免疫性疾病 川崎病 (儿科学课件)

川崎病

川崎病（Kawasakidisease，KD）又称为黏膜皮肤淋巴结综合征（mucocutncouslymphnodesyndrome，MCLS），于1967年由日本川崎富作首先报告，约15%-20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。本病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见。概述

病因不明，流行病学资料提示多种病原如立克次体、葡萄球菌、链球菌、反转录病毒、支原体感染等为其病因，但均未能证实。病因发病机制本病的发病机制尚不清楚。病理Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期本病病理变化为全身性血管炎，易累及冠状动脉。

约1~9天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞Ⅰ期

约12~25天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤Ⅱ期

约28～31天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞Ⅲ期

数月至数年，病变逐渐愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的动脉可能再通Ⅳ期临床表现主要表现心脏表现其他症状主要表现

⒈发热：体温可达39~40℃，持续7~14天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。⒉球结合膜充血：于起病3~4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。⒊唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。主要表现⒋手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重者指（趾）甲亦可脱落。⒌皮肤表现：多形性红斑和猩红热样皮疹，常在第1周出现。肛周皮肤发红、脱皮。⒍颈淋巴结肿大：单侧或双侧，表面不红，无化脓，可有触痛。心脏表现

于病程第1~6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗死的症状。心脏表现冠状动脉损害多发生于病程第2~4周，但也可发生于疾病恢复期。心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。2岁以下的男孩，红细胞沉降率、血小板、C反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。其他症状

可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻等)、关节痛和关节炎。另外，原接种卡介苗(BCG)瘢痕处再现红斑(接种后3个月~3年内易出现)，对不完全型KD的诊断有重要价值。辅助检查血液检查冠状动脉造影心电图胸部平片超声心动图免疫学检查多层螺旋CT血液检查

周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第2~3周时增多血沉增快，C-反应蛋白等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏度增高，血清转氨酶升高免疫学检查

血清IgG、IgM、IgA、IgE和血液循环免疫复合物升高TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高心电图

早期示非特异性ST-T变化心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波胸部平片

可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大超声心动图

是本病最重要的辅助检查手段急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张或冠状动脉脉瘤形成超声心动图冠脉扩张及冠脉瘤的标准根据患儿年龄及心脏超声Z值不同有差异，一般冠脉直径>3mm为扩张，>4mm为冠脉瘤，≥8mm为巨大冠脉瘤，甚至导致冠状动脉狭窄冠状动脉造影如超声检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗多层螺旋CT在检测冠状动脉狭窄、血栓形成、血管钙化方面明显优于超声心动图，可部分取代传统的冠状动脉造影发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：⒈四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮⒉多形性皮疹⒊眼结合膜充血，非化脓性⒋唇充血被裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌⒌颈部淋巴结肿大诊断注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病诊断MIG非敏感型KD也称IVIG无反应型KD，IVIG耐药型KD、难治型KD等多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG2g/kg治疗，无论一次或分次输注36~48小时后体温仍高于38℃，或给药后2~7天后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD鉴别诊断

本病需与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热等发热出疹性疾病相鉴别治疗阿司匹林静脉注射免疫球蛋白MIG非敏感型KD的治疗糖皮质激素其他治疗阿司匹林

每日30~50mg/kg，分2~3次服用，热退后3天逐渐减量，2周左右减至每日3～5mg/kg，维持6~8周如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。静脉注射免疫球蛋白

剂量为1~2g/kg，推荐剂量为2g/kg，于8-12小时静脉缓慢输入，宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上部分患儿对IVIG输注后无效，可重复使用1次，或选择使用糖皮质激素糖皮质激素

不宜单独应用，因可促进血栓形成，增加发生冠状动脉病变及冠状动脉瘤的风险，影响冠脉病变修复针对IVIG治疗无效或存在IVIG耐药风险的患儿，可考虑早期使用糖皮质激素，可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用醋酸泼尼松剂量为每日1-2mg/kg，用药2~4周逐渐减量停药其他治疗

⑴抗血小板聚集：除阿司匹林外，可加用双嘧达莫，每日3~5mg/kg。如合并严重冠状动脉病变和血小板增多者可选择阿司匹林联合氯吡格雷加强抗血小板聚集⑵对症治疗：根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、控制心力衰竭等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗⑶心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术IVIG非敏感型KD的治疗⑴继续IVIG治疗：首剂IVIG后36小时仍发热（体温大于38℃）者，可再次应用足量IVIG（2gkg），可有效预防冠状动脉损伤⑵糖皮质激素联合阿司匹林治疗：针对IVIG非敏感型KD，可以在IVIG使用基础上，早期使用糖皮质激素联合阿司匹林，有利于缓解疾病炎症状态，改善预后

川崎病为自限性疾病，多数预后良好复发率大约1%~2%无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6个月及1~2年进行一次全面检查(包括体格检查、心电图