急性心梗诊断治疗新视点

急性心肌梗死

诊断治疗新视点西医内科教研室张泉AMI发病率欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万CompanyLogo斑块破裂引起急性事件不稳定心绞痛MI猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块！稳定斑块CompanyLogo急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓

(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓CompanyLogo全球心肌梗死统一定义2007年10月欧洲心脏病学会(ESC)

美国心脏病学会(ACC)

美国心脏学会(AHA)

世界心脏联盟(WHF)

联合颁布了全球心肌梗死的统一定义

2008ESC再次作出修改新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。CompanyLogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。新定义：

1.心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一:

(1)心肌缺血症状;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改变提示心肌缺血;

(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。

2.病理发现急性心肌梗死。肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41%。新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。CompanyLogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义MI分为如下6型:Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相关MI。Ⅳa型：PCI相关的MI；Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。Ⅴ型:CABG相关MI。CompanyLogo心肌梗死新定义：心电图心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联

ST抬高≥0.1mVV2～V3≥0.2mV（男性）≥0.15mV（女性）

ST段压低≥0.05mVR波为主导联T波倒置≥0.1mV。ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。CompanyLogo急性心肌梗死的心电图研究新进展

根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVR>STV1，敏感性81％。STV2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％，特异性99％。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14％，特异性100％。STaVL抬高，STⅢ、aVF下降，预示第1对角支闭塞。STI、aVL、V6抬高，而ST

V1、V2下降，提示回旋支闭塞。CompanyLogo下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞

ST

Ⅲ＞ST

Ⅱ，提示右冠脉闭塞。STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86％，特异性100％。CompanyLogo识别ECG急性心肌缺血：拇指法则拇指法则（ruleofthumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信信号，更可能是AMI的一个早期信号。CompanyLogo急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态ST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死常被忽视心肌缺血狡猾信号CompanyLogo快速识别急性心肌缺血：：拇指法则正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。如TV1>TV6可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。CompanyLogo病例1：24岁男性胸痛患者心电图胸痛时，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明显改变CompanyLogo病例2：63岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECGCompanyLogoWellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的的左前降支冠脉近端狭窄窄的临床综合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前前降支T波综合征（LADcoronary

T

wave

syndrome）。CompanyLogo产生机制可能与下列因素有关：①心肌顿抑与心肌冬眠：：多数学者认为，当左室室前壁心肌缺血严重时，，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区区顿抑或冬眠心肌功能的的恢复情况。随着心肌缺缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室室壁运动障碍得到改善，，心功能逐渐恢复；②在部分病人可以出现心心肌损伤标记物轻度增高高，说明心肌有损伤、坏坏死，这种损伤、坏死因因深度浅（较心内膜下心心梗还要浅），不足以引引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态态演变过程，只能够引起起T波的特征性演变，是心肌肌梗死的一种特殊类型CompanyLogoWellens综合征：一种特殊类型型MI特点：心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主)T波倒置；心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时时间数小时至数周；无病理性Q波；无R波缺失；ST段无明显变化；心肌损伤标记物正常或轻轻度升高；CompanyLogoWellens综合征：一种特殊类型型MI冠造：左前降支的近端严严重狭窄，又称左前降支T波综合征。有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。应立刻进行冠造及PCI。及早治疗可以避免死亡。。CompanyLogo根据T波改变的形态分为两型1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%；2型：T波呈双向改变，占25%。CompanyLogoWellensSyndromeECG--I型心绞痛时ECG基础ECG心绞痛缓解后ECGCompanyLogoWellensSyndromeECG--II型常被误诊为非特异性T波改变CompanyLogo2008ESCSTEMI治疗指南：院前处理Ambulance症状符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理PrivatetransportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件

的医院EMS:急诊医疗体系;GP:一般执业医生;粗线：适宜的患者诊疗流流程;虚线：应当避免CompanyLogoACS的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综综合征开通已经闭塞的冠状动脉脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCICompanyLogo治疗建议Class

所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时，伴持续ST段抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治疗

患者症状出现>12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗

对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI）

对症状出现>24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCII

IIa

IIb

III2008ESCSTEMI治疗指南：再灌注治疗CompanyLogoAMI的PTCA方案Primary-PTCA(直接性/原发性)Rescue-PTCA（补救性)Immediately-PTCA(即刻性)×ElectivePTCA（选择性）CompanyLogo治疗建议Class

如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接PCI应视为首选再灌注治疗措施

患者首次就医至球囊扩张时间均应<2小时，对于发病早期（<2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应<90分钟

无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接PCI补救PCI

大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补救PCII

I

I

IIa2008ESCSTEMI治疗指南：:直接PCICompanyLogo直接PCI90%适用TIMI3获得率70-90%长期随访靶血管通畅率87%直接PCICompanyLogo补救PCI定义：对溶栓失败的病人人行PCI(45-60分钟内）多个试验或META分析(RESCUEI,RESCUEII,REACT)提示，补救性PCI优于保守治疗或重复溶栓栓治疗。在补救性PCI中，支架优于单纯PTCACompanyLogoDES在AMI中的应用2001年DES荣登AHA十大研究进展榜首。2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，，冠心病介入治疗跨入了了药物涂层支架时代。随着时间推移，支架内血血栓形成几乎成为它的致致命伤。双联甚至三联抗血小板治治疗的时间被延长。在无保护左主干病变、慢慢性闭塞病变、糖尿病合合并多支血管病变、小血血管病变、弥漫长病变和和分叉病变等复杂病变中中，DES有不可替代的优势。CompanyLogoDES导致支架内血栓形成的原原因管腔扩张导致晚期贴壁不不良DES导致内皮愈合延迟CompanyLogoDES能否常规应用于直接PCI术中？安全性一直备受争议。有较多小样本的随机研究究或注册研究表明，其MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的趋趋势。在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机机对照研究和更长时间的的随访观察，证实其安全全性和有效性。CompanyLogo血栓抽吸装置是否有临床床获益？X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低低无复流、远端栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。TAPAS研究结果表明，血栓抽吸吸能改善临床预后，提出支架置入前血栓抽抽吸可能一种有发展前景景的治疗策略。荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，，而其它机械血栓去除装装置及远端保护装置无明明显改善预后的作用。CompanyLogo血栓抽吸常规PCI1年随访死亡率或非致命性性再梗死结论：血栓抽吸具有更低低的死亡率、复合死亡率率和非致命性再梗死率；；血栓抽吸不降低TVR率。1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常规PCI536人，随访1年。EUROPCR08TAPAS研究死亡死亡/再梗死CompanyLogo治疗建议Class

无法进行直接PCI且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗

推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物

院前开始溶栓治疗I

IIIa2008ESCSTEMI治疗指南：:溶栓CompanyLogo如有下列情况考虑溶栓就诊时间早（发病到就诊诊的时间≤3小时,且进入介入治疗的时间延迟））不能选择介入治疗导管室正被占用介入通路困难难以到达好的导管室接受介入手术的时间延迟迟转运时间过长（门-球囊时间）-（门-针时间）﹥1小时门-球囊时间﹥90分钟CompanyLogo方案重组组织型纤溶酶原激活活剂(rt-PA)：GUSTO方案静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注不超过35mg；TUCC方案（半量方案）8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。注：给药前静脉注射肝素素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。CompanyLogo治疗建议Class有证据提示溶栓治疗不成功或无法确定是否成功：

立即进行造影检查

最初溶栓成功后再次出现缺血或再闭塞：

立即进行造影检查证据提示溶栓治疗成功：

在溶栓开始后3-24小时内进行造影检查对于未接受再灌注治疗的不稳定的患者：

立即进行造影检查对于未接受再灌注治疗的稳定的患者：

出院前进行造影检查IIa

I

IIa

I

IIb2008年ESC指南：未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影CompanyLogo溶栓的辅助治治疗一、抗PC治疗1、Aspirin0.3(首次)以后0.1qd2、ADP受体拮抗剂、氯吡格雷，，首次300mg以后75mg至少用一年。3、PC糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，阿昔单抗，，替罗非班、＞75岁勿用，PCI时用。二、抗凝治疗1、普通肝素（UFH）、阿替普酶、瑞替普酶酶溶拴时用60ug/kg。2、低分子肝素钙、依诺肝肝素、30mg、bid用3-5天。3、Xa-抑制剂、磺达肝癸纳、出出血风险大者用。4、直接凝血酶抑制剂、阿阿加曲斑（对PC↓者、不能使用肝素者可用用）。CompanyLogo溶栓治疗的并发症1、出血综合症2、ICH、0.9—1.0%3、消化道出血处理：1、停：溶栓、抗PC、抗凝2、CT3、给鱼精蛋白、给PC、冷沉淀物、冻干血浆4、冷凝蛋白质。5、相应抢救措施。CompanyLogo1、不建议溶栓后立即进行行PCI，即易化PCI，以ASSNT4研究和FINESSE研究为代表的一系列临床床研究均发现，与直接PCI比较，易化PCI没有减少梗死面积或改善善预后，但出血风险增加加。但是在某些情况下可可以应用半量溶栓药物易易化的PCI，如高危（大面积心肌梗梗死或血流动力学和电不不稳定）而出血风险低的的患者，就诊医院不能进进行直接PCI，且不能及时转运。2、溶栓治疗失败者，应积积极进行补救性PCI，补救性PCI对高危患者有益，但仍有有风险。表1-2溶栓后经皮冠状动脉介入入治疗(PCI)的适应症CompanyLogo再次溶栓治疗的指征1、血管持续闭塞、CTO2、开通后再闭塞3、已下降的ST段再抬高4、心源性休克纠正后再休休克CompanyLogo再次溶栓的决决策1、如不能60分钟进行PCI2、立即血运重建，PCI或转送到可开展PCI的医院。3、选择适应证，减少出血血发生率。4、最短时间内二次溶栓，，选择无免疫原性的溶栓栓药物。5、规范抗PC、抗凝、恰当选择，科学学溶栓。CompanyLogo治疗建议Class抗血小板治疗

无过敏的患者，终生服用阿司匹林(75-100mg/日)

无论患者急性期接受过何种治疗，均服用12个月氯吡格雷(75mg/日)

有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)I

IIa

I2008ESCSTEMI治疗指南：长期药物治疗CompanyLogo治疗建议Classβ阻滞剂

所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服β阻滞剂

ACE-IandARB

所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况，应接受ACE-I

不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受ARB他汀

不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)流感疫苗

适于所有患者I

IIa

IIa

I

I长期药物治疗CompanyLogo卫生部STEMI临床路径直接PCI（以下为优先选择指征））：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是是发病时间>3小时的患者；②高危患者。如并发心源源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开开通（door-to-balloontime）<90分钟。2009年7月CompanyLogo卫生部STEMI临床路径静脉溶栓治疗（以下为优优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloontime>90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶溶栓治疗开始（door-toneedletime）<30分钟。2009年7月CompanyLogo小结STEMI病人应首选直接PCI，尤其是有溶栓禁忌症者者伴休克者应尽早行急诊PCI以实现完全血管重建在发病后3-12小时间，直接PCI优于溶栓发病3小时内，溶栓和直接PCI效果相当。但直接PCI可防止卒中的发生推荐用补救性PCI（溶栓后45-60分钟）应在溶栓成功后24小时内即使无缺血症状也也应常规行冠脉造影或PCI。如无PCI设施，病人在出院前有自自发性或诱发的缺血，应应转到有PCI设施的医院行PCI，无论已给予何种强化治治疗不推荐选择性PCICompanyLogo急性冠状动脉综合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成成分为主血管性闭塞，血流持续中中断尽早、完全、持续开通梗梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成成分为主血流减少，或者间歇中断断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACSCompanyLogoAMI伴心原性休克原因广泛的心肌受损（占75%）机械性并发症CompanyLogo院内存活率溶栓：20-50%PCI/CABG：70%CompanyLogo定义SBP﹤90mmHg（﹥30分钟）肺楔压﹥20mmHg心脏指数﹤1.8L/分钟/米2CompanyLogo再灌注适应症年龄﹤75岁、发病（ST或LBBB）36h以内出现休克，且休克后后18h内可以完成血管重建者应应行PCI或CABG（I类）选择性对年龄≥75岁、发病（ST或LBBB）36h以内出现休克，且休克后后18h内可以完成血管重建者应应行PCI或CABG（IIa类）无溶栓禁忌症，但不能介介入治疗的STEMI伴休克者应给予溶栓治疗疗（I类）CompanyLogo心原性休克的急诊治疗提提示应早期给予PCI或CABG。如无此条件，则应给予予溶栓PCI的治疗窗要长于12小时（小于36小时）且要行多血管介入入重建（有严重狭窄的血血管）强烈推荐IABP辅助和有创血流动力学检检测如果多支血管不适合PCI，则应立即行CABG即使行早期PCI，其死亡率也很高。女性性死亡率高于男性NSTEMI伴休克的院内死亡率与STEMI伴休克的相似75岁以上的病人给予早期再再灌注治疗的结果要比以以往所认为的要好要用超声心动图检查有无无机械并发症CompanyLogo高龄病人再灌注治疗效果果CompanyLogoThankYou!9、静夜四无邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄叶树，灯下白头头人。。22:07:4822:07:4822:0712/8/202210:07:48PM11、以我独沈久，愧君相见见频。。12月-2222:07:4822:07Dec-2208-Dec-2212、故人江海别，几度隔山山川。。22:07:4822:07:4822:07Thursday,December8,202213、乍见翻疑梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2222:07:4822:07:48December8,202214、他乡生白发，旧国见青青山。。08十二月202210:07:48下午午22:07:4812月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:07下午12月-2222:07December8,202216、行动出成果，工作出财财富。。2022/12/822:07:4922:07:4908December202217、做前，能够环视四周；；做时，你只能或者最好好沿着以脚为起点的射线线向前。。10:07:49下午午10:07下午22:07:4912月-229、没有失败，只有暂时停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有结果，但是不努力却什什么改变也没有。。22:07:4922:07:4922:0712/8/202210:07:49PM11、成功就是日复一日那一一点点小小努力的积累。。。12月-2222:07:4922:07Dec-2208-Dec-2212、世间成事，不求其绝对对圆满，留一份不足，可可得无限完美。。22:07:4922:07:49