高血压伴房颤防治并重

关于高血压伴房颤防治并重第1页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六Cardiovascularmedicineattheturnofthemillennium:Triumphs,concerns,andopportunitiesEugeneBraunwaldNEJMNov1997“Twonewepidemicsofcardiovasculardiseaseareemerging:heartfailureandatrialfibrillation.”第2页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六心房颤动患者人数（百万）年心房颤动的流行病学19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.1GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.第3页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六中国：房颤患病大国SinghBN.EurHeartJ.2008;10:H2-H3.USA>3,000,000patientswithNVAFTripleorquadruplenumberofpatientsfor2050WEUROPE>4,500,000patientswithNVAFCHINA>8,000,000patientswithNVAFJAPAN>1,500,000patientswithNVAF第4页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六我国房颤的流行病学对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强等，《中华内科杂志》

2004,43(7):491-494年龄分组(岁)房颤患病率第5页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六房颤的病因

器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心脏病心包炎预激综合征非器质性心脏病肺病(COPD,肺炎,栓塞)

甲亢酗酒——“假日心脏综合征”甲基黄嘌呤(茶碱,咖啡因)

全身性疾病(败血症,恶性肿瘤,电解质紊乱)孤立性房颤第6页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六约50%以上房颤患者合并高血压1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122009(online)80高血压患者(%)6040200495562.664.45171PIAFRACESTAFHOTCAFÉAFFIRMpredominantAFFIRMoverallCHARMRECORDAFHeartSurveyACTIVEiATHENA51.86886.686.39063第7页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六多项研究显示

高血压显著增加房颤风险SavelievaI&CammAJ.JInternMed.

2001;250:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加CH研究(全部房颤)CH研究(新发生房颤)Framingham研究Manitoba

随访研究Rotterdam/Goteborg研究房颤风险增加比例(%)第8页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六Q1:平均收缩压84.0-122.6Q2:平均收缩压Q3:平均收缩压131.4-140.7Q4:平均收缩压GregoryY.H.Lip.EuropeanHeartJournal.2007(28):752-759累积发生率(%/年)Q1Q2Q3Q4SPORTIFIII－V研究

高血压显著增加房颤患者脑血管事件年第9页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六100510152025全因死亡心血管死亡心脏猝死卒中窦性心律心房颤动WachtellKetal.JAmCollCardiol2005;45:705-711.LIFE研究

房颤增加高血压患者心脑血管事件％第10页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六AF(n=98)无AF(n=4638)调整后HR随访4.7年全因死亡

21(21.43%)434(9.36%)3.44心血管死亡7(7.14%)195(4.20%)2.39随访14.3年全因死亡70(71.43%)1920(41.40%)2.33心血管死亡33(33.67%)935(20.16%)2.21Hypertension.2008;51:1552-1556SHEP研究

房颤增加高血压患者心血管死亡风险第11页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六

高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(n=3347)HR(95%CI)P-value总死亡1.9(1.4-2.6)＜0.001卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰2.4(1.2-4.7)0.012心血管事件2.0(1.4-2.8)＜0.001心血管死亡2.3(1.5-3.4)＜0.001BeckettNS,etal.NEnglJMed2008;358.HYVET研究

房颤增加高血压患者心脑血管死亡风险第12页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六房颤综合防治面临的挑战如何更有效预防房颤发生？

房颤的上游治疗一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发

如何更有效降低心脑血管事件？房颤的下游控制最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例<50％第13页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六内容高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件第14页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六对房颤药物治疗的思考传统治疗在基础疾病如高血压/心衰/冠心病引起房颤时才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致更严重的临床后果基础疾病发生之前的炎症和纤维化使心房结构发生改变,可能是作用于离子通道的抗心律失常药物治疗难以维持窦性节律的原因房颤治疗的新观点：上游治疗一级预防－减少新发房颤二级预防－减少房颤复发MarcelleDSmit,etal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778第15页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六所用药物可能机制ARB/ACEI高血压、心衰、直接影响(抗肝纤维化，抗心律失常?)醛固酮拮抗剂高血压、心衰、直接影响(抗肝纤维化，抗心律失常?)他汀类冠心病、全身动脉粥样硬化直接影响(抗炎，抗氧化)皮质类固醇抗炎作用鱼油降脂、直接抗心律失常作用β-阻滞剂降低血压，心衰，心梗、直接抗心律失常作用上游治疗旨在控制高危因素

预防房颤发生SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress

高血压左心室肥厚

左心房增大心房颤动脑卒中心衰

早期干预策略第16页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六心房心动过速自律系统的影响氧化应激高血压老年心衰冠心病炎症瓣膜疾病心房电生理重构遗传因素

肾素-血管紧张素系统其它心房结构重构房颤异位兴奋点单一折返环路多丛折返环路触发因素心房牵张收缩自律系统其它心房重构是房颤发病的重要环节1.SavelievaI&CammAJ.JInternMed.2001;250:369-3722.JuliaKoebe,etal.Europace(2008)10,433–4373.S.-I.Yamagishi,etal.HormMetabRes.2008;40:640–6444.MadsD.M.Engelmann,etal.EurHeartJ.2005;26:2083-2092第17页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六高血压左室舒张压房颤左房压过高左房增大出现折返病理基础左房及肺静脉扩张电生理重构(受牵张的活化离子通道开放发生改变)触发心房活动交感兴奋性过高：Ca2+释放RAS过度激活炎症、纤维化心房结构重构AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555高血压导致房颤的发病机理第18页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六醛固酮ACE缓激肽心房伸展AngII

蛋白激酶

成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集肥厚凋亡传导阻滞房颤Ca2+

超载AERP缩短电重构延迟去极化自律增强心房扩张SavelievaI&Camm,etal.AJ.Europace.2004;5Suppl1:S5-19RAS介导心房重构引起房颤第19页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六强效降压和降低左房负荷

是控制房颤的关键IntHeart2009;50:445-456第20页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六IntHeart2009;50:445-456血压控制不佳P<0.05P<0.05*BeforeAfter 154±15 138±7 90±12 83±7理想血压控制P<0.05240220200180160140120100806040200BeforeP<0.05*After 156±20 119±10 89±11 68±7mmHgComparisonofthesystolic()anddiastolic()bloodpressuresbetweentheIdeal-BPCandPoor-BPCcategoriesinstudy2(seethetext).Thevaluesarepresentedasthemean±SE.Aftertheantihypertensivetherapy(*).ThesystolicanddiastolicBPswere119±10mmHgand68±7mmHgincategoryIdeal-BPC.Whereastheywere138±7mmHgand83±7mmHgincategoryPoor-BPC(P<0.05inbothsystolicanddiastolicBPs).Respectively.两组血压控制水平比较第21页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六IntHeart2009;50:445-456Comparisonofthemeanleftatrialdiameter(LAD)onechocar-diographybetweenbothcategories.Thevaluesarepresentedasthemean±SE.TheLADwas39±4mmincategoryIdeal-BPCwhereasitwas43±7mmincategoryPoor-BPC(P<0.05).P<0.05理想血压控制血压控制不佳39±443±76050403020100mm强化降压显著降低左房直径左房直径第22页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六Comparisonofthe2-yeartimecourseoftheEvent-FR.ThedeclivityoftheEvent-FRcurvewasweakestincategoryIdeal-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof83%.Ontheotherhand,theEvent-FRcurvewassteepestincategoryPoor-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof23%(P<0.05versuscategoryIdeal-BPC).*P<0.05versusPoorBPC83%*23%03691215182124M1009080706050403020100理想血压控制血压控制不佳%房颤未发作患者比例强化降压显著降低房颤发作比例第23页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六LIFE研究

逆转左房扩大可预防新发房颤Hypertension2007;49;311-316;多因素回归分析左房直径降低与新发房颤减少高度相关左室质量降低0.070.023新发房颤－0.070.019

P第24页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六ARB预防房颤患者

的心房电重构第25页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六ControlARBAERP(%)A12011010090800306012018030RTime(min)InfusionPacing*****BAERP(%)InfusionTime(min)Pacing12011010090800306030RAngIIARB预防房颤患者

的心房电重构Circulation.2000;101:2612-2617第26页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六研究治疗n/N对照n/NRR(95%CI，随机)比重%RR(95%CI)ARB

Madrid9/7922/754.30.39[0.19,0.79]ValHeFT116/2209173/220011.80.67[0.53,0.84]Cham179/2769216/274912.50.82[0.68,1.00]LIFE179/4417252/438712.60.71[0.59,0.85]合计(95%CI)483/9474663/941141.30.71[0.60,0.84]异质性卡方检验值为5.25自由度=3p=0.15区组内总效应z=-4.12p=0.00004总计(95%CI)1517/270892002/29220100.00.72[0.60,0.85]异质卡方检验值为48.50自由度=10p<0.00001总效应z=-3.74p=0.0002

.1.21510ARB有效对照组有效荟萃分析:ARB显著降低房颤发生风险JAmCollCardiol.2005;45:1832-9第27页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六UseofIrbesartantoMaintainSinusRhythminPatientsWithLong-LastingPersistentAtrialFibrillation:AProspectiveandRandomizedStudyCirculation2002;106;331-336长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律第28页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六安博维显著增加

房颤未复发患者比例MadridAH,etal.Circulation.2002;106;331-336房颤未复发患者比例(%)胺碘酮+安博维(N=79)胺碘酮(N=75)两组比较P=0.007随访时间(天)第29页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六安博维有效逆转左房前后径的增加CAOdaojun,etal.JCentsouthuniv(MedSci)2008;33(9):0871-04左房前后径(mm)P<0.05N=43N=44第30页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六LVMI下降比例(%)安博维氨氯地平P<0.0001左室质量指数变化(N=30)(N=30)GaudioC,etal.JCardiovascPharmacol.2003;42:622-628安博维有效逆转左室肥厚第31页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C/α1cCACNB1/β1)ICaLIKsIKrIKurItoINaIK1IKACHIkurIkrIks坎地沙坦氯沙坦E3174厄贝沙坦安博维有效抑制钾通道ARB对不同钾离子通道的多样化作用第32页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六2007ESH/ESC高血压指南：高血压伴房颤是ARB的强适应证之一ARB适用范围共8种心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大

房颤代谢综合征

ACEI导致咳嗽第33页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六内容高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件第34页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六大量证据表明ARB和ACEI有以下作用一级预防(新发房颤)高血压伴充血性心力衰竭或高心血管风险患者二级预防(房颤复发)阵发性房颤、心脏电复律、导管消融后尚无研究评估ARB或ACEI对心脑血管事件和死亡风险的疗效，ACTIVE-I研究填补这一缺憾ARB/ACEI治疗

高血压伴房颤的研究现状第35页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六氯吡格雷和厄贝沙坦

预防心房颤动患者心血管事件研究

第36页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六ACTIVE-I研究目的目的评估厄贝沙坦与安慰剂相比，降低心脑血管事件和死亡风险的作用TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93ACTIVE-I是一个房颤下游的治疗研究

高血压心房颤动卒中、心梗、心血管死亡第37页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六ACTIVEI厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究计划:3项试验有记录的AF+1危险因素:年龄75,高血压,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌症或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)无ACTIVEI的排除标准部分析因设计第38页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六ACTIVE-I入选标准TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93房颤:持续性、阵发性或永久性合并心血管高危因素（至少有以下一项）年龄≥75岁原发性高血压脑卒中史、一过性脑缺血发作史、非中枢神经系统血栓左心室收缩功能异常伴左室射血分数<45%外周血管疾病(外周动脉血运重建史，截肢或间歇性跛行且踝臂收缩压比值<0.9)55-74岁且有以下任一项需要药物治疗的糖尿病或心梗史或冠心病史第39页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六40符合研究的标准入选：所有符合ACTIVEW或

ACTIVEA标准的患者收缩压≥110mmHg排除：已经使用血管紧张素受体拮抗剂，强制适应症或既往不能耐受主要终点：首次出现卒中、心梗或心血管死亡首次出现卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院第40页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六ACTIVE-I研究结果9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异降低心衰住院风险达14%(P=0.018)降低卒中、TIA和非CNS栓塞复合终点达13%(P=0.024)降低心脑血管事件复发达11%(P=0.016)因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少(P<0.001)患者对厄贝沙坦耐受良好,与安慰剂相似TheACTIVESteeringCommittee.ESChotlineIII第41页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六问题与讨论(一)

◆

在ACTIVE-I研究中，主要终点未达到预期结果的原因是什么？

尽管主要终点中的心力衰竭事件显著减少，但是主要终点中的重要组成部分卒中和心肌梗死没有减少，稀释了总的结果第42页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六主要终点的组成

卒中

3802.14112.30.920.80-1.050.213

心梗1430.81350.71.050.83-1.330.675

心血管死亡6663.66463.51.020.92-1.140.674

心衰住院4822.75513.20.860.76-0.980.018厄贝沙坦(n=4518)n%/年安慰剂（n=4498)n%/年危险比95%CIP值第43页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六问题与讨论(二)

◆为什么卒中风险降低未达到统计学差异？

心房颤动患者发生的卒中，2/3以上是由于心房内血栓脱落导致的脑栓塞，不同于与高血压有密切关系的其它类型卒中，抗凝抗血小板治疗对降低卒中至关重要

ACTIVE-I患者入选时血压已经控制良好(138/82mmHg)厄贝沙坦无法发挥强效降压预防卒中的作用。患者处在充分抗凝/抗血小板和RAS阻断情况下(ACEI联合治疗达60％)，单药的保护作用很难体现，厄贝沙坦仍进一步降低卒中风险达8％，虽然未达到统计学差异。第44页，共52页，2022年，5月20日，18点26分，星期六基线 收缩压

138.3138.2

舒张压 82.6 82.2收缩压变化 -6.84-3.93 -2.91舒张压变化 -4.51-2.62 -1.88 厄贝沙坦(n=4518)%安慰剂（n=4498)%差异ACTIVE-I入