高血压合并冠心病的优化治疗

关于高血压合并冠心病的优化治疗第1页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六KeyQuestions

CurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection第2页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六中国心血管病报告2013心血管病是中国居民的首位死亡原因高血压是导致心脑血管病的第1位危险因素2013年中国高血压人数2.7亿全国每年约有350万人死于心血管病高血压是我国严重的公共卫生问题《中国心血管病报告2014》第3页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六《中国心血管病报告2014》1990-2013年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化第4页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六第5页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六第6页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六第7页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六谢谢！第8页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六降压可减少心脑血管事件发生（BPLTTC数据）BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350脑卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血压降低8/4mmHg时，心脑血管事件降低比例CV事件18%心脑血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341第9页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六陈灏珠等主编。实用内科学。人民卫生出版社。2011年。P1525冠状动脉粥样硬化患者60%-70%有高血压高血压患者4倍于血压正常者患冠心病

高血压和冠心病协同发病率高收缩压每升高10mmHg，致死性心肌梗死风险增加31%

第10页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六KeyQuestions

CurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection第11页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六2015年3月31日，AHA/ACC/ASH联合发布

“冠心病患者高血压治疗的科学声明”降压药物的选择：1、高血压合并慢性稳定性心绞痛患者可使用下列药物进行治疗：（1）有心梗病史的患者可予β受体阻滞剂；（2）有心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病患者可予ACEI或ARB；（3）噻嗪类或噻嗪样利尿剂（I，A）2、若ACS患者无β受体阻滞剂使用禁忌，应选择β受体阻滞剂进行初始降压治疗，并在发病24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗（I，A）3、若患者有心梗病史，且存在高血压、左心室功能障碍、心衰或糖尿病，应用ACEI（I，A）或ARB类药物（I，B）第12页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六<2010中国高血压防治指南>

（1）非药物治疗和危险因素处理包括戒烟、控糖、锻炼、降脂，以及减重。有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷

（2）β受体阻滞剂此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用β受体阻滞剂的禁忌证。（3）其他如有β受体阻滞剂使用的禁忌症，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）。其他可应用的药物还有ACEI（HOPE和EUROPA）和噻嗪类利尿剂（ALLHAT）

伴稳定性心绞痛的高血压治疗第13页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六<2010中国高血压防治指南>

常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及β受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。

伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压

第14页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六<2010中国高血压防治指南>此类患者的治疗与上述的不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用β受体阻滞剂。CCB一般不宜使用，除非患者有应用β受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上速等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。伴ST段抬高心肌梗死的高血压第15页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六2012年《二氢吡啶类CCB在慢性稳定型冠心病中应用》中国专家共识慢性稳定型心绞痛合并高血压的患者（特别是老年患者）可应用长效二氢吡啶类CCB作为初始治疗药物之一；血压正常的慢性稳定型心绞痛患者首选β-受体阻滞剂，必要时可换用或加用二氢吡啶类CCB当冠心病患者不能耐受β-受体阻滞剂或β-受体阻滞剂作为初始治疗药物疗效欠佳时，可使用CCB作为减轻症状的治疗药物；当β-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可联合使用长效二氢吡啶类CCB推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类CCB，避免使用短效制剂除血管痉挛性心绞痛以外，急性冠脉综合征患者一般避免使用CCB中国心血管杂志.2012;17(4):241-244.第16页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六172013ESC稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病管理指南:

预防事件：如果患者有其他的合并症(如心力衰竭，高血压或糖尿病)，推荐使用ACEI或ARB（IA类推荐）EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013第17页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六特殊情况下降压药物的选择

——2013ESH/ESC2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension第18页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六KeyQuestionsCurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?Bloodpressuregoals

Associateandreflection第19页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六202010中国高血压指南2014JNC8高血压合并冠心病降压目标130/80mmHg1.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.2.ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-536.3.BritovAN,BystrovaMM.Kardiologiia.2003;43(11):93-7.4.ChiangCE,etal.JFormosMedAssoc.

2010;109(10):740-73.

5.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第20页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六2013ESH/ESC对高血压目标值的推荐2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension第21页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六2015年3月31日，AHA/ACC/ASH联合发布

“冠心病患者高血压治疗的科学声明”降压目标值1.对于高血压合并冠心病的患者，以＜140/90mmHg为血压目标值进行心血管事件二级预防是合理的。（IIa，B）2.较低的血压目标值（<130/80mmHg）可能适用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或冠心病等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）患者。（IIb，B）3.存在心肌缺血证据的DBP升高合并冠心病患者，应缓慢降压；合并糖尿病或60岁以上患者DBP<60mmHg时应当谨慎。脉压差大的老年高血压患者降SBP时可引起DBP降低（<60mmHg），此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表现。（IIa，C）第22页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六高血压合并冠心病治疗困惑及思考第23页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六

2010年美国高血压学会(ASH)

高血压联合治疗推荐

LessEffectiveAcceptablePreferredβ阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+β阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂中枢降压药+β阻滞剂A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50优先选择的只有两大类第24页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六<2010中国高血压防治指南>

推荐高血压联合治疗方案2010年指南优先推荐一般推荐不常规推荐第25页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六KeyQuestionsCurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection第26页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六联想与思考Associateandreflection第27页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六1、β阻滞剂的争议：NICE指南2、CCB风波：循证，内皮保护3、ARB的争议：ONTAGET研究4、J型曲线第28页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六5.种族差异及药物基因多态性6.联合治疗概念：狭义和广义7.高血压合并多重危险因素的优化治疗方案8.RDN的应用……求索无止境第29页，共31页，2022年，5月20日，20点14分，星期六Theserecommendationsareno