内科护理学-课程课件-35.慢性肾衰竭

第八节慢性肾功能衰竭12/9/20221见于各种慢性肾脏疾病的晚期，是各种肾脏疾病进行性开展恶化的最终结局，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统病症为主要表现的临床综合征。

肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期

〔一〕定义一、概述〔二〕分为三个阶段12/9/20222肾功能分期：

分期SBUNSCrGFR临床病症代偿期<9<178>50(－)(mmol/L)(µmmol/L)(ml/min)失代偿期9~20178~44525~50(±)(氮质血症期)肾功能衰竭期>20>445<25(+)(尿毒症期)尿毒症晚期<10(+)12/9/20223二、病因与发病机制〔一〕病因：●1、原发性肾脏疾病：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎●2、继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病、高血压肾小动脉硬化症梗阻性肾病●3、尿路梗阻性肾病：结石、前列腺肥大、神经性膀胱12/9/20224◆1、健存肾单位学说肾单位破坏→健存肾单位代偿→肥大、功能↑→肾单位失代偿、健全肾单位少于一半时→肾衰竭◆2、矫枉失衡学说肾衰时一系列病态→调整〔矫枉〕→新的失衡。例：肾衰时血P↑→甲旁亢〔PTH↑〕→血P↓→纤维性骨炎、转移性钙化症、神经系统毒性〔二〕发病机制12/9/20225◆3、肾小球高灌注、高滤过、高压力〔三高〕

→肾小球肥大、硬化

→肾小球内血小板集聚、微血栓形成

→蛋白尿致肾小管间质损害

〔二〕发病机制12/9/20226▲〔一〕代谢产物、毒素积蓄引起的中毒病症各系统病症▲〔二〕水、电解质、酸碱失衡三、临床表现12/9/20227▲〔一〕代谢产物、毒素积蓄引起的中毒病症各系统病症1、胃肠道病症：最早、最常见〔1〕初期表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、厌食、舌和口腔黏膜溃疡、尿臭味〔2〕晚期：胃肠道炎症、溃疡、出血原因：毒性代谢产物刺激三、临床表现12/9/20228三、临床表现2、血液系统

〔1〕贫血〔必有病症〕→EPO↓→铁、叶酸↓→失血

〔2〕出血倾向：皮肤黏膜、消化道出血、月经过多

〔3〕WBC异常：12/9/20229三、临床表现★3、心血管系统：〔1〕高血压：80%，原因：水钠潴留、肾素活性增高〔2〕心力衰竭：常见死亡原因〔3〕尿毒症性心包炎〔4〕动脉粥样硬化★4、呼吸系统：〔1〕酸中毒：〔2〕支气管炎、胸膜炎、尿毒症性肺炎〔肺炎胸片示肺门血管淤血、周缘肺野相对清楚，为蝶翼分布〕12/9/202210三、临床表现★5、神经、肌肉系统◆〔1〕肾衰早期：精神萎靡、疲乏、失眠、注意力不集中◆〔2〕肾衰后期：性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、昏迷等◆〔3〕肾衰晚期：周围神经病变〔肢体麻木、烧灼感、疼痛、感觉丧矢、肌无力〕12/9/202211三、临床表现■6、皮肤病症：瘙痒〔尿毒素霜、钙盐沉积、PTH↑〕■7、肾性骨营养不良○纤维性骨炎：○骨性软化症：○骨质疏松：○骨硬化症：〔1〕表现为：骨酸痛、行走不便、自发骨折〔2〕活性VitD3缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良12/9/202212三、临床表现■8、性功能紊乱：■9、代谢紊乱：〔1〕表现：空腹血糖轻度升高、糖耐量减低、低蛋白血症、负氮平衡〔2〕原因：尿毒症干扰胰岛素作用■10、继发感染：主要死亡原因之一〔1〕主要：肺、尿路、皮肤感染〔2〕原因：免疫功能低下、WBC功能异常有关■11、泌尿系统：早期：多尿、夜尿晚期：少尿、无尿12/9/202213

三、临床表现

〔二〕水、电解质、酸碱失衡▲1、脱水、水肿▲2、高钾、低钾▲3、代钠、▲4、低钙、高磷▲5、酸中毒

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四、实验室检查

▲1、血常规▲2、尿常规▲3、肾功能检查

▲4、B超X线：双肾缩小12/9/202215五、诊断要点◆1、病史：慢性肾脏病史◆2、临床表现：尿毒症表现◆3、实验室检查：

12/9/202216六、治疗要点〔一〕治疗原发病和纠正恶化因素〔关键〕〔二〕饮食：1、低优质蛋白质好处：BUN↓、尿毒病症减轻、P↓、酸中毒减轻方法：Ccr10-20ml/min0.6g/kg/DCcr>20ml/min每日加5克Ccr<5ml/min每日共20克食物：限制植物蛋白，60%以上必须是优质蛋白12/9/202217〔二〕饮食治疗2、高血压、水肿、尿少：限盐每日液体量=前一天出液量+不显性失水500~600mL

3、钾：视尿量定尿量＞1000mL,无需限钾12/9/202218〔三〕对症治疗1、纠正水电电解质的平衡失调〔1〕钙磷代谢：活性VitD3〔2〕水钠平衡失调：补水〔3〕高血钾：10%葡萄糖酸钙10mLIV11.2%乳酸钠40~200MLIV5%NaHCO3250MLIVbydrip50%GS200ml+胰岛素16U禁用库存血、禁钾高的食物血透最有效12/9/202219〔三〕对症治疗2、心血管系统：〔1〕高脂血症：氯贝特、胆固醇〔2〕高血压：〔3〕心力衰竭：限水、限钠3、血液系统：贫血〔1〕重组人红细胞生成素〔特效药〕〔2〕补充造血原料：铁剂、叶酸〔3〕严重贫血：新鲜血4、肾性骨病：骨化三醇、甲状旁腺次全切除12/9/202220〔四〕并发感染的治疗抗生素提高机体免疫力：

12/9/202221〔五〕透析疗法血液透析指征：〔1〕急性肺水肿〔2〕高钾血症〔血清钾＞6.5mmol/L〕〔3〕高分解代谢状态〔4〕无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上；〔5〕二氧化碳结合力在13mmol/L以下〔6〕血BUN在21.4~28.6mmol/l或血肌酐在442Umol/l以上〔7〕少尿2天以上，并伴有体液过多，如眼结膜水肿，胸腔积液、中心静脉压高于正常，持续呕吐、烦躁或嗜睡、血钾在6mmol/l以上，心电图疑有高钾图形等任何一种情况者。12/9/202222〔六〕肾移植HLA配型ABO配型尸体肾移植活体肾移植免疫抑制剂的使用12/9/202223七、护理诊断1、营养失调：低于机体需要量与限制蛋白质的摄入，消化道功能的紊乱有关2、体液过多：与肾小球的滤过功能降低有关3、活动无耐力：与贫血、水电解质平衡紊乱有关4、有感染的危险：与白细胞功能下降有关5、潜在并发症：出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎6、绝望：与疾病预后不良有关12/9/202224七、护理措施〔一〕饮食：1、特别要注意蛋白质的合理摄入，既要防止加重氮质血症，又要防止低蛋白血症和营养不良。根据病人的肾小球滤过率来调整病人的蛋白质的摄入量，而且要求为高生物优质蛋白质。尽量少摄入植物性的蛋白质。每日要供给病人充足的能量，可以使用植物油和食糖。注意供给病人维生素和叶酸的物质。每日入液量按照不显性失水500+前一天的出液量来计算。2、高钾血症：白菜、萝卜、梨、桃子、橘子、香蕉、葡萄、西瓜3、低钙血症：牛奶、钙剂、活性维生素D12/9/202225七、护理措施〔二〕病情观察：〔1〕观察病人的水肿的部位、范围、程度等；每天测量体重；准确记录24小时出入量〔2〕有无其他体液过多的病症。观察病人的贫血程度，皮肤有无出血点〔3〕定时测量生命体征〔4〕神志的观察：注意力不集中，性格改变，抑郁、瞻望、幻觉和昏迷，有无周围神经障碍。〔5〕严密监测血电解质的变