癌痛三阶梯治疗课件

癌痛的三阶梯治疗

河北省人民医院疼痛科吕晓萍癌痛概述癌痛：疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)调查发现，70%的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨，因此WHO把癌痛控制作为癌症控制的4个重点项目之一。国际疼痛学会于2004年10月11日宣布每年12月第2周的第1天为“世界疼痛日”。当年的主题是“免除疼痛是患者的基本权利”。中华医学会疼痛分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周为“中国疼痛周”。疼痛的筛查添加文字疼痛的评估疼痛患者:无痛患者：随访或重新筛查估预计会出现疼痛的事件或操作：外科手术、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检、骨髓活检确定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛综合征、确定患者对舒适度和功能需求的期望目标。癌痛的诊治程序：疼痛的处理疼痛的性质和程度与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛：根据疼痛评分选择镇痛药物。与肿瘤急症相关的疼痛：肿瘤急症的针对性治疗（例如：手术、激素、放疗、抗生素）＋上述步骤进行镇痛癌痛的全程管理癌痛是需要快速缓解的症状癌痛随着肿瘤的进展而性质、程度、功能发生改变，疼痛逐渐改变了患者的生活质量。癌痛需要多学科技术，许多情况下需要镇痛与抗肿瘤联合，或治疗的比重发生变化。个体户化是治疗的关键，同一个患者在肿瘤的不同阶段，患者功能障碍的程度，决定治疗的方法和尺度不同。癌痛的全程管理患者受益是治疗的基本原则心理和营养支持可以改善患者的结局。癌痛的评估法:适用于有交流障碍的患者罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者适用脸谱法（Faces）：

无痛

剧痛罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法:疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。.疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。.无疼痛。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干0级VRS法I级(轻度)Ⅱ级(中度)Ⅲ级(重度)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)：罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法:一阶段非阿片类镇痛药轻度疼痛WHO癌症三阶梯止痛方案:

扑热息痛、布洛芬、吲哚美辛和萘普生、美洛昔康等二阶段弱阿片类镇痛药中度疼痛三阶段强阿片类镇痛药重度疼痛可待因、氨酚待因、双氢可待因、氨酚羟考酮和曲马多等盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮、盐酸羟考酮控释片指导原则口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药

遵循该原则用药，80%的癌痛可得到缓解。未缓解？李树芬；癌症疼痛的研究进展；临床合理用药2011年10月第4卷第10A期.宜于药物治疗结合使用

外科手术神经阻滞疗法神经损毁疗法神经刺激疗法其它镇痛方法:成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.疼痛治疗介入时机疼痛靶点明确，患者可以明显获益，微创介入技术可以提前实行。患者疼痛的同时伴有功能障碍。药物治疗效果不佳，副作用难以忍受。疼痛剧烈，爆发痛难以控制。肿瘤导致的神经根性疼痛，联合用药难以控制。体位受限。癌痛介入治疗的适应症靶点明确的神经病理性疼痛活动性爆发痛严重的体位受限的癌痛生理功能障碍相关的癌痛药物副作用难以耐受的癌痛镇痛药物效果不佳的癌痛阿片类药物疼痛敏化微创介入治疗的价值靶点局部治疗，副作用可控，对患者全身影响小，身体状态要求低。可以对肿瘤局部损毁，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性刺激。C型臂、CT下定位，准确，可控，并发症少。管理细则全面评估 疼痛诊断治疗措施持续管理疼痛评估躯体痛病因治疗动态评估生理评估内脏痛药物治疗不良反应处理心理评估神经病理介入治疗性疼痛社会评估其他治疗患者教育疼痛诊断躯体痛部位：头颈、躯干、四肢定位明确。性质：酸痛、胀痛、锐痛。伴随症状：活动痛，触及包块，局部压痛。影像表现：X线、CT、MRI、ECT等，骨质破坏，软组织肿物。 内脏痛的特点真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点。疼痛大都位于身体的中线部位，下胸部或上腹部水平。内脏痛往往伴有自主神经反应。同时会有强烈的情绪反应，包括焦虑、恐惧、甚至濒死感。持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向。内脏痛的特点有些内脏痛物明显的疼痛感觉。难以描述的不适和情绪障碍是内脏痛特点之一。随着病情的进展会出现牵扯痛。牵扯痛会有痛觉过敏，肌肉痉挛，疼痛感受区域泛化。许多内脏痛会引起相应的躯体表面牵扯痛。骨转移癌发生机制骨转移痛是一种混合性疼痛，包括伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感觉性疼痛

1.肿瘤相关的诸多因子不断释放---持续刺激和敏化伤害性感受器--伤害感觉性疼痛。

2.炎症反应、其他组织损伤---传输伤害性刺激信号增加---加剧伤害感觉性疼痛程度。骨转移癌发生机制神经病理性疼痛

1.神经损伤--神经病理性疼痛。

2.肿瘤持续进展，压迫和破坏骨髓内感觉神经纤维---神经病理性疼痛。乳腺癌疼痛10%~20%的乳腺癌患者会遭受臂丛神经疼痛的困扰，其中30%~40%的患者是由于肿瘤直接侵袭或转移造成的臂丛神经受压。在肿瘤医院中乳腺癌患者的疼痛是由于肿瘤侵袭压迫造成的，经过积极化疗、放疗、手术后仍有19%的病人存在严重的神经病理性疼痛。治疗措施药物治疗躯体痛：阿片类药物+非甾体类药+肌松剂。内脏痛：阿片类药物+非甾体类药+解痉剂+激素。神经病理性疼痛：阿片类药物+非甾体类药+抗抑郁、惊厥药+激素介入治疗周围神经痛点阻滞躯体神经根、干阻滞，射频。交感神经阻滞、射频。骨成形术。放射性粒子植入术。鞘内镇痛。可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段试用抗抑郁药：镇痛剂量常低于治疗抑郁的剂量。常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）试用抗惊厥药：常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：加巴喷丁、普瑞巴林试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。

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