强迫及相关障碍标准变化课件

强迫及相关障碍

--从DSM-IV到DSM-5的变化要点

沈鑫华

DSM-5最突出的改变

不再使用5轴诊断系统重组了各章节的结构新的诊断修改的诊断DSM-IV的5轴诊断方法分类的原则先天性的证据相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露相同性的证据相同的神经学基础、生物学标记、情绪和认知过程，以及症状的一致预测性证据相同的临床病程和治疗的效果DSM-5疾病归类所采纳的最重要标准是：临床一致性（即根据病程和疗效）DSM-5的新增分类——强迫及相关障碍

强迫及相关障碍是DSM-5中一个新的分类，这反映了越来越多的证据表明这些疾病在诊断效度与临床应用上都是彼此相关的包括:强迫障碍（强迫症）躯体变形障碍储藏（囤积）障碍拔毛症揭皮（揭痂）症物质/药品导致的强迫及相关障碍由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍其他特定的强迫及相关障碍非特定的强迫及相关障碍DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013强迫及相关障碍疾病种类的变化新增4种疾病贮藏(囤积)障碍揭皮症(揭痂症)物质/药物引起的强迫及相关障碍其它医学情况引起的强迫及相关障碍拔毛症从“其它未分类型冲动控制障碍”移至强迫及相关障碍DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013强迫症—定义DSM-IV具有强迫意念或强迫行为DSM-5A.具有强迫意念或强迫行为，或两者皆有强迫症－强迫意念DSM-IV具有强迫意念或强迫行为强迫性意念(Obsession)定义为(1)、(2)、(3)和(4)（1）反复而持续的想法、冲动或表象，某些时候可以认为是闯入的，不合宜的，并且造成显著的焦虑和痛苦（2）此思想、行动或表象不仅仅是针对现实生活问题的过度忧虑而已（3）本人企图忽视或压抑这些想法、冲动或表象，或企图以某些其他想法或冲动来将其抵消（4）本人能理解这些强迫性想法、冲动或表象是自己心中所产生(而非如想法插入般由外界所强加）DSM-5强迫障碍的诊断标准B．这些强迫观念或强迫行为是费时的（例如，每天花费1小时以上），或者引起显著的苦恼，或者损害社会、职业、或其他重要的功能。C．强迫症状不是由于物质的的生理效应（如物质滥用、某药物）或其他躯体问题导致的D．病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释

（例如：广泛性焦虑的过度焦虑；躯体变形障碍对外貌的先占观念；储藏癖专注于储藏；拔毛癖专注于拔毛；揭皮癖专注于揭皮；刻板型活动障碍的刻板活动；进食障碍的仪式化进食行为；物质滥用及成瘾患者的物质滥用和赌博；疑病症对生病的先占观念；性欲倒错专注于性欲或性幻想；冲动控制障碍的冲动；抑郁症的内疚；精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的思维插入或妄想的先占观念，全面发育障碍谱系的重复动作等）DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5强迫障碍的诊断标准标注：自知力好或良好：患者认为强迫症相关信念明显或可能不是真的。自知力差：患者认为强迫症相关信念可能是真的。无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫症相关信念是真的标注：抽动相关：患者有现发的或既往的抽动障碍DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013强迫障碍的变化强迫定义中“impulse冲动”改为“urge渴望”“inappropriate不适合”改为“unwanted不需要的”(不同的文化对不适合的定义不一致)“造成显著的焦虑或痛苦”改为“大多数患者会引起显著的焦虑或痛苦”“自知力”标注内容增多包括自知力好/良好、自知力差、无自知力/妄想性信念增加“抽动相关”的标注针对当前或者过去有“抽动”病史的患者共病抽动具有重要的临床意义无论从诊断效度还是临床应用考虑，越来越多的证据表明需要这种标注区分DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013关于变化的深入解析患者不需认识到其强迫障碍、强迫观念或强迫行为是过度或不合理的DSM-4中“过度”和“不合理”未进行定义，且可操作性差，可有不同的理解含义有些患者缺乏自知力(DSM-4对“自知力不良”有作说明)“自知力不良”标注内容扩大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性强迫观念等更好地区分患者对强迫的认知情况类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏(囤积)障碍妄想强迫症不再属于精神病性障碍，而是纳入“自知力不良”标注范围中DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013躯体变形障碍

(BodyDysmorphicDisorder)诊断特征

反复的从行为或精神表现出对于躯体外貌缺点或瑕疵的偏见

各种躯体变形障碍的妄想不再诊断为妄想障碍（躯体型）。DSM-5中直接诊断为躯体变形障碍伴自知力缺失/妄想观念型DSM-5纳入贮藏(囤积)障碍的原因美国和欧洲的数据显示，有临床上很显著的贮藏(囤积)的发病率约为2-6%，男性发病率更高大多数囤积者(超过80%)不符合OCD诊断标准，也不符合其他的OCD临床显著症状大量研究显示囤积和OCD不同，如SRIs与ERP治疗的疗效差有证据显示贮藏(囤积)障碍是一个独立的诊断，而且作为一个独立的诊断也具有临床实用意义它反映患者在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼具有某些神经生物学的相关性，而且临床干预可能是有效的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013攻击性重复性仪式躯体宗教计数排序和整理检查对称囤积污染清洁囤积和收集强迫意念强迫行为黑线表示两组间的相关系数大于等于0.60.实线代表两组间的相关系数大于等于0.40.虚线表示一组内的相关系数大于等于0.40.(JamesF.Leckman,et,al.AmJPsychiatry1997;154:911–917)DSM-5纳入揭皮症(揭痂症)的原因在成人及青少年，年患病率约为1-2%，女性比男性常见，约为10:1可导致严重的医疗并发症，如感染、病变、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病诊断具有强有力的诊断效度与临床实用性DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013其他特殊类型或未分类的强迫症及其相关疾病

Otherspecifiedandunspecifiedobsessive-compulsiveandrelateddisordersDSM-5中纳入了其他特殊类型或未分类的强迫症及其相关疾病,包括专注于躯体的重复行为疾病.其特点为反复的行为而非拔毛发或搔抓皮肤(例如,咬指甲,咬嘴唇,面颊咀嚼)以及反复尝试减少或停止这种行为OCD症状筛查和疗效评估推荐LEVEL2—重复想法与行为严重程度量表-成人用（RepetitiveThoughtsandBehaviorsSeverityScale—Adult）It’sadaptedfromtheFloridaObsessive-CompulsiveInventory[FOCI][PartB])

使用链接见下页启示：强迫症不再归于焦虑障碍

强迫症对比其他焦虑障碍主要差异主要差异强迫症其他焦虑障碍临床表现重复思想或行为主要表现无焦虑的缓解仪式性行为可缓解不能临床特征仪式性行为主要无治疗SSRI明确疗效明确有一定疗效苯二氮卓类明确疗效疗效不明显GAD,很明确机理机制研究神经环路前额叶-纹状体环路杏仁核及相关的“恐惧神经环路”异常脑区眶额叶皮质，尾状核，丘脑，前扣带回杏仁核，海马，中间前额叶皮质神经递质5-HT,DA5-HT,GABA,NE,认知功能见下页见下页DEPRESSIONANDANXIETY27:495–506(2010)J.A.Bartz,E.Hollander/30(2006)338–352，JPsychopharmacol200620:729认识强迫症的认知损害强迫症存在着抑制功能缺陷HartstonandSwerdlow,1999;Bannonetal.,2002,2006;Penadesetal.,2005,2007;Chamberlainetal.,2006,2007b.设置转移impairmentsinOCDinbothaffectiveandattentionalshiftdomainsasexemplifiedbytheObjectAlternationTask(OAT)andtheCANTABintra-dimensional/extra-dimensional(ID/ED)setshiftingtask,respectively(Vealeetal.,1996;Abbruzzeseetal.,1997;Aycicegietal.,2003;Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2006).计划ImpairmentontheTowerofLondontaskhasalsobeendemonstratedinhealthyfirst-degreerelativesofOCDpatients(Delormeetal.,2007).决策theRogersetal.(1999)gambletask,decision-makinghasbeenrepeatedlyfoundtobeintactinpatientswithOCDdespiteimpairmentonothertasks(Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2007a).L.Menziesetal./NeuroscienceandBiobehavioralReviews32(2008)525–549强迫症认知-神经心理功能评估注意力ColorTrailsTest(CTT)DigitSpan(WMSIII)智力MatrixTest(WAISIII)记忆力AuditoryVerbalLearningTest(AVLT)–verbalmemoryComplexFigureTest(CFT)–non-verbalmemory视觉空间功能TheBenderGestaltTest(BGT)执行功能TowerofHanoiTest(ToH)–planningWisconsinCardSortingTest(WCST)–setshiftingObjectAlternationTest(OAT)–alternationlearningIowaGamblingTask(IGT)–decisionmakingStroopColor-WordTest–conflictresolutionandrespons