血液透析急性并发症

血液透析急性并发症一、低血压

低血压是血液透析中最常见的并发症。

平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下。原因：

1、有效血容量减少：超滤过多过快、透析液钠浓度偏低、贫血、低蛋白血症；

2、血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、血管硬化、透析液温度过高；

3、心脏功能减退：心衰、心律失常、尿毒症性植物神经病变、冠心病、心肌病、心肌淀粉样变。临床表现：

轻者头昏、眼花、出汗、打哈欠。重者血压显著下降,面色苍白、腹痛、呕吐、心律失常、心跳骤停,甚至导致死亡。处理措施：迅速采取平卧，头低脚高位减慢血流量，减慢或停止超滤吸氧，必要时输入等渗或高渗液体，如生理盐水、浓钠、高渗葡萄糖液。症状重者大量补液直至血压上升，症状缓解。

预防：1、防止过度超滤，控制脱水速度,透析间期水分和钠盐摄入要恰当,体重增加不能超过体重的4%～5%;对透析间期体重增长过多者适当增加透析次数。2、改变透析模式,对老年、心血管不稳定、经常发生低血压的患者采用高钠透析、序贯透析、血液透析滤过。3、选择使用生物相容性好的透析膜。4、改进透析方法,对醋酸盐不耐受者,可改用碳酸氢盐逶析。5、严重贫血患者,透析开始时,动脉端引血,静脉端输血同时进行。6、合理使用降压药,透析前停用降压药。二、管道内凝血

透析管道内凝血常起始于静脉滤网处,由于多种原因使血液中纤维析出而阻塞了滤网的孔隙,从而使血液逐渐凝固,严重时可扩展到整个透析管道。凝血常发生于透析1h以后,表现为静脉压持续上升至>100mmHg原因：

1、肝素用量不足

2、低血压、血流量每min<100mL3、经静脉注射某些药物,如异丙嗪,高渗葡萄糖等也会促发凝血。

4、患者全身因感染、血小板增多、血液浓缩、药物过敏等引起的高凝状态处理措施：

1、注意肝素的用量和用法。静脉动脉穿刺针都要有一定的肝素,冲洗管道时,管道内应有一定的肝素,否则血液引出进入管道血液会被粘在管壁,引起凝血。

2、保证血流量在每分钟200ml左右,血流量过低应寻找原因,有针对性地处理。

3、要严密观察血流量,有高凝倾向的患者可适当增加肝素用量。三、心律失常原因：原有基础心脏疾病史电解质紊乱，以高钾血症者居多低血压及透析中离子、毒素及血流动力学变化类型：房颤、室上速、窦性心动过速、房室传导阻滞等实例：娄福卿，原有冠心病、预激综合症，透析中出现阵发性室上性心动过速；吴刚，食用过多香蕉后，出现Ⅲ度房室传导阻滞、肌无力。

预防：积极治疗心脏疾病，严格控制液体出入量；少尿、无尿病人严格控制钾的摄入，如香蕉、蘑菇、坚果类含钾食物低钾者按医嘱补钾，密切观察尿量四、出血

透析中出血可分为体内出血及体外循环管道漏血。机制：

1、全身肝素化

2、尿毒症出血倾向，高血压，动脉硬化，消化性溃疡等

3、穿刺点出血

防治：

1、抗凝方案个体化；

2、有出血倾向者,予以低分子肝素或无肝素透析；

3、控制高血压,充分透析；

4、用等量鱼精蛋白中和肝素

5、穿刺点出血者避免反复穿刺,注意压迫止血,必要时外科干预止血。五、肌肉痉挛原因：低血压,超滤过多,过快致透析后体重低于原体重;低钠透析液。护理措施:

对透析间期体重增长过多的患者,增加透析次数和时间,避免超滤脱水过多过快,导致透析患者有效循环血容量不足,必要时采用高钠透析,给予透析前输入生理盐水、50%

葡萄糖注射液等。六、空气栓塞原因:

在血透过程中由于血泵前输液,血路管破裂、各管路连接处不紧密、透析膜破损以及透析液内空气弥散入血、回血时不慎、同时由于空气捕捉器破损或漏气致空气逸入静脉内而造成栓塞。临床表现:

少量空气呈微小泡沫,缓慢入血不发生任何症状;

若气泡大,漏气速度快,一次进入510ml以上时可发生明显气栓症状,如呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧缩感、烦躁、痉挛、意识丧失,甚至死亡。处理:

立即停泵并夹住静脉管路,将病人置头低脚高位,左侧卧位,以免脑栓塞,吸氧,重者可试用经皮穿刺抽出心室的空气,如条件许可,可行高压氧舱治疗。预防：引血、进血、回血时速度应减慢严格检查各管道连接密封是否完好。在透析治疗过程中要严密观察病情变化。七、高血压原因：水钠潴留容量负荷过重;

交感神经兴奋;

降压药物被清除；脱水导致肾缺血加重，肾血管痉挛，肾素分泌增加；血泵加大血流，回心血量增加；透析后期PO2上升，刺激交感神经兴奋，碱中毒时血管张力增加防治：透析中加服降压药，必要时使用硝普钠降压；尽量服用长效、透析滤过率小的药物；使用可调钠曲线；适当调整体重，减少水负荷，严格控制钠的摄入，对于顽固性恶性肾性高血压可行肾摘除手术治疗八、失衡综合征

是患者在透析中后期或结束后不久发生的与透析有关的以神经系统症状为主的综合征。多见于初次透析及透析诱导期患者。

发病机制：透析中外周血中的尿素比脑脊液(CSF)中的尿素下降速度快,血脑之间产生渗透压差,使水进入CSF,引起脑细胞水肿而失衡。有人认为透析中脑缺氧也是产生失衡综合征的原因。临床表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压高。重者表现为癫痫样发作、惊厥、木僵,甚至昏迷。处理：血尿素氮和肌酐水平高于1000μmol/L,诱导透析时间不大于2h,血流量180ml。轻度失衡综合征可对症处理,如静注胃复安等。重度患者应减慢透析血流量以降低溶质清除率和pH值改变,透析有时需要中止;使用高渗盐水40ml或50%葡萄糖液40~60ml静脉注射,或20%甘露醇125ml静脉注射,也可用激素;抽搐者用安定镇静;必要时纠正高血压及电解质紊乱。防治：诱导透析时机最好选择在血浆尿素氮23.6mmol/L以下时，首次透析使用低效透析器，短时透析，逐步过渡到规律透析；同时可提高透析液钠浓度，在透析中静脉滴注甘露醇、高张葡萄糖；如果已经发生可予以吸氧，解痉镇静药物及高张葡萄糖或高张钠溶液，症状一般在24h之内自行缓解。九、首次使用综合征（透析器反应）发生机理：由于使用新透析器出现的一组症候群,称为、首次使用综合征(first2usesyndrome,FUS)临床表现：

A型:呼吸困难、荨麻疹、流涕、瘙痒、发热,多发生透析开始数分钟