三查七对制度在护理记录中的应用

三查七对〞制度在护理记录中的应用【内容摘要】［目的］将护理记录缺陷消灭于萌芽状况，使护理记录愈加规范，真正到达客观、真实、精确、及时、完好。［方法］将药疗中的“三查七对〞制度引申到护理记录中去，构成护理记录中的“三查七对〞制度，并于2008年1月起开始施行，将所查的护理记录缺陷进行归类分项统计。［结果］“三查七对〞制度施行后护理记录缺陷明显减少，经比较差别具有统计学意义(p＜0.05)。［结论］护理记录中应用“三查七对〞制度是保证护理记录和医疗护理质量安全行之有效的制度。【本文关键词语】三查七对;护理记录；护理质量；应用临床护理记录对疾病的诊断、治疗、护理科研、经历体验总结、临床教学、分析医疗事故等起到直接的影响作用［1］，十分是最高人民法院关于“举证责任倒置〞及〔医疗事故处理条例〕颁布后，作为可复印的客观性病历资料的护理记录就显着尤为主要。护理管理者在这方面下了很大的工夫，护士对护理记录法律主要性的认知也逐步提升，护理记录缺陷仍存在不少问题，为了使护理记录缺陷降低到最低限度，外科于2008年1月始将药疗原则中的“三查七对〞制度［2］贯穿到护理记录中去，使护理记录质量明显提升。1资料及方法1.1一般资料本研究采取回首性研究的方法。首先把施行后〔2008年〕全年出院未归档病历515份所查出的护理记录缺陷与施行前〔2007年〕全年520份所查出的护理记录缺陷进行比照，再随机抽取2008年及2007年全年归档病历各200份进行对照比较，其中危宿疾人护理记录及一般病人护理记录各100份。1.2方法1.2.1归类分项统计按卫生部制订的〔病历书写基本规范(试行)〕第3条要求“病历书写应当客观、真实、精确、及时、完好〞进行归类分项统计。检查的标准均以护理部统一的规范书写标准和要求。1.2.2施行方案护理记录质控三查要求分层负责，层层把关。成立科室护理文书质控小组，护士长总负责；入院及住院经过的护理文书质控由责任护士、护理文书质控小构成员负责；转科病历由终末履行者及质控人员核对，如遇急转科，先转病人，保证病人的抢救不延误，后核对病历，需要时由质控小组人员到所转科室再进行核对；出院未归档病历由护理文书质控成员。最初护士长及质控人员先讨论，继而组织全科护士学习“三查七对〞制度内容及施行方法，然后发给每人1本随身带小本子，以便在巡视病房及询问病人等搜集资料时随时记录，另在抢救车上备小本子或纸张、笔，以便抢救时随时记录病人病情、用药、时间等情况，以克制回首性记录时的遗漏。①建立科室护理记录核对登记本(见表1)。②核对登记要求：上午由护士长、质控小组长及责任护士对前1d的新记录进行总核对；其他班次下一班由责任核对上一班记录；转科病人在病人转之前无法完成终末核对的应登记，然后由质控人员到所转向科室进行再核对；天天护士上班时都要求翻阅护理记录核对登记本，以便及时发现本身存在的问题，借鉴别人的缺点改正自己，发现有问题的及时重写，以保证病历在运行中的质量；每月由小组长对本月存在的问题进行汇总、讨论，制定整改办法。③采用以人为本的管理方法，对于班班核对发现的问题及时纠正，不与赏罚挂钩，这样能力避免相互包庇，但假如被护士长或终末质控组查到的与赏罚挂钩。表1科室护理记录核对登记本〔略〕1.2.3护理记录的“三查〞要求记录前查：要求护士先全面具体评估病情、查阅门诊及住院病历施行的办法及其他情况〔病人逃跑、坠床、外出检查、请假等〕，需要时把搜集的资料与主管医生沟通，查阅相关书籍，然后归纳、理顺思路、分清重要和次要。记录时查：记录时根据记录前搜集的资料，再进行“七对〞：床号、姓名、体温单、医嘱单、医生的病程记录、化验单及检查单、上一班的护理记录，需要时与之前的护理记录对照，以坚持一致，及时发现问题，及时解决，保证记录的精确性，需要时先拟稿再写。记录后查：记录完要求护士从新回忆、核对一遍，确保无误后再合上病历本，以防止记录时的再次遗漏及笔误，久而久之养成细心核对的习惯。与科主任协调，鼓励医生记录时也应用“三查七对〞，发现不一致的、有疑问的、毛病的护理记录及时找护士沟通，或也登记在护理记录核对登记本备注栏上，发挥群体力量，共同提升病历的整体质量。2结果(见表2)表2“三查七对〞制度施行前后护理记录缺陷比照〔略〕3讨论3.1“三查七对〞是避免工作误差的主要办法长期以来，临床护士习惯在药疗操作中使用这一惯例，而在临应护理记录方面经常是忙完治疗护理后就翻起护理记录单写。固然护理部及科室都已有完善的护理文书规范及护理记录模板，但护理记录仍存在许多问题，而且经常出现一班错，班班错的现象。导致终末检查时为了病历的完好性，只好凭主观需要调改、重抄，导致原始资料失真，使护士在记录方面变得很被动。因而，怎样把护理记录缺陷消灭于萌芽状况，消除不安全因素，是一个不可忽视的问题。为此，把药疗操作中的“三查七对〞制度引申到护理记录中去，构成了护理记录工作中“三查七对〞制度。3.2护士从被动变为自动，减少了护理工作量1份护理病历需要多个护士共同完成，有时1张护理记录会有多个护士记录，病历规范要求病历应客观、真实，不得刮、涂，所以假如没认真核对，有1个护士写错了，整张护理护录人人都得重抄，弄得护士很被动。在护理记录“三查七对〞制度施行经过中，发现固然核对途径增长了一点工作量，但由于记录前、中、后都能履行核对，使护理记录一步到位，班班核对等，使运转环节中的护理记录天天都能及时完成，终末护理文书质控者核对病历时很少能挑出缺点，再次核对的偏差也减少了，从新修改、转抄的现象也较少见，护理工作量也减少了，护士从被动变为自动，而且归档病历质量也明显提升。3.3“三查七对〞使护理记录愈加规范，真正到达客观、真实、精确、及时、完好。护理记录“三查七对〞制度的应用捉住了问题的源头，应经观察、检测、分析后才做记录，对病情变化、护理办法、特殊检查治疗、用药、手术前后、分娩、护理级别改变、饮食改变、转科、出院、针对性的健康指点等情况能随时发现问题，随时记录，并进行“七对〞。若没有时间马上记录时〔抢救或出去询问较多病人，以及巡视病房中发现的问题等〕，就暂记在小本子上，后再核对记录，进而克制回忆性记录的缺陷和偏差，避免随心所欲记录，避免笔误、忽略大意造成的记录缺陷，如缺空、缺页、张冠李戴、错别字、顺序混乱、时间不一致、写错行等，有利于护理记录的有效衔接，有利于减少医护记录不一致现象等，使护理记录愈加规范，真正到达客观、真实、精确、及时、完好。3.4“三查七对〞的运用减少了护理错误过失的发生，维护了护患双方的利益“三查七对〞的运用，改变了以往记录随意的现象，改变了以往大部分依靠终末护理文书质控习惯，进行自己核对、班班核对、质控核对，进而环环相扣，层层把关，及时发现问题，及时纠正，将不安全因素消灭于萌芽中，减少了护理错误过失的发生，保证了护理病历的完好性，避免了法庭上举证晦气的为难场面，维护了护患双方的利益。3.5“三查七对〞的运用可及时发现医生记录中的错误过失，促进病历的规范性在护理记录中履行“三查七对〞时，经常会发现医生记录中的错误过失，如病情描绘叙述毛病、性别年龄毛病、医嘱毛病、眉栏缺空、化验检查单张冠李戴等。“三查七对〞的运用既纠正了医生的毛病，又促进医护记录的统一，促进病历的规范性。3.6“三查七对〞的运用及时发现了易忽略的病情，为诊疗失误的纠正提供根据记录前要细心询问病情、体格检查等，经常会发现一些医生忽略的问题。例如1例病人入院诊断为麻木性肠梗阻，当护士去做记录前评估时，病人诉在基层卫生院已灌肠了5次，每次排出稀黄样大便20g～50g，无排出水分，腹胀无缓解且渐加剧，腹部膨隆明显，分析为5次灌肠进去的水分很少排出，故腹部膨隆渐加剧，腹部更明显，后医生按惯例又开出肥皂水灌肠，护士马上建议医生不要灌肠，应予肛管排气。医生采用了护士的意见，改为肛管排气，结果引出大量的粪便和水分，病人腹部膨隆很快消退了，腹胀减轻了。1例病人60岁，能自己行走，生活自理，入院诊断为左下肢麻木待查、压疮。护士去做记录前评估时，发现该病人压疮部位在臀裂左侧，部分已破溃、化脓，四周有散在的皮肤起水疱，水疱边沿潮红，臀裂右侧皮肤正常。追问病史，病人未曾受过持久的压力及大小便刺激，且如为大小便刺激所致，臀裂左右侧都应潮红、糜烂等，于是可排除压疮，疑心为疱疹所致，即建议医生请皮肤科会诊，会诊结果为带状疱疹，医生马上纠正诊断及治疗方案。3.7“三查七对〞的运用可构建和谐的医护、护患关系“三查七对〞的施行有利于医生的诊疗及记录的精确性，医生也配合“三查七对〞，医护双方发现问题相互沟通，促进了医护间的互相信赖。由于履行护士必需自动巡视病房，与病人及家属沟通，能力够了解病情，病人对护士愈加信任了，护患关系也愈加和谐。3.8完善护理记录核对制度为护理科研打下了基础临床护理科研和临床护理技术经历体验总结，开始整理观察，观察记录为科研和总结积累了丰富的第一手资料，为客观、精确、真实、及时、完好的护理记录打下了基础。4小结“三查七对〞制度是保证病人医疗护理安全行之有效的方法和途径，护理记录是临床观察的详细具体表现出，记录质量的