呼吸系统疾病患者的护理 呼吸衰竭患者的护理

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目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导2湖北中医药高等专科学校重点呼吸呼衰竭护理评估、护理措施及健康教育临床表现治疗措施氧疗的护理难点发病机制氧疗的护理3湖北中医药高等专科学校一、定义指各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重损害，静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。4湖北中医药高等专科学校各种原因致肺通气、换气障碍

缺氧和/或CO2潴留生理功能和代谢紊乱5湖北中医药高等专科学校二、分类按动脉血气分析结果分Ⅰ型：PaO2<60mmHg，低氧血症Ⅱ型：PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg，低氧血症、伴高碳酸血症按病程缓急分急性呼衰：突发致病因素慢性呼衰：慢性疾病，以COPD最常见按发病机制分泵衰竭：主要表现Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表现Ⅰ型呼衰6湖北中医药高等专科学校美国RF发生率137/100,000；360000/年死亡率36%中国COPDALI/ARDS(急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症）三、流行病学7湖北中医药高等专科学校上海市ARDS协会调查市一医院,中山肺科和外科ICU,新华MICU,瑞金肺科,市六院呼吸科,长征急救科,华山呼吸科,上海市医院,华东RICU,华山中心ICU,仁济SICU收治病例和治疗结果2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人数2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3；APACHEII18.6±8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。

8湖北中医药高等专科学校慢性呼吸衰竭9湖北中医药高等专科学校在原有肺部疾病基础上逐渐发生最常见的病因为COPD是我国最常见的呼吸衰竭类型一、定义10湖北中医药高等专科学校1.病因支气管-肺组织疾病：常见，如上呼吸道梗阻、慢阻肺、支气管哮喘、重症肺结核、肺间质纤维化、尘肺胸廓和神经-肌肉病变：外伤、手术、畸形、广泛胸膜增厚；脑血管意外、脑炎、重症肌无力等其他：肺水肿、肺栓塞、药物中毒、电击二、病因和发病机制病因图12湖北中医药高等专科学校13湖北中医药高等专科学校14湖北中医药高等专科学校15湖北中医药高等专科学校2.发病机制缺氧和二氧化碳潴留的发生机制缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响16湖北中医药高等专科学校缺氧和二氧化碳潴留的发生机制肺泡通气不足弥散障碍V/Q失调氧耗量增加17湖北中医药高等专科学校肺泡通气不足在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。18湖北中医药高等专科学校肺泡O2、CO2（kpa）

分压肺泡O2、CO2

分压（kpa）肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系

肺泡通气量（L/min）19湖北中医药高等专科学校V(肺泡通气量)：4L/minQ(肺动脉血流量)：5L/minV/Q(通气血流比)：0.80.8QV通气/血流比例失调20湖北中医药高等专科学校QV>0.8肺气肿肺栓塞肺大疱死腔样通气21湖北中医药高等专科学校

COPD

肺不张VQ<0.8功能性动静脉分流功能性分流22湖北中医药高等专科学校V/Q失调主要影响PaO2，而不影响PaCO2PA-aCO2：6mmHg；PA-aO2：60mmHgV/Q<0.8,影响Pa02>>PaC02V/Q<0.8或V/Q>0.8,正常肺泡通气量↑↑,CO2弥散速度≈21XO2,→→→CO2排出↑↑23湖北中医药高等专科学校弥散障碍正常弥散：35mlO2/mmHg·min主要影响O2，CO2弥散≈21XO2PaO2↓↓

24湖北中医药高等专科学校氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分压下降氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧25湖北中医药高等专科学校1.对中枢神经系统的影响脑对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍完全停止供氧4～5min不可逆的脑损害急性缺氧烦躁不安、抽搐，短时间内死亡轻度缺氧注意力不集中、智力减退、定向障碍PaO2＜50mmHg烦躁不安、神志恍惚、谵妄PaO2＜30mmHg神志丧失、昏迷PaO2＜20mmHg不可逆的脑细胞损伤缺氧三、病理生理26湖北中医药高等专科学校CO2潴留轻度CO2增加脑皮质兴奋失眠、精神兴奋、烦躁不安等症状。PaCO2继续升高脑皮质下层受抑制中枢神经处于麻醉状态肺性脑病。CO2潴留脑血管扩张、脑血管通透性增加脑细胞及间质水肿颅内压增高压迫脑组织和血管加重脑缺氧。27湖北中医药高等专科学校2.对心脏、循环的影响缺氧早期可兴奋心血管运动中枢心率、心排血量、血压保证心脑血液供应。严重缺氧心率、心肌的舒缩功能、心输出量心力衰竭；心律失常甚至室颤致死。缺氧肺小动脉收缩，肺循环阻力肺动脉高压、右心负荷加重肺源性心脏病缺氧28湖北中医药高等专科学校心排血量、心率、血压脑血管、冠状血管舒张皮下浅表毛细血管和静脉扩张四肢红润、温暖、多汗肾、脾和肌肉血管收缩严重CO2潴留心输出量、心律失常甚至室颤致死CO2潴留29湖北中医药高等专科学校3.对呼吸的影响缺氧（PaO2<60mmHg）兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性使呼吸加深加快。缺氧加重PaO<230mmHg，抑制呼吸中枢呼吸变浅变慢缺氧30湖北中医药高等专科学校PaCO2刺激呼吸中枢化学感受器呼吸加深加快通气量。PaCO2每增加1mmHg、通气量增加2L/minPaCO2>80mmHg呼吸中枢受抑制通气量不

较长时间高PaCO2使呼吸中枢适应高PaCO2，此时若吸入高浓度的氧会解除低氧对呼吸中枢的刺激作用，反而使通气量减少，加重了高碳酸血症。CO2潴留31湖北中医药高等专科学校4.对肝、肾和造血系统的影响缺氧可引起肝血管收缩、损害肝细胞使丙氨酸氨基转移酶增高。缺氧纠正后肝功能可恢复正常。缺氧使胃壁血管收缩、胃酸分泌增多，胃粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成。继发性红细胞增多，增加肺循环阻力和右心负荷PaO2＜40mmHg、PaCO2＞65mmHg，可引起肾血管痉挛、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾功能不全。32湖北中医药高等专科学校5.对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。33湖北中医药高等专科学校1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱四、临床表现34湖北中医药高等专科学校呼吸困难呼吸衰竭最早出现的症状呼吸频率、节律和深度的改变慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸

35湖北中医药高等专科学校发绀是缺O2的典型表现SaO2<90%或PaO2<50mmHg，口唇、指甲、舌等处出现红细胞增多者发绀明显，贫血病人发绀不明显中央性发绀SaO2降低（缺氧）外周性发绀休克致末梢循环障碍（缺血）36湖北中医药高等专科学校精神、神经症状急性缺氧出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状慢性缺氧表现为智力或定向力障碍。CO2潴留表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵语。肺性脑病严重CO2潴留中枢神经系统的抑制作用，主要表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等37湖北中医药高等专科学校呼吸性酸中毒最常见呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒三重酸碱失衡低钾、低氯、低钠等酸碱失衡和电解质紊乱38湖北中医药高等专科学校其他肝功能异常丙氨酸氨基转移酶应激性溃疡、上消化道出血。肾功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型。上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。39湖北中医药高等专科学校保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症四、治疗要点40湖北中医药高等专科学校1.保持呼吸道通畅清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物。化痰、祛痰、排痰、吸痰。缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气41湖北中医药高等专科学校2.氧疗使PaO2在60mmHg或SaO2在90%常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧吸入氧浓度（FiO2）与吸入氧流量的关系FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）Ⅰ型呼衰：多为急性呼衰，采用两高一间歇Ⅱ型呼衰：采用两低一持续42湖北中医药高等专科学校慢性呼衰呼吸的维持靠低氧血症对动脉窦、主动脉体的化学感受器兴奋作用。若吸入高浓度氧，解除低氧对外周化学感受器的刺激，可加重CO2潴留。吸入高浓度O2解除低氧性肺血管收缩，肺内血流重新分布，加重V/Q比例失调，使PaCO2进一步升高。根据氧解离曲线的特性，严重缺O2时PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加，低流量给氧，既可解除严重缺氧，但缺氧未完全纠正，仍能刺激化学感受器，维持对通气的刺激作用。为什么要低流量吸氧?43湖北中医药高等专科学校3.改善通气：呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。适应症：中枢抑制为主的低通气量、有明显嗜睡并且无明显气道阻塞者。种类：尼可刹米（可拉明）、洛贝林等。尼可刹米是最常用的呼吸中枢兴奋剂，既能改善通气，还有一定的苏醒作用。常规用量为0.375～0.75g静注，然后以1.875～3.75g加入500ml液体中，按25～30gtt/min滴入。44湖北中医药高等专科学校呼三联：洛贝林3mg、可拉明0.375g静脉注射、回苏灵8mg（已淘汰）心三联：肾上腺素1mg、阿托品1mg、2%盐酸利多卡因100mg,静脉注射45湖北中医药高等专科学校4.机械通气是抢救生命的重要措施上机指征：意识障碍、呼吸不规则；呼吸道分泌物多且排痰障碍；有较大呕吐反吸的可能性；全身状态较差、疲乏；PaO245mmHg、PaCO270mmHg，合并多器管功能损害。目的：维持合适的通气量、改善肺的氧合功能、减轻呼吸作功、维持心血管功能稳定。46湖北中医药高等专科学校机械通气无创性面罩或鼻罩人工通气有创性经口插管有创性经鼻插管有创性气管切开47湖北中医药高等专科学校48湖北中医药高等专科学校5.纠正酸碱失衡、电解质紊乱呼酸改善肺泡通气量，不宜补碱呼酸合并代酸积极治疗代酸的病因。pH<7.20，HCO3<18mmol/L时，给予5%碳酸氢钠100～150ml静脉滴注，使pH至7.25左右。补碱要注意改善通气。呼酸合并代碱防止补碱过量和避免CO2排出过快，可予适量补氯、钾电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠最为常见49湖北中医药高等专科学校6.抗感染治疗呼吸道感染是呼衰最常见的诱因免疫功能低下易反复感染气管插管、机械通气易增加感染痰培养及药敏试验选择合适的抗生素通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。50湖北中医药高等专科学校7.防治MODS51湖北中医药高等专科学校急性呼吸窘迫综合症（ARDS)52湖北中医药高等专科学校ARDS指由心源性以外的各种肺内、外致病因素所致的急性、进行性呼吸衰竭。病理特征：肺微血管通透性增高而导致富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻一、定义53湖北中医药高等专科学校1.病因肺内因素：化学性、物理性、生物性肺外因素：严重休克、严重感染、严重的非胸部创伤、大面积烧伤等2.发病机制肺泡膜的直接损伤炎性细胞和炎性介质介导炎症反应二、病因和发病机制54湖北中医药高等专科学校1.急性进行性呼吸窘迫和呼吸频数

最早、最客观的表现2.发绀，不能被吸氧所改善

重要体征3.湿罗音早期双肺少量湿罗音三、临床表现55湖北中医药高等专科学校1.X线检查2.血气分析低氧血症是最重要的表现。ALI氧合指数≤300，ARDS氧合指数≤200。四、实验室及其他检查56湖北中医药高等专科学校第一天第三天57湖北中医药高等专科学校1.原发病的治疗2.氧疗高浓度吸氧，PaO2＞60mmHg3.机械通气尽早开始4.液体管理轻度负平衡，入液量比出液量少500ml5.营养支持现提倡全胃肠营养6.监护五、治疗要点58湖北中医药高等专科学校1.气体交换受损2.急性意识障碍3.清理呼吸道无效4.营养失调：低于机体需要量5.焦虑6.有皮肤完整性受损的危险7.潜在并发症：肺性脑病、水电解质紊乱，上消化道出血六、护理诊断/问题59湖北中医药高等专科学校病室环境休息护理饮食护理1.一般护理七、护理措施60湖北中医药高等专科学校营养支持应常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，及适量多种维生素和微量元素的流质饮食碳水化合物45-50%、蛋白质15-20%、脂肪30-35%循序渐进、先半量、渐增至理想需要量必要时予静脉高营养61湖北中医药高等专科学校2.病情观察观察并记录呼吸困难(四项)、咳嗽咳痰(四项)收集并送检监测血气指标变化62湖北中医药高等专科学校呼吸困难Ⅰ型呼吸衰竭只有缺氧而无二氧化碳潴留，故应在短时间内间歇高浓度（＞50%）或高流量（