胞受损肾素－血管紧张素系统激活→肾动脉收缩→肾小球滤过率↓肾间质水肿和出血，压迫肾小管→少尿肾缺血性坏死肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞病理解剖病理改变：基本病变是全身小血管的损伤：

１、器质性损伤：小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。

２、功能性损伤：管壁不规则收缩、扩张、纤维样坏死和崩解、管腔内微血栓形成。肾脏病变：

＊肉眼－－肾脂肪囊水肿、出血，切面皮质苍白，髓质暗红，充血、出血和水肿、缺血、坏死，皮髓交界处出血更显著。

＊镜下－肾小球充血、基底膜增厚、内有蛋白、红细胞；肾近曲小管变性、肾小管受压变窄和闭塞；肾间质高度充血、出血、水肿及炎性细胞浸润。病理解剖其他病变：

１心脏：右心房内膜下广泛出血，可达肌层或心外膜；心肌纤维变性、坏死、水肿、部分断裂。

２脑垂体：前叶肿大、充血、出血、和凝固性坏死。

３后腹膜和纵隔胶冻样水肿。４肝、胰、脑实质细胞有充血、出血和坏死。临床表现Clinicalmanifestations

潜伏期：7－14d（4－46d）三主症：发热、充血和出血、肾损害五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越而不具备五期经过多器官受损临床表现Ⅰ型和多布拉伐病毒引起者症状较重，Ⅱ型次之，普马拉较轻。（一）发热期：起病第1-3病日。有发热全身中毒症状毛细血管损伤肾损害。临床表现1、发热：体温３９－４０度，稽留和驰张热，热程３－７天，与病情轻重成正比。2、全身中毒症状：ａ、全身酸痛、疲乏无力，有“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）。ｂ、胃肠道症状：恶心、食欲下降，腹痛、腹泻。ｃ、神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐。

临床表现3、毛细血管损伤：主要表现在充血、出血、渗出水肿征。“三红”

外三红：颜面、颈部、上胸部；内三红：软腭、眼结膜、咽部充血酒醉貌（drunkenness）搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。渗出性水肿4、肾损伤：蛋白尿、管型。

临床表现“三红、三痛、三反常”：

三红：外三红：颜面、颈部、前胸部充血。

内三红：软腭、咽部、眼结膜充血。三痛：头痛、腰痛、眼眶痛

三反常：体温下降更遭殃

解热镇痛无济事

不吃不喝反见胖

可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污ClinicalmanifestationsClinicalmanifestations低血压休克期Hypotensive(shock)phase

4～6病日，持续时间越长，病情越重BP末梢灌注不良消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、出血加重（DIC)、电解质紊乱、ARDS、急性肾功能衰竭难治性：＞24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上Clinicalmanifestations少尿期（Oliguricphase）

5～8病日（3～10d)24小时尿量<1000毫升——少尿倾向24小时尿量<500毫升——少尿24小时尿量<50毫升——无尿ARF:尿毒症：胃肠道、CNS、出血贫血酸中毒、水电解质紊乱高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、血压增高、血液稀释、肺水肿、脑水肿Clinicalmanifestations多尿期（Diureticphase）病程9～10天移行期尿量由500ml增至2000ml多尿期早期每日尿量>2000ml，多尿期后期每日尿量>3000ml恢复期（Convalescentphase）

尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复症状分型体温中毒症状出血情况肾损伤少尿无尿尿蛋白不典型＜３８℃无无无或轻无或血尿＋－轻型３８～３９℃轻点状轻无＋～＋＋中型３９～４０℃重明显较重有＋＋＋重型＞４０℃重伴渗出腔道重无尿≤２天少尿≤５天＋＋＋＋危重型难治性休克肺脑水肿心衰脏器出血尿素氮＞４２.８４umol/L无尿＞２天少尿＞５天特殊临床类型HFRS的基本病理特点：是全身小血管、毛细血管损伤，故可同时造成多个脏器的损伤和功能障碍以某一器官损害为主，出现一些特殊的临床类型，给早期诊断带来困难，易发生误诊和漏诊。

老年人HFRS特点早期临床表现不典型表现在发热不明显或无发热；三痛症状也不明显。多病性使临床表现复杂，易并发多系统器官功能衰竭。病情重具有重型、危重型多，病期重叠多、持续时间长。合并症多左心衰、肺水肿、神经系统改变多见，易合并肺内感染，消化道出血严重。病死率高死因有难治性休克、肾功衰、感染、出血、心衰肺水肿、呼吸窘迫综合征等。

小儿HFRS特点（一）多起病缓、发热不规则、热型不典型、热程短。缺乏典型的三痛症状。消化道症状显著、部分患儿肝大。充血和外渗轻，缺乏三红和水肿征。出血轻，腔道出血少见。低血压休克发生率低肾脏损害轻，少尿期短。小儿临床分期不明显，多不具备五期经过，越期率高。重型、危重型少<20%，病期重叠少，并发症少。预后好，病死率低。由于早期不典型，常因某种症状突出，易误诊。实验室检查（一）血常规：白细胞１５～３０×１０Ｅ９，以中性粒细胞为主，第４～５天出现异型淋巴细胞；第２天血小板减少，异型血小板。尿常规：第２天尿蛋白出现，膜状物，管型，红细胞，巨大的融合细胞。血生化检查：尿素氮、肌酐自休克期升高，呼碱、代酸，血钠、氯、钙降低、血钾在少尿期升高。凝血功能检查：血小板减少，功能障碍；ＤＩＣ（高凝期：凝血时间缩短；消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长；纤溶亢进期：纤维蛋白降解物ＦＤＰ升高）。实验室检查（二）免疫学检查：１、特异性抗原：早期在病人的血清、单个核细胞、尿沉渣、尿融合细胞中可查到。２、特异性抗体：病后第2日可查出ＩｇＭ、后期ＩｇＧ。其他：肝功能改变占５０％；心电：心率过缓、传导阻滞、高钾时Ｔ波、低钾时Ｕ波；Ｘ线：肺淤血、水肿占３０％、胸腔积液２０％Ｂ超：肾肿大、皮髓质交界处不清。并发症（一）腔道出血：呕血、便血、咯血、鼻衄、阴道出血。（二）中枢神经系统合并症：病毒直接侵犯中枢神经系统引起脑炎、脑膜炎、脑水肿、高血压脑病、脑出血。并发症（三）肺水肿：常见。

*1、ＡＲＤＳ：成人呼吸窘迫综合征，肺间质水肿所致的低氧血症，表现呼吸急促、紫绀，Ｘ线示双肺斑点或斑片状毛玻璃阴影；血气分析动脉氧分压小于６０ｍｍＨｇ、肺泡动脉氧分压大于３０ｍｍＨｇ，常见于休克期和少尿期，病死率高达６７％。

2、心源性肺水肿：主要由高血容量或心肌受损所致，由于心功能不全导致肺泡内大量渗出。表现为呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓，频繁咳嗽严重者咳粉红泡沫痰。并发症（四）继发感染：

常见呼吸道、消化道、泌尿系感染，也可引起败血症。（五）重要脏器损伤。（六）高血容量综合征：多发生在少尿期，表现为浮肿、高血压、脉搏洪大、心衰、肺水肿、脑水肿。诊断和鉴别诊断（一）诊断：

１、流行病学依据

２、临床表现

３、实验室检查（二）诊断时注意事项1、详细询问病史，仔细检查，不要遗漏重要体征。2、对病情全面分析，不要轻易否定诊断。3、HFRS尽管某些症状不突出，但仍具备HFRS的特殊症状、体征，以及血尿常规的特有表现。5、不典型病人，应按出血热处理，住院观察，不住院者应卧床休息，并随访观察。6、不要随意给解热镇痛药，以免掩盖病情。7、及时复查，逢尿必检。（二）鉴别诊断：发热：呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢。休克：其他感染性休克；少尿与肾炎、其他原因急性肾衰鉴别；腹痛与外科急腹症；出血与其他原因的出血。治疗原则早期应用抗病毒药物，中晚期针对病理生理进行治疗

“三早一就”

早诊断

早休息

早治疗就近治疗

治疗发热期的治疗：抗感染（抗病毒）:病初４天内用病毒唑、干扰素减轻渗出：休息、降低血管通透性和脆性，维生素Ｃ、路丁、补液、后期用甘露醇。改善中毒症状：物理降温、激素改善中毒症状。预防ＤＩＣ：低右、丹参减低血液粘滞性，低凝期可输血小板，高凝期用肝素。

治疗低血压休克期：补充血容量：晶胶结合，以平衡盐为主。纠正酸中毒：５％碳酸氢钠。血管活性物质与激素：多巴胺、山莨菪碱、地塞米松。少尿期的治疗：原则：“稳、促、导、透”

１、稳定内环境：维持水、电解质、酸碱平衡：区别肾前或肾性少尿，若为肾前性少尿应静脉补液，观察尿量。若为肾性少尿应限制液体量。日补液量：前一天的尿量＋呕吐量＋５００～７００ｍｌ、可加用碳酸氢钠、高渗糖为主，“宁少勿多”。减少蛋白质分解，控制氮质血症：高糖、高维生素、低蛋白饮食。

项目肾前性少尿肾性少尿脱水征+--尿比重>或=1·0201·010左右中心静脉压尿镜检正常异常尿渗透压>或=500mosm<或=350mosm尿钠<或=20mmol/L>或=40mmol/L尿肌酐/血肌酐>20<20尿尿素/血尿素>14<14（书10）输液后尿量增加不增加少尿期的治疗：促进利尿：甘露醇、速尿、酚妥拉明、山莨菪碱。导泻和放血疗法：甘露醇、大黄口服；肺水肿、心衰病人可放血。透析疗法：腹透为主。透析指征：

（1）少尿5天以上，无尿2天以上；

（2）明显氮质血症BUN>32mmol/L或每日上升7·15mmol/L；

（3）血肌酐>530mmol/L有严重酸中毒