急性腹痛的诊断新

急性腹痛的诊断

急性腹痛是临床最常见的急症之一，其病因复杂，病情多变，涉及学科广，临床各科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成不良的后果。因此，对于急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。一、病因与发病机制（一）病因

引起腹痛的病因很多，腹腔内脏器疾病腹腔外脏器疾病每类又可分为器质性病变及功能性失调。器质性病变包括：脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等；功能性失调包括：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等。

大体可分为{{（1）急性炎症：急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、急性泌尿系感染，急性细菌性或阿米巴痢疾等。（2）急性空腔脏器穿孔：消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、伤寒肠穿孔、憩室炎穿孔等。（3）急性实质性脏器破裂：腹腔内各脏器破裂出血（如肝破裂、脾破裂）、异位妊娠破裂等。腹腔内脏器疾病：（4）急性梗阻或扭转：梗阻性病变：粘连性急性肠梗阻、绞窄性疝等。扭转性病变：急性胃扭转、大网膜扭转、肠扭转、胆囊扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。（5）急性血管病变：急性肠系膜静脉血栓形成、肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、脾梗死、肾梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤。（6）其它：急性胃扩张、胃肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经官能症等。

腹腔外脏器疾病：（1）胸部疾病：①心脏：不典型心绞痛、急性心肌梗死、心包炎等。②肺、胸膜疾病：下肺肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、气胸等。（2）全身性疾病：①感染性：腹型流感、疟疾、急性血行播散型结核、败血症、脓毒血症等。②非感染性：腹型紫癜、癫痫、糖尿病、尿毒症、荨麻疹、系统性红斑狼疮、铅、砷、汞、酒精中毒、神经官能症等。（二）发病机制

腹痛按发生机制大多分为三型：内脏性腹痛、躯体性腹痛、放射性腹痛。

1、内脏性腹痛：由于消化道管壁平滑肌突然痉挛或强力收缩，管壁或脏器突然扩张，急性梗阻、缺血等刺激内脏传入神经末梢产生冲动所致，常为脏器本身的疼痛。

内脏性腹痛的特点：感觉深而含混，定位性差，一般在腹部中线区域。实质性脏器包膜受急性牵张时出现钝痛，而空腔脏器膨胀、平滑肌痉挛时可呈现剧烈绞痛，均不伴有皮肤痛觉过敏或腹肌紧张。如消化性溃疡。

2、躯体性腹痛：主要指由脊髓神经所支配的腹部皮肤、腹肌、前后壁层腹膜、部分肠系膜根部和膈肌末梢感受器所传导的痛觉，当腹部病变累及上述部位时，可在相应脊髓神经所分布的皮区产生痛觉，即为躯体性腹痛。

躯体性腹痛的特点：性质敏锐而局限，与病变所在部位相符合，定位明确。如化脓性胆囊炎时伴右上腹胆囊区局限性压痛与肌紧张。

3、放射性腹痛：由于某种病理情况致身体某一局部发生疼痛，且痛处常非病变所在，此因放射痛部位与病变脏器的感觉来自同一节段神经纤维。

放射性腹痛的特点：痛觉较尖锐，定位明确，相应体表皮肤有痛觉过敏和有关脊髓节段的腹肌紧张。如胆石症、胆囊炎时除有右上腹痛外可同时出现右上臂、肩胛部放射性疼痛。（一）根据病史及体格检查：

1、年龄、性别、既往史：

（1）年龄、性别：不同年龄及性别常有不同的多发病，如婴幼儿多见先天性消化道畸形；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠等；青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔等；老年人多见胃肠道肿瘤及并发症。

二、急性腹痛的诊断思路急性胆道疾病、胰腺炎女女性多于男性，溃疡病穿穿孔、急性阑尾炎及肠梗梗阻则男多于女。女性尤尤其要考虑引起腹痛的妇妇产科疾病，如急性附件件或盆腔炎，异位妊娠或或破裂，卵巢囊肿蒂扭转转，子宫破裂、穿孔等。。（2）既往史：应重点询问已往有否引起起急性腹痛的病史，有无无类似发作史；手术史、、月经生育史、外伤史、、有害物接触史等。如既既往有多次腹部手术史，，易发生急性肠梗阻。2、注意内、外科疾病所致致急性腹痛的不同特点：：（1）内科腹腔脏器疾病所致致急性腹痛的特点①腹痛可轻可重，短期内内病情不恶化。②症状与体征不一致，主主观感觉腹痛剧烈，表表情痛苦，但检查腹部部体征不显著，多腹软，，局部轻压痛或压痛，无无反跳痛。③发病期内血象正常或稍稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。。①腹痛突然发作，剧烈，，急剧发展，不及时处理理，短期内病情常迅速恶恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗汗，面色苍白，辗转不安安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征及肝浊浊音界缩小或消失。（2）外科或妇产科疾病所致致疾病急性腹痛的特点④可有内出血综合征。⑤急诊腹透可见膈下游离离气体、高度胀气、鼓肠肠或胃扩张、梯形液气平平面等。⑥发病短期内白细胞明显显增高，中性及杆状核增增高，中毒血象，进行性性贫血等。3、依急性腹痛部位诊断依据解剖部位来推断可能能的病因，最早发生腹痛痛及压痛最明显的部位常常是发生病变的部位（早早期及异位阑尾炎例外））。（1）剑突下及（或）右上腹腹痛：多为肝胆系统、胃或十二二指肠、结肠肝曲、右下下肺、右侧胸膜或右膈下下、右肾病变。（2）剑突下及（或）左上腹腹痛：胃、胰腺、脾、结肠脾曲曲、左下肺、左侧胸膜、、左膈下、心脏或心包病病变及左肾病变。（3）腰腹部、脐旁痛：肾、输尿管病变。（4）脐周痛：小肠病变、网膜、肠系膜膜淋巴结、横结肠等。（5）右下腹痛：回肠末端、回盲部、阑尾尾、右侧腹股沟疝、右侧侧卵巢、输卵管等病变。。（6）左下腹痛：左半结肠、左侧腹股沟疝疝、左侧卵巢、输卵管病病变。（7）脐下腹痛：膀胱、子宫或盆腔病变。。（8）弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、消化化道穿孔、梗阻或缺血性性病变、腹型紫癜、癫痫痫、疟疾、流感及风湿热热、糖尿病、尿毒症或神神经官能症等。4、根据病史、体征及伴随随症状综合分析：[1]起病方式：突然发作剧痛，多为胆道道蛔虫症、胆道或泌尿道道结石嵌顿、疝嵌顿、急急性胆囊炎或胰腺炎、消消化道急性穿孔、腹腔脏脏器破裂、急性心肌梗死死、心绞痛等。持续性腹痛阵发性加重常常示有痉挛或梗阻；初期期呈进行性加重多为急性性炎症；暴饮暴食、高脂脂饮食、酗酒、过刺激或或不洁食物、激烈运动等等诱发急性腹痛应考虑急急性胆囊炎、胰腺炎或胃胃肠炎，溃疡病穿孔，肠肠或卵巢囊肿蒂扭转等。。[2]绞痛及放射痛：①胆绞痛：右上腹痛向右右肩胛及右背部放射。②胰腺绞痛：上腹或中上上腹部向左侧腰背部放射射。③小肠绞痛：脐周剧痛。。④肾绞痛：肾区痛沿腹直直肌外缘向大腿内侧或会会阴部放射。⑤子宫或直肠病变绞痛：：腰骶部或下腹部剧痛或或坠痛。[3]伴随症状：伴随症状往往是诊断腹痛痛病因的关键因素。（1）伴发热：①先发热后腹痛多为不需需手术治疗的内科性疾病病（常为急性炎症）。②先腹痛后发热的多为外外科或妇产科疾病，且常常需手术治疗（如急性消消化道穿孔、腹膜炎、肠肠梗阻、异位妊娠破裂、、内脏破裂出血等）。③急性腹痛伴寒战、高热热，应考虑急性化脓性胆胆囊炎、胆管炎，腹腔或或腹内脏器的化脓性病变变（膈下或盆腔脓肿、化化脓性腹膜炎），下肺炎炎症或脓仲等。（2）伴呕吐：急性腹痛伴呕吐者常为急急性胃、胆囊、胰腺等炎炎症，肠梗阻，胆道或泌泌尿道结石嵌顿，胃型感感冒，肠套叠、痛经、神神经官能症等。（3）与排便的关系：①腹痛伴腹泻：急性肠炎炎、痢疾、急性阑尾炎、、高位肠梗阻等。②腹痛伴血便：绞窄性肠肠梗阻、肠套叠、溃疡性性结肠炎、坏死性肠炎、、缺血性疾病（栓塞或血血栓形成）等。③腹痛伴便秘或停止排便便及肛门排气：为习惯或或非习惯性便秘、肠梗阻阻等。（4）伴腹胀：急性胃扩张、麻痹性肠梗梗阻、便秘、尿潴留等。。（5）伴黄疸：①右上腹痛伴黄疸者多为为肝、胆系统疾病（炎症症、结石、肿瘤等）。②中上腹或左上腹痛伴黄黄疸多为胰腺（炎症、结结石、肿瘤）或脾脏病变变（脾梗死）。③右上腹痛伴寒战、高热热、黄疸，应考虑急性胆胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎炎症，急性化脓性胆囊、、胆管炎，急性肝脓肿及及少数膈下脓仲。（6）与排尿关系：腹痛伴膀胱刺激征或血尿尿者多为急性泌尿系感染染、结石嵌顿；部分阑尾尾炎、盆腔脓肿也可引起起膀胱刺激征，应注意鉴鉴别。（7）与体位的关系：①辗转不安，腹痛喜按多多为胃肠道疾病；拒按多多为肝、胆系疾病。②活动疼痛加剧，蜷曲侧侧卧痛减轻多为腹膜炎。。③前倾坐位或膝胸位痛减减轻多为胰腺疾病。（8）伴腹水：①伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂裂，恶性肿瘤腹腔内转移移，腹膜恶性肿瘤，少数数结核性渗出性腹膜炎等等。②脓性腹水：化脓性腹膜炎。③胰性腹水：乳糜状，浆液或浆液血性性，淀粉酶含量增高且大大于血中含量，蛋白量增增高，对利尿剂及放腹水疗疗效差，见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假假囊肿破裂。④胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破破裂致胆汁性腹膜炎。（9）伴休克：应考虑下列疾病：①急性内出血：腹腔内脏脏器破裂或异位妊娠破裂裂。②急性穿孔致弥漫性腹膜膜炎。③腹腔内脏器或卵巢囊肿肿蒂扭转。④腹腔内急性血管性病变变（肠系膜动脉栓塞或静静脉血栓形成）。⑤急性心肌梗死或休克型型肺炎。（10）伴包块：应考虑相应部位的急性炎炎症、肿瘤、肠套叠或扭扭转。（11）与外伤的关系：急性腹痛发生前有外伤史史者应考虑腹腔脏器破裂裂、内出血等。（二）辅助检查：1、血液检查：（1）血红蛋白及红细细胞胞胞计数：提示有无内出血致贫血，，以及有无进行性出血的的可能性。（2）白细胞计数及分类：可提示是否感染及感染程程度，革兰氏阳性菌或阴阴性菌感染患者机体反应应状况等，为临床诊断与与治疗提供依据。2、大便检查外观：颜色、性状对某些些疾病的诊断有一定的参参考意义。镜检：有无红、白细胞，，虫卵、真菌、阿米巴滋滋养体等及潜血试验。3、尿液检查：尿PH、蛋白、糖、酮体、胆红红素、红细胞、白细胞、、管型、细菌等。4、生化检查：根据病情可作：血、尿淀淀粉酶测定，血钾、钠、、氯、钙等的测定，肝、、肾功能测定等。5、心电图检查：老年人上腹痛时，要考虑虑有无心肌梗死的可能性性。6、X线检查：（1）胸部X线检查：对肺炎、肺脓仲仲、肺癌、胸膜炎、气胸胸等的诊断。（2）腹部X线检查：消化道急性穿孔孔致膈下游离气体，肠梗梗阻的梯形液气平面，急急性胃扩张，高度鼓肠等等。7、超声波检查：对肝、胆、胰、脾、肾、、输尿管、子宫及附件、、盆腔、腹腔等探查均有有较强分辩及诊断能力。。8、内镜检查：急诊内镜检查，对急性腹腹痛的诊断具有极其重要要的意义。（但怀疑腹腔腔脏器穿孔时，忌做内镜镜检查）9、腹部CT检查：主要检查肝、胆、胰、脾脾、肾、膀胱、腹腔及盆盆腔等部位，可诊断其形形态、大小、密度、占位位病变、结石及腹腔、盆盆腔有无积液、肿大淋巴巴结等。10、诊断性腹腔穿刺术：当怀疑有内脏穿孔、破裂裂及有腹腔积液时，可行行此检查，可判断有无内内出血及积液的性质。11、阴道后穹窿穿刺术：主要用于判断异位妊娠破破裂出血、盆腔脓肿或盆盆腔积液等。三、急性腹痛的处理原则则（一）密切监测生命征、、以挽救生命为第一：急性腹痛患者往往病情变变化快，临床上应密切监监测生命体征，并且常因因急性内出血、休克、严严重感染、急性弥漫性腹腹膜炎等而危及生命，一一旦出现上述情况应立即即采取相应的有效措施进进行抢救。如维持好呼吸吸与循环功能，以免发生生意外。（二）尽快明确诊断，以以便采取去除病因的积极极治疗，以免延误病情。。（三）一时难以明确诊断断的疾病，要严密观察病病情，注意病情变化。可酌情使用一般的解痉止止痛剂（如山莨菪碱、维维生素K3、或硝苯地平等），忌用用强镇静、镇痛剂（如吗吗啡、哌替啶、布桂嗪等等），以免掩盖病情，造造成恶果。一旦明确诊断断，则按相应疾病进行治治疗。（四）注意纠正水、电解解质及酸碱平衡失调。（五）必要的支持疗法及及对症处理。（六）诊断不能明确时，，必要时剖腹探查。谢谢！9、静夜四无邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄叶树，灯下白头头人。。22:08:4322:08:4322:0812/8/202210:08:43PM11、以我独沈久，愧君相见见频。。12月-2222:08:4322:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海别，几度隔山山川。。22:08:4322:08:4322:08Thursday,December8,202213、乍见翻疑梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2222:08:4322:08:43December8,202214、他乡生白发，旧国见青青山。。08十二月202210:08:43下午午22:08:4312月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行动出成果，工作出财财富。。2022/12/822:08:4322:08:4308December202217、做前，能够环视四周；；做时，你只能或者最好好沿着以脚为起点的射线线向前。。10:08:43下午午10:08下午22:08:4312月-229、没有失败，只有暂时停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有结果，但是不努力却什什么改变也没有。。22:08:4322:08:4322:0812/8/202210:08:43PM11、成功就是日复一日那一一点点小小努力的积累。。。12月-2222:08:4322:08Dec-2208-Dec-2212、世间成事，不求其绝对对圆满，留一份不足，可可得无限完美。。22:08:4322:08:4322:08Thursday,December8,202213、不知香积寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:4322:08:43December8,202214、意志坚强的人能把世界界放在手中像泥块一样任任意揉捏。08十二月202210:08:43下午午22:08:4312月-2215、楚塞三湘接，荆门九派派通。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、少年十五二十时，步行行夺得胡马骑。。2022/12/822:08:4322:08:4308December202217、空山新雨后，天气晚来来秋。。10:08:43下午午10:08下午22:08:4312月-229、杨柳散和风，青