常见致命性急症的识别与处理课件

常见致命性急症的

识别与处理重庆西南医院刘明华

Ⅰ、常见急症及其特点

咳嗽、咯血、气喘或呼吸困难胸痛、心悸、高血压、血压降低或休克恶心呕吐呃逆腹痛腹泻便泌黑便、吐血或咖啡色液体意识障碍、抽搐、晕厥、眩晕、头晕头痛、行为怪异腰痛、关节痛、上下背痛、肢体肿胀肌肉酸痛、全身无力、发热血尿、排尿困难或尿潴留皮疹与瘙痒阴道出血流鼻血………Ⅱ、急症判断与危险分层

一、急症的危重状态通常指病人的重要脏器功能发生障碍，发生功能障碍的脏器数目越多，常常说明病情越危重，最危重的情况－－－心跳骤停。81、各种休克（循环功能障碍）：表现：各种原因所引起的循环功能衰竭，最终

共同表现为有效血容量减少、组织灌注

不足、细胞代谢紊乱和功能受损典型表现:血压降低。常见原因:心脏、血管、血容量等常见病因:创伤性、失血性、失液性、感染性、

心源性、过敏性、神经源性。

3、心功能障碍：典型表现：急性左心衰竭（肺水肿表现）

恶性心律失常常见原因：泵功能、前后负荷等常见病因：急性心肌缺血梗死、心律失常、补液速度过快5、肾功能障碍：可为急性肾功能衰竭。典型表现：尿少常见原因：肾性、肾前性、肾后后常见病因：急性肾小管坏死、休克、14二、急症危重状态的

快速识别指征

通过对生命重要体征的重点检查，来快速识别病人是否属于急危重症16

1、体温（T）：低热为37.3~38℃；中热为38.1~39℃；高热为39.1~41℃；超高热为41℃以上；高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量172、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；正常人脉律整齐、清晰有力缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血

3、呼吸（R）：正常成人16~18次/分、节律均匀；

R>24次/分为呼吸过速,

R<12次/分为呼吸过缓。③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害214、血压（BP）：正常人收缩压90-140mmHg;舒张压60-90mmHg血压低于90/60mmHg,为低血压高血压病人血压下降超过30%时，即应考虑休克的可能性；过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒235、神志（C

－consciousness）：正常人意识清晰,反应敏锐精确,语言流畅准确,表达能力机敏.意识障碍程度可采用格拉斯哥评分来评价；急危重症的晚期一般会出现昏迷。PH------<7.0时，突触后膜对递质的敏感性降低，突触传递停止。PaO2----<50mmHg可引起谵妄，<25mmHg时可出现昏迷血糖----<1.7mmol/L意识模糊，<0.5-0.8mmol/L时昏迷血钠----<120-125mmol/L,意识模糊；<112mmol/L,昏睡；<110mmol/L,昏迷、抽搐,

266、瞳孔（A－－appleofone‘seye）

正常直径3－4毫米双侧等大等圆对光反应灵敏

颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮卓类中毒、有机磷双侧缩小可能疾患瞳孔改变7、尿量（U－－

urine

）：正常每天1000-2000ml；如24小时<400ml或小于17ml/h为少尿如24小时<100ml为无尿或尿闭可为肾前性、肾性或肾后性脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心内膜炎出血点-紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒疱疹慢性酒精中毒毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点肝性脑病、溶血性贫血黄疸CO中毒樱桃红动脉栓塞、血管炎局限性紫绀低氧血症、亚硝酸盐中毒全身性紫绀Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗色素增多垂体功能减退、甲减菜色虚胖面容贫血、出血、休克苍白静脉毒瘾过量针眼可能病因皮肤病损Ⅲ.有生命危险的常见急症

正在发生的死亡（心脏骤停)窒息及呼吸困难大出血与休克（急性失血＞800ml）急性胸腹痛、心悸意识障碍、晕厥、抽搐一、呼吸困难极危指征

不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）危重表现

端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征极危疾病

严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。

最敏感—如:SIRS最紧急—如:窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病重要检查—胸片；超声心动图；CT扫描

呼吸异常是机体最敏感的生命指征

肺毛细血管内皮细胞对炎症介质及细胞因子反应最强。呼吸异常除了从解剖及神经调节的角度理解外，还应从炎症反应的角度来理解。ARDS、肺水肿、呼吸衰竭的病理生理改变普遍存在于各科的危重病病人。SIRS的四项条件:体温>38℃；或<36℃呼吸>24次/分脉搏>90次/分WBC>12.0×109/L;<4.0×109/L

符合SIRS病例统计

1292例1025例体温52.465.1心率79.370.8呼吸*93.489.2WBC61.862.2最危急－－窒息、张力气胸、濒死性哮喘及急性肺水肿喉头阻塞

病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿、误吸、肿瘤表现：一度：安静时无，活动时有呼吸困难。二度：安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，

但不影响进食和睡眠。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，三

凹征，烦躁不能进食。四度：极度呼吸困难，坐卧不安，出汗，紫绀紧急处理:常需紧急气管插管或切开张力性气胸肺表面的破裂口形成单向活瓣，气体只能经破裂口进入胸腔，而胸腔内气体不能逸出，使胸腔内压力越来越高，造成纵隔移位，大血管受压而出现严重后果。最危急—窒息、张力气胸、濒死性哮喘及急性肺水肿诊断要点既往有慢阻肺或肺大泡病史负重或憋气时发生胸痛、呼吸困难发绀、患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失X线胸片、CT可见患侧肺纹理消失、肺压缩。严重者有可能在X线B超辅检时心跳呼吸停止吸氧、建立静脉通道紧急排气负压引流、抗感染急诊处理程序机械通气必须先排气后才能进行!!!最常见—端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；原发病为心肺疾病约占90%；诊断心衰或呼衰时先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。易并发急性肺损伤和ARDS的几种疾病肺部感染肺炎合并呼吸困难—危重。合并糖尿病者，因毛细血管病变，易发生低氧血症老年性肺炎呼吸次数>25-30次/m，预后差急性重症胰腺炎(腹痛＋呼吸急促)严重腹腔感染(腹痛＋呼吸急促)严重休克严重创伤高危人群：房颤伴心衰、肿瘤、创伤（尤其是骨盆骨折）、妊娠和分娩、肥胖、静脉曲张、长时间坐飞机、口服避孕药者。主要症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥、惊惧或濒死感较大面积肺栓塞患者常伴有突然晕厥，有些病人甚至以晕厥为首发表现。肺栓塞(pulmonaryembolism)原因不明呼吸困难者应想到主要体征：1、呼吸加快，一般在30次/分钟以上2、脉搏大于100次/分（50%）3、血压下降，甚至休克及伴有组织灌注不良的征象4、急性肺动脉高压和右心功能不全的征象：胸骨左缘二、三肋间收缩期搏动、肺动脉瓣区喷射性收缩期杂音、P2增强、奔马律、肝肿大及下肢水肿等5、发绀6、肺部湿啰音诊断要点1、长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴房颤、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发；2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动、肺部啰音；3、血气分析示低氧血症伴低碳酸血症；4、D-dimer小于于500ug/L作为排除标准；5、CT增强后可见肺动脉分支内的血栓。第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理抗休克、纠正急性右心衰竭对因处理溶栓治疗、外科或介入取栓、下腔静脉网急诊处理程序原因不明呼吸困难者应想到－－心包疾病

心包疾病很隐蔽，烧瓶样心脏典型。线索：颈静脉怒张、奇脉、心音遥远；心电图：低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。原因不明呼吸困难者应想到－－神经肌肉疾患

因肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或SaO2下降，一定要询问检查其它肌无力症状和体征。常见病因：格林—巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。其他肝硬化＋呼吸困难→肝肺综合症。尿毒症＋呼吸困难→急性左心衰、肺水肿、尿毒症肺。严重贫血呼吸困难→贫血晚期，急性左心衰。深大呼吸：应考虑酸中毒，常见糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。二、意识障碍意识障碍是最常见的急危重症，迅速识别，找出病因，恰当处理，可挽救患者的生命。故诊断思路及鉴别诊断技巧非常重要。任何病人出现意识障碍，均提示病情危重。1.脑干上行网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

意识---是个体对周围环境及自身状态感知和理解能力意识障碍---人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能障碍的结果昏迷－－－是一种最为严重的意识障碍，是病情危重信号。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。意识障碍

意识障碍觉醒度下降（程度）意识内容变化嗜睡昏睡昏迷：浅、中、深意识模糊谵妄意识范围的改变朦胧状态：意识范围缩小，清晰度降低、见于癫痫及癔病漫游性自动症：是意识朦胧状态的特珠形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点：梦游症（睡眠中）、神游症(觉醒状态）。特殊类型的意识障碍去皮质综合征无动性缄默症植物状态分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)

浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化颅内、颅外疾病的分类（表1）颅内疾病全身性疾病脑血管病：脑出血（血管）感染性疾病颅脑损伤：脑挫裂伤（外伤）内分泌代谢性疾病：垂体危象、粘液水肿性昏迷颅内占位性疾病：颅内肿瘤（肿瘤）症状性脑病颅内感染性疾病：脑膜炎（炎症）水电解质酸碱平衡紊乱脑寄生虫病（虫）急性中毒癫痫（癫）物理因素疾病该分类法：即系统又全面，便于记忆和诊断，广为应用。昏迷的病因诊断一、确定是颅内或全身性疾病颅内：原发病在颅内，先有NS定位症状和体征，较早意识障碍精神症状，明显颅内压增高，脑膜刺激症，脑脊液、CT阳性全身：原发病在颅外（因影响脑代谢→弥散性脑损害，又称代谢性脑病），先有颅外原发病的症状和体征，后有脑部受损征：非特异、弥散性、多灶、较对称、精神异常、意识内容下降，脑脊液改变轻，CT正常。二、根据是否伴有脑膜刺激征和脑局灶体征来判断病因格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6最高为15分,8分以下为昏迷三、急性胸/腹痛基本概念：常常是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。最常见是急性冠脉综合症胸痛（胸部难受）

主要病因：胸骨后痛；急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞及心包炎。也常见是食管疾患（痉挛、食管炎）胸膜性胸痛；最常见肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次纵膈疾患与食道破裂。最危险的是肺栓塞。伴随腹部与背部胸痛：腹腔内疾病下壁心梗主动脉夹层肌肉骨骼痛有压痛（Tietze’s综合症、骨折）胸腔内疾患亦可有浅表压痛危险程度最高的急性胸痛1、急性心肌梗死2、急性肺栓塞3、主动脉夹层动脉瘤4、自发性气胸非致命性征象：随呼吸、转动躯干、吞咽加重对于急性胸痛的病人，辅助检查推荐顺序心电图CK，CK-MB，TnT，TnI，D-dimer，血气分析，电解质放射检查（CT，X线片，核磁）彩超及多普勒检查急性心梗（AcuteMyocardiaInfarction,AMI）典型症状：占70-80%，突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、颈部或后背。休息或舌下含硝酸甘油无效，伴有冷汗、胸闷、气短、胸部紧束感、濒死及恐惧感。不典型症状：占20-30%，表现为牙疼、肩背疼痛、猝死等。诊断要点：男性多见，40岁以上多发，有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发；胸部压榨性疼痛，服硝酸甘油不缓解，伴烦躁、出冷汗、濒死感；心电图有相应的导联T波高尖、ST段抬高、Q波形成的动态变化；CK,CK-MB,TnT,TnI明显升高。急诊处理程序基本抢救吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪为再灌注治疗做准备血常规、尿常规、DIC全套、血气分析、电解质再灌注治疗急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA其他治疗心律失常、心衰、心源性休克等静脉溶栓急性夹层动脉瘤

(acuteaorticdissection)75-87%发生于长期高血压的患者，其后果是夹层破裂导致大出血或影响所累及器官的供血。突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后疼痛（疼痛也可发生在腰背部）是本病的最重要、最突出的特点。疼痛可向前胸、后背及上腹部放射，常难以忍受。用杜冷丁仍痛。体格检查：血压在疼痛发作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升且可达较高的水平。血压变化的特点是疼痛时血压降，缓解时血压升。疼痛发作后心底部出现收缩期及/或舒张期杂音，有些病人在大动脉分支处出现收缩期杂音。胸锁关节搏动。血肿压迫的表现，如夹层累及动脉侧的脉搏减弱或消失、皮温降低，以及心电图出现急性心梗的表现、患者血压正常但出现无尿等。诊断要点既往有高血压及动脉粥样硬化的病史突然出现剧烈撕裂样疼痛、休克脉搏不对称、血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征CT、MRI、彩超可显示裂口的部位及真假腔第一步处理镇静、镇痛、吸氧、建立静脉通道控制血压主要是静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔等进一步处理介入（支架）、外科手术急诊处理程序根据裂口的状态和胸腔内的压力可分为：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。其中最危险的是张力性气胸。自发性气胸急性腹痛包括腹腔、盆腔、脊柱疾患，上腹痛包括胸腔疾病妊娠是特殊人群，育龄期女性就诊要考虑到。老人腹痛属高危问题。老人腹痛属高危感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病。基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。常常有症状体征不符肠系膜缺血、腹主动脉瘤胰腺炎阑尾炎---特点：转移痛（8-12h)即刻致命问题是主动脉瘤、心肌梗死、宫外孕、脾破裂、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。不能延误手术；严重失血性休克2小时不可逆。四、晕厥晕厥是全脑血流量突然减少而致短暂发作性意识丧失，并因姿势性张力丧失而倒地，但可很快恢复。分类反射性晕厥心源性晕厥脑源性晕厥血源性晕厥药源性晕厥

常见的致命性晕厥宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死蛛网膜下腔出血。高危组①年龄>45岁，特别是>60岁；②有室颤病史；③有心力衰竭病史；④心电图异常低危组①年龄<45岁；②非劳力时晕厥；③无猝死家族史；④排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥；。诊断途径1.年龄<45岁者（低危组）;>45岁（高危组）2.先兆：迷走神经性有；心源性晕厥常无3.既往史：晕厥史，猝死家族史，心脏病史。4.晕厥时情景：咳嗽、大小便、吞咽等。5.体位：立位迷走性；卧坐位是心源或神经源性6.药物:血管扩张药、降压药等。7.老年病人常是多种因素，体位性晕厥很常见。急性期的措施头低脚高位，解开胸扣畅通呼吸道；建立静脉通道；监测与检查心搏骤停者立即行心肺脑复苏术，药物、起搏器、电转复或介入疗法纠正心律失常低血糖者立即静注50%GS60ml血压低者补充容量，血管活性药物；脑循环中断时间长者，激素、脱水剂、利尿剂

五、抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重，只有少数象低钙血症、癔病等预后较好。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。

抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病药物与毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类、

大环内酯类。灭鼠药（毒鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）91Ⅳ、急危重症的处理技巧92一、急症处理的原则强调治疗的整体性。全身综合分析和支持治疗，注重多器官功能强调时间的紧迫性。病情进展快，争分夺秒实施目标治疗强调临床决策的特殊性。救命第一，先稳定病情再弄清病因93二、最重要的临床决策思维——对有生命危险的急症，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不一定非诊断不可对症、但暂不一定非对因不可救命、但暂不一定非治病不可所谓“先救人后治病”，而不遵循“治病救人”的常规！

非急症临床思维与决策：更为关注病理解剖诊断，完善收集各种检查资料，综合分析，必要时多方会诊强调针对病因，找出最佳治疗方案进行治疗，“先瞄准后开枪”普通流程：诊断—治疗

急症处理思维与决策：更为关注目前病理生理状况致命性问题诊治是第一位的抓住目前最可能致命的严重问题寻找急性加重的诱因采用最快速有效的措施稳定生命体征为进一步治疗赢得时间和机会我们比喻为“先开枪后瞄准”。急症流程：抢救—诊断—一般处理96患者病情按轻重缓急分为五类(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治刻不容缓地立即抢救，心肺复苏(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(fatalpatient)生命垂危

有生命危险急症暂无生命危险急症普通急症

非急症有生命危险的急症处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理98三、急危重症ABCD“万用”急救流程：

A.判断：快速判断，

B.呼吸：开放气道+给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：监测及必要的便捷的检查99A

第一步判断(贯穿)Assessment重要生命征是否休克呼吸困难昏迷

第二步呼吸

Breathing开放气道有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏血管血液

第四步评价Diagnoses心电脉氧监护CVP、末梢循环小便、瞳孔实验室监测BCD万用急诊施救措施与流程100特殊的心肺复苏急救流程：A判断：C循环：胸外心脏按压B呼吸：开放气道、人工呼吸D电击除颤+复苏药物（高级）101四、最基本的首要急救措施（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）液体和药物的应用102呼吸困难

—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧哮喘持续状态吸氧静脉输液静脉药物应用氨茶碱激素抗感染止咳抗过敏104大出血（Bleeding）—

建立静脉通路—

快速补液扩容—

立即彻底止血青霉素机体皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等组织胺缓激肽5-羟色胺血管扩张通透性增强平滑肌收缩腺体分泌增加

全抗原IgE肥大细胞嗜碱性粒细胞

过敏性休克

过敏性休克

过敏性休克属Ⅰ型变态反应，发生率约为5～10个/1万特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中

呼吸道阻塞症状

由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起表现为胸闷气促哮喘呼吸困难

循环衰竭症状

由于周围血管扩张导致有效循环血量不足表现为面色苍白冷汗紫绀脉细弱血压下降烦躁不安等

中枢神经系统症状

因脑组织缺氧所致表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等

其它过敏反应

有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等平卧位，松解领裤扣带；通畅呼吸道，吸氧隔离过敏原快速输液500－1000ml立即皮下或肌注肾上腺素0.5—1ml，3－5’可重复地米5～10mgIV，氢可200—300mg静滴葡萄糖酸钙10－20ml