急性心肌梗死溶栓治疗进展课件

急性心肌梗死溶栓治疗进展

——《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》解读《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的

中国专家共识》专家团名单共识起草专家胡大一张抒扬史旭波核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）高传玉陈步星付研傅向华何奔侯子山胡大一华琦李易李丽君李占全廖玉华陆士娟陆一鸣孟庆义浦晓东秦俭商德亚史旭波孙艺红孙跃民田野

吴书林肖传实徐岩严晓伟杨萍杨光田杨丽霞杨天伦姚震于学忠袁祖贻张明张敏州张抒扬赵洛沙赵兴胜郑杨郑强荪朱继红22011年8月3专家风采

STEMI

冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌需要紧急再灌注治疗！！！AMI溶解血栓治疗的理论基础<3小时

最有意义，IRA的再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当溶栓治疗的时机>12小时

临床益处不大（新的专家共识提示，若无介入或转运条件，溶栓仍可获益）

3-12小时

只有较少意义,其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI者，可行转运PCI治疗

溶栓治疗效果每1000个心梗患者中，溶栓治疗可挽救19个患者的生命(GISSI-1)11.59.6N=29286N=29316Lancet1994,343:311尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率Timefromonsetofsymptomstotreatment(hours)Absolute%difference

inmortalityat35days3.5%¯2.5%¯

1.8%

¯

1.6%¯

0.5%¯

0.01.03.02.04.0

0–1 2–3 4–6 7–12 12–24TheFibrinolyticsTherapyTrialists’collaborativegroup.Lancet.1994;343:311.

时间对再灌注治疗非常重要！STEMI现代治疗目标：

时间就是心肌,血流就是生命恢复心肌再灌注:溶栓？PCI尽早、充分、持久缩小梗死面积保护左室功能预防心衰与心源性休克改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.10时间就是心肌

欧洲住院STEMI再灌注治疗状况WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短给药不方便瑞替普酶（rPA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长，可静推给药14注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显5328链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶100mg，90min是无轻度＞8054瑞替普酶10MU静推，2次给药是无中度＞8060替奈普酶30～50mg根据体重a是无极小7563不同溶栓药物的比较15纤维蛋白瑞替普酶的作用机理瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。r-PA纤溶酶原溶栓机理切除后可渗透到血栓内部，渗透性溶栓去除糖基化结构，进一步延长半衰期切除后降低了肝细受体亲和力，从而延了半衰期溶栓更快速给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比（阿替普酶）（瑞替普酶）17瑞替普酶：推注的速度更快,专一性更强瑞替普酶(reteplase，r-PA)

是t-PA的缺失突变体，r-PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)527个氨基酸中的355个氨基酸,突变导致半衰期延长至18min，缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代谢的特异性减低,其血浆清除时间延长至18min,

主要特点是半衰期长,适合静脉推注,用药方便,减少用药错误,可用于院前溶栓。r-PA10MU间隔30min两次静注可更迅速、更完全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉推注给药。90min冠脉造影通畅率（85.2％）高于rt-PA（77.2％）。给药方式瑞替普酶15MU（单次静推）瑞替普酶10MU+5MU瑞替普酶10MU+10MU阿替普酶100mg（第一小时60mg，其中6-10mg静推其余1小时内静滴完，而后以20mg/h静滴2个小时）研究方法多中心、随机、平行的临床研究（606例）18-75岁，急性心梗自症状首发时间＜6小时试验目的-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法

治疗STEMI疗效的评价RAPID-1（血管造影期Ⅱ期国际瑞替普酶剂量探索研究）SmallingRWetal.Circulation.1995;91:2725-2732,withpermission.rPA（瑞替普酶）10MU+10MU静脉推注，是最佳的给药剂量RAPID-1有效性结论开通率%时间r-PA给药剂量组：SmallingRWetal.Circulation.1995;91:2725-2732,withpermission.瑞替普酶三种给药剂量血管开通率（TIMI2与3级）对比RAPID-2有效性结论rPA（瑞替普酶）60min静推的开通率明显优于90加速型阿替普酶静滴的疗效rPA（瑞替普酶）TIMI3级血流明显高于阿替普酶的TIMI3级。BodeCetal.Circulation.1996;94:891-898开通率%81.8*66.183.4†73.360min90minr-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速给药法100mg/90min*P<0.01vsalteplase†P<0.05vsalteplase††rPA与链激酶死亡率的比较24INJECT试验（n=6010）InternationalJointEfficacyComparisonofThrombolytics(多中心、随机、平行对照临床试验)受试者为发病12h内AMI患者。试验组予r-PA：10MU+10MU；对照组予链激酶：150万U静点/60min死亡率(%)AdaptedfromINJECT.Lancet.1995;346:329-336.6个月35天12.05%9.43%8.90%11.02%rPA

10U+10U

(n=2965)链激酶

1.5MU/60min

(n=2971)rPA

10U+10U

(n=2965)链激酶

1.5MU/60min

(n=2971内Ⅱ期临床研究—有效性

开通更早：rPA的60分钟内临床判断再通率比rt-PA高11.6%两组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异国内Ⅱ期临床研究—安全性

瑞替普酶安全性与rt-PA相当发生率%两组间溶栓后7天、35天内死亡发生率，无统计学差异瑞替普酶安全性与rt-PA相当国内Ⅱ期临床研究—安全性

STEMI患者溶栓适应证患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入，或虽具急诊PCI，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差＞60min且就诊至球囊扩张时间＞90min，应优先考虑溶栓。发病12h以内到不具备急诊PCI医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓。发病12～24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓。对再梗患者如不能立即（症状发生后60min内）进行冠脉造影和PCI，可给予溶栓。31瑞替普酶在STEMI中应用流程图*备注：普通肝素60U／kg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。32瑞替普酶溶栓法使用方法18mg（10MU）+18mg（10MU）两次静脉注射每次推注2分钟以上，间隔30分钟。

注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药两次静推给药期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅33瑞替普酶溶栓辅助用药抗血小板治疗溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mg／d长期维持氯吡格雷负荷量300mg，随后氯吡格雷75mg／d，建议用至1年在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。34瑞替普酶溶栓辅助用药抗凝治疗（以下方法任选一种）普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），继以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值维持在对照值1.5～2.0倍（约50～70s），最多应用48h低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工艺不同，抗凝疗效亦有差异，因此强调按各自说明书使用。典型低分子量肝素，依诺肝素的用法：静脉推注30mg，随后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。无论年龄，肌酐清除率＜30ml／min者，给予1mg／kg皮下注射，1次／24h磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d溶栓治疗后的PCI溶栓治疗后临床情况PCI建议临床判断溶栓失败或不确定立即行补救性PCI（60分钟）缺血复发或再闭塞立即行PCI血流动力学不稳定的室性心律失常立即行PCI心源性休克立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿

（KillipⅢ）立即行PCI临床判断溶栓成功3～24h内进行造影溶栓后还可以PCI吗？转运做直接PCI：

适合再灌注治疗的STEMI患者不再使用“易化PCI”和“补救PCI”术语新版指南的新试验:CARESS-in-AMITRANSFER-AMI高危的定义-有下述1项以上高危特征:广泛ST段抬高新发LBBB既往MIKillip分级>2,或下壁梗死EF<35%

CARESS-IN-AMI:有效性和安全性主要结果(30天全因死亡+再次MI)30天严重出血(3.4%vs2.3%,p=0.47)或卒中(0.7%vs1.3%,p=0.50)无差异10.7%4.4%HR=0.40(0.21-0.76)DiMarioetal.Lancet2008;371.

CARESS研究600例急性心肌梗塞随机分为溶栓转运组和溶栓组，溶栓转运组给予半量的r-PA，立即转运行PCI，与溶栓后保守治疗比较：死亡、再梗、顽固性心绞痛显著降低(4.1%:11.1%),住院天数明显减少(7:11).TRANSFER-AMI:有效性和安全性17.2%11.0%主要终点:30天死亡+再次MI+复发缺血+CHF新发或加重+休克两组TIMI严重和轻微出血和GUSTO中、重度出血无差异药物-介入组GUSTO轻微出血增高(13.0%vs9.0%,p=0.036)RR=0.64,95CI%(0.47-0.87)CumulativeIncidenceDaysp=0.004Cantoretal.NEnglJMed2009;360:26TRANSFER研究1030例初诊医院不具备导管介入条件的急性心梗患者，随机分为Tenecteplase溶栓后侵入治疗组和传统治疗组，30天内的复合终点、死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克，侵入治疗组明显低于传统治疗组(10.6%:16.6%).两项试验证实溶栓后PCI明显收益，好于单纯保守治疗。

NORDISTEMZ实验266例（18—75岁）接受溶栓后分2组，一组即刻转院行溶栓+PCI，另一组当地医院保守治疗。12个月后，复合终点死亡，心梗再发，脑卒中发生率显著降低(6.0%VS15.9%)(HR=0.36)64%转送至PCI中心平均距离158KM，平均运送时间为130min.58%的患者入院前行溶栓，严格按照最新欧洲指南辅以抗凝治疗，这类患者在溶栓后立即血管重建的治疗效果优于单纯溶栓治疗ESC2013指南442013AH