成人癌痛临床实践指南解读课件

2009年NCCN

成人癌痛临床实践指南解读

2009年NCCN

成人癌痛临床实践指南解读萨拉纳克湖畔的铭文

---医生的作用To

cure

sometimes,To

relieve

often,

To

comfort

always

E.L.TRUDEAUE返回2022/12/82萨拉纳克湖畔的铭文

---医生的作用E.L.TRUDEAUE肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗既往观念现在观念早期中期晚期2022/12/83肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛诊断姑息治疗走向前台

配角变主角时代使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然姑息治疗的前提和最重要的内容：止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛……）2022/12/84姑息治疗走向前台

配角变主角时代使然2022/12/74疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。

最常见的肿瘤相关症状之一疼痛定义最常见癌痛癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛2009年NCCN成人癌痛临床实践指南解读NCCN内容简介关于癌痛WHO三阶梯镇痛原则癌痛的评估阿片类药物的应用癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理奥施康定简介阿片类药物不良反应的防治2022/12/872009年NCCN成人癌痛临床实践指南解读2022/12/NCCN成人癌痛指南目录NCCN癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗--滴定控缓释剂型的治疗--维持和药物转换药物不良反应防治后续随访NSAIDs治疗策略神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题介入治疗策略社会心理支持患者与家属宣教专科会诊NCCN成人癌痛指南目录NCCN癌痛专家组成员NSAIDs治NCCN成人癌痛临床实践指南

关键点强调全面癌痛评估阿片类药物使用时，首选口服重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗NCCN成人癌痛临床实践指南

关键点癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。返回癌痛病理生理学分类伤害感受性返回常用的疼痛程度评估方法数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）常用的疼痛程度评估方法疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)

书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表：

“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。返回疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表成人癌痛临床实践指南解读课件成人癌痛临床实践指南解读课件侵入性止痛方法

手术控制癌痛；蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞；腹腔神经丛乙醇阻滞；颈、胸、腰交感神经节阻滞；神经根、神经干阻滞；应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，硬膜外腔连续注药控制癌痛。侵入性止痛方法癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本原则癌症疼痛治疗中的基本问题

（1）要求控制癌痛是患者的权利

（2）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）防治镇痛药不良反应（5）患者自我疼痛评估十分重要（6）镇痛药治疗遵循WHO五项原则

癌痛治疗基本原则癌症疼痛治疗中的基本问题

WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则口服按时给药按阶梯给药

个体化注意具体细节NCCN指南口服按时给药按阶梯给药

二阶梯弱化

短效阿片灵活滴定

个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则NCCWHO三阶梯止痛

治疗原则口服按时按阶梯剂量个体化注意具体细节对乙酰氨基酚或非甾体消炎药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度中度重度弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物WHO三阶梯止痛

治疗原则口服对乙酰氨基酚强阿片类药物NO21阿片类药物-

控缓释剂型-

即释剂型+NSAIDs+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞微创神经损毁术氯胺酮全面镇静对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.难治性疼疼痛返回21阿片类药物一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药癌痛治疗基本原则WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。癌痛治疗基本原则WHO三阶梯镇痛原则阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇

轻度疼痛(1~3

)单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法轻度疼痛(1~3)同济肿瘤镇痛药初始用药方法

中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hACT

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hATC

1/2-1#POq2hprn镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg或吗啡缓释10mgq12h

（见重度疼痛）注意剂量滴定中度疼痛(4-6)镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC

5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC

即释片10mgq3-4hPRN方案四芬太尼透皮贴剂25g

贴皮q72h

吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法方案三

羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片重度疼痛（7-10）方案四芬太尼透皮贴剂25g为什么不推荐用度冷丁?止痛作用欠佳

等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潜在毒性反应重

代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱为什么不推荐用度冷丁?止痛作用欠佳度冷丁使用和管理度冷丁的【适应证】是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.不能带出医院3.处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应度冷丁使用和管理度冷丁的【适应证】是部分急性重度疼痛。吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证】

1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。对于癌痛患者1.何时用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂处理。吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证】阿片类药物的滴定使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡5-10mgpoq4-6h，5mgpoPrn；根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量；剂量增加的速度应参照症状的严重程度：疼痛评分7-10，考虑增量50%-100%疼痛评分4-6，考虑增量25%-50%疼痛评分1-3，考虑增量25%阿片类药物的滴定使用恰当的初始止痛剂量及解救剂爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；剂量选择:一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估多采用有创途径剂量不合理药物、剂型单一爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持止痛，可有如下优点：

1、减少服药次数；

2、让血药浓度更加稳定；

3、提高患者顺应性。阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最阿片药物的转换

阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用；

阿片转换的步骤：

1、计算24h总量；

2、计算等效剂量；

3、根据疼痛控制情况决定实际用量；

4、计算单次剂量。阿片药物的转换阿片转换的原则：止痛效果差或不能阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）癌症三阶梯止痛指导原则200210mg芬太尼透皮贴剂：ug/h，q72h，剂量=口服吗啡mg/剂量d×1/2阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg1吗啡不同部位给药等效比口服：肌内注射：静脉注射=3：2：1静脉：硬膜外：蛛网膜下腔给药=1：0.1:0.01吗啡不同部位给药等效比阿片类药物给药方式按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。阿片类药物给药方式按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；阿片类药物给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服阿片类药物给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择辅助药物应用在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。

阿米替林对浅表烧灼痛有效；

抗惊厥药对针刺样疼痛有效；

皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；

精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。辅助药物应用癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾阿片与非阿片相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰Reallya

teamwork癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾Reallyateam

止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）

双膦酸盐

非药物治疗：放疗、手术

骨转移疼痛治疗止痛药骨转移疼痛治疗特殊疼痛的处理

神经病理性疼痛：阿片类+加巴喷丁300mg，3/日；或小剂量氯胺酮 15~20mg/次。

骨转移疼痛：阿片类+双磷酸盐+非甾体

有神经压迫时：加用激素特殊疼痛的处理神经病理性疼痛：42难治性癌痛：神经病理性疼痛

阿片类药物仍应做为基础用药---因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽不太敏感，但仍是有一定效果。

---目前也没有更好的、能替代阿片的药物。42难治性癌痛：神经病理性疼痛阿片类药物仍应做为基础用药难治性癌痛：神经病理性疼痛

灼痛或麻木样神经病理性疼痛

-----辅助性药物选用三环类抗抑郁药：

去甲替林

(nortriptylin)5-150mg/d

阿米替林

10-25mgqn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量。

多虑平30-200mg/d

去甲丙咪嗪75-100mg/d难治性癌痛：神经病理性疼痛灼痛或麻木样神经病理性疼痛难治性癌痛：神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛

------辅助性药物选择抗惊厥剂类药：

加巴喷丁(gabapentin)100-200mgtid

卡马西平100-400mgqd-bid

普瑞巴林

难治性癌痛：神经病理性疼痛难治性癌痛：神经病理性疼痛

N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂α2-肾上腺素受体激动剂其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。难治性癌痛：神经病理性疼痛疼痛治疗的满意标准：第1周疼痛缓解；第2周尽量减少爆发性疼痛的发生；第3周维持稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要疼痛治疗的满意标准：阿片类药物副作用的防治阿片类药物副作用的防治基本原则阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。

基本原则阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；恶心和呕吐-1病因放、化疗相关性

5-HT3Antagonists：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃肠动力下降胃复安

10-20mgq6h中枢转移(脑、脑膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代谢异常（高钙血症）病因治疗、补液等便秘和肠梗阻恶心和呕吐-1病因放、化疗相关性

5-HT3Ant恶心和呕吐-2病因药物相关性

阿片类药物：预防原则：止吐药的用法治疗要点：导致加重的其它因素药物治疗其它药物：地高辛、NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定恶心和呕吐-2病因药物相关性

阿片类药物：预防原则：止恶心和呕吐-3症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性（举例:胃复安)联合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊？恶心和呕吐-3症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐便秘晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性便秘晚期肿瘤患者便秘的特点防治便秘的药物分类分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶2

蒽醌类1

酚酞矿物油大便软化剂多库酯钠1

聚乙二醇3

乳果糖氢氧化镁山梨醇甘露醇中药麻仁大黄芒硝芦荟蕃泻叶复合制剂ColoxylwithSenna多库酯钠丹蒽醌胶囊车前番泻颗粒1

防治便秘的药物分类分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶2蒽醌便秘的防治策略-1积极预防有效治疗再评估和随访多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物药物干预非药物措施ColoxylwithSenna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查甲基纳曲酮

0.15mg/kgsubq2days-qd比沙可啶10-15mgqd-tid保证每1-2日能不费力排便一次！粪石阻塞时：直肠栓剂或灌肠

局麻下人工直肠取便再评估原因及程度药物治疗：比沙可啶栓qd-bid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氢氧化镁30-60mlqd-bid药物治疗：胃复安10-20mgpoqid专科会诊便秘的防治策略-1积极预防有效治疗再评估和随访多摄入纤维饮食便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的特色；关注全身情况及重要脏器功能。便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；吗啡类控释片---盐酸羟考酮控释片（奥施康定）简介

2022/12/856吗啡类控释片---盐酸羟考酮控释片（奥施康定）简介2022奥施康定®片独特ACROCONTIN®控释技术：双相释放模拟图快速起效持续起效羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®奥施康定®片快速起效

羟考酮与阿片受体作用特点

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--与吗啡相比，对κ受体作用更强羟考酮与阿片受体作用特点

Ref:Antagonis奥施康定®片----剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：24-36小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整奥施康定®片----剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：24正确的剂量滴定方法1:

决定起始剂量根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分)：5mgQ12h重度疼痛(评分7-10分)：10mgQ12h正确的剂量滴定方法1:

决定起始剂量根据阿片类镇痛药服用史及正确的剂量滴定方法2:

TIME原则Titrate

如有必要，24-36小时剂量滴定一次Increase

如有必要，每次剂量增加25%-50%；不需增加给药次数Manage

突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3Q12h剂量的即释阿片类药物Elevate

如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需要增加每次剂量正确的剂量滴定方法2:

TIME原则Titrate已用过其他镇痛药应进行剂量转换：

奥施康定®与其它镇痛药的剂量转换表原来用药口服胃肠外羟考酮1－可待因0.15－哌替定0.10.4美沙酮1.53吗啡0.51.5曲马多0.13由其它阿片类药物向奥施康定®转换的每日剂量转换系数转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)×剂量转换系数＝奥施康定®每日剂量(mg/d)已用过其他镇痛药应进行剂量转换：

奥施康定®与其它镇痛药的剂奥施康定®片——自始至终，全面镇痛奥施康定®片覆盖WHO二、三阶梯，自始至终，无需中途换药；１小时内快速起效，１２小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要；对各种性质的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次处方,是世界镇痛药的第一品牌。奥施康定®片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药奥施康定®片——自始至终，全面镇痛奥施康定®片覆盖WHO二、正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；疼痛数字分级法（NRS）评分4-6分；简易疼痛强度分级法(VRS)为２级。疼痛无法入睡或入睡后痛醒对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者，初始药物就可以选择美（奥）施康定中度慢性疼痛的定义：正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；对于中度结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年中国奥施康定上市后临床研究返回结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于

奥施康定----中重度癌痛一线首选用药内脏痛、神经病理性疼痛首选用药奥施康定----美施康定---中重度躯体痛首选用药重度癌痛金标准用药美施康定---剂量个体化

成功控制癌痛的关键实践WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛

剂量个体化

成功控制癌痛的关键实践WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛控制不理想的原因：

镇痛药剂量不足许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）癌痛控制不理想的原因：许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10口服吗啡用量不足：常见问题担心大剂量吗啡使用的安全性吗啡用量何为大剂量？大剂量吗啡的不良反应？大剂量吗啡对患者生存时间的影响？对使用大剂量吗啡的癌痛患者特点的认识有待加深患者特征与大剂量吗啡的关系？原发肿瘤部位及转移部位与大剂量吗啡的关系？疼痛性质、强度与大剂量吗啡的关系？口服吗啡用量不足：常见问题担心大剂量吗啡使用的安全性宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查

MD.MichaelBercovitch本研究共观察651例患者以“Edmonton阶段系统”标准来分类癌痛患者其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗55例大剂量吗啡治疗（超过299mg/日）

19例300-599mg/日

36例＞599mg/日Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查

MD.原发肿瘤部位影响使用吗啡剂量需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为：乳腺癌（23.63%）胃肠道肿瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系统肿瘤（16.36%）头颈部肿瘤（3.6%）Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety原发肿瘤部位影响使用吗啡剂量需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次原发肿瘤部位与大剂量吗啡Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety吗啡剂量460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡与骨盆底部神经分布丰富有关mg/日原发肿瘤部位与大剂量吗啡Cancer1999;86:871肿瘤转移部位与大剂量吗啡Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety吗啡剂量525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低mg/日肿瘤转移部位与大剂量吗啡Cancer1999;86:871疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛仅1例非癌痛21.8%患者同时有两种疼痛疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中疼痛性质与大剂量吗啡在使用大剂量吗啡的患者中有21.8%合并有两种疼痛Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety52.7%43.6%23.6%所占比率疼痛性质与大剂量吗啡在使用大剂量吗啡的患者中有21.8%合并疼痛强度与大剂量吗啡的相关性需要大剂量吗啡的患者：重度及极重度疼痛占85%，中度疼痛也有15%需要大剂量吗啡Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety患者比例36%49%15%疼痛强度与大剂量吗啡的相关性需要大剂量吗啡的患者：重度及极重使用大剂量吗啡患者的给药途径

所有55例使用大剂量吗啡病人均采用“按时给药”方案74.5%的患者口服控释吗啡治疗在更晚期阶段，由于终末期吞咽困难，25例（45.5%）使用了皮下吗啡（其中14例皮下注射，11例PCA泵）使用大剂量吗啡患者的给药途径所有55例使用大剂量吗啡病大剂量吗啡治疗的不良反应不良反应发生率74.6%9.1%1.8%0%本研究：无呼吸抑制，无“成瘾者”；无患者因不良反应而停药41.8%36.3%大剂量吗啡治疗的不良反应不良反应发生率74.6%9.1%1.大剂量吗啡对患者生存时间无影响大剂量吗啡治疗患者，平均生存时间为15天超高剂量吗啡（＞599mg/日）治疗患者平均生存时间13天一般剂量（＜300mg/日）患者，平均生存时间为14天大剂量和一般剂量吗啡治疗的患者生存时间无统计学差异患者生存时间与原发肿瘤部位、转移类型之间无统计学差异大剂量吗啡对患者生存时间无影响大剂量吗啡治疗患者，平均生存时疗养院患者需要更大剂量吗啡的原因肿瘤病情进展，需要不断增加剂量控制不断加重的疼痛其它导致吗啡使用剂量个体差异的因素药物的吸收、生物利用度、药物在体内分布和蛋白结合，肝及肝外的代谢、机体对药物的清除等吗啡药代动力学进一步受以下因素影响：年龄、生命中、末期疾病的不同阶段遗传因素导致不同人对相同剂量吗啡的反应不同疗养院患者需要更大剂量吗啡的原因肿瘤病情进展，需要不断增加剂突发性疼痛与吗啡剂量的关系突发性疼痛常见需要在“按时给药”治疗剂量基础上加用“解救剂量”最大吗啡日剂量与每日总“解救”剂量之间呈正相关即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍需要备用“解救”剂量进一步改善疼痛控制状况突发性疼痛与吗啡剂量的关系突发性疼痛常见大剂量吗啡治疗不会影响患者生存时间本研究患者生存时间短，主要因肿瘤终末期接受低、中、高和更高剂量吗啡治疗的病人，生存时间无显著差异大剂量吗啡治疗不会影响患者生存时间本研究患者生存时间短，主要总结--1口服吗啡日剂量>299mg，即为大剂量吗啡大剂量吗啡治疗未增加不良反应，安全性高大剂量吗啡治疗不影响患者的生存时间年龄与吗啡剂量呈负相关泌尿生殖系统肿瘤患者常需要更大剂量吗啡治疗疼痛总结--1口服吗啡日剂量>299mg，即为大剂量吗啡总结-2脊柱转移、腹腔转移、骨转移常需要较大剂量吗啡治疗，肺转移需要吗啡剂量较小骨痛、内脏痛、神经病理性疼痛患者常需要大剂量吗啡需要大剂量吗啡治疗患者中85%是重度和极重度癌痛，也有15%的中度疼痛患者需要大剂量吗啡治疗绝大多数大剂量吗啡使用者是采用口服控释吗啡治疗的总结-2脊柱转移、腹腔转移、骨转移常需要较大剂量吗啡治疗，肺结论对于常规剂量阿片止痛疗效不佳的患者，应用大剂量吗啡治疗是合理的建议：根据病情选择足量吗啡治疗，以理想缓解疼痛结论对于常规剂量阿片止痛疗效不佳的患者，应用大剂量吗啡治疗是结论大剂量吗啡是剂量个体化给药的重要方面，也是提高癌痛缓解率的重要保证对于需要大剂量吗啡的癌痛患者，有一定规律可循，合理用药安全终末期患者大剂量吗啡治疗常合用辅助药以提高疗效大剂量吗啡治疗不会影响患者的生存时间结论大剂量吗啡是剂量个体化给药的重要方面，也是提高癌痛缓解率我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，剂量普遍不足给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”都诊断为神经病理性疼痛返回我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，剂量普遍不足返回癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区谢谢!2022/12/890谢谢!2022/12/7902009年NCCN

成人癌痛临床实践指南解读

2009年NCCN

成人癌痛临床实践指南解读萨拉纳克湖畔的铭文

---医生的作用To

cure

sometimes,To

relieve

often,

To

comfort

always

E.L.TRUDEAUE返回2022/12/892萨拉纳克湖畔的铭文

---医生的作用E.L.TRUDEAUE肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗既往观念现在观念早期中期晚期2022/12/893肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛诊断姑息治疗走向前台

配角变主角时代使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然姑息治疗的前提和最重要的内容：止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛……）2022/12/894姑息治疗走向前台

配角变主角时代使然2022/12/74疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。

最常见的肿瘤相关症状之一疼痛定义最常见癌痛癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛2009年NCCN成人癌痛临床实践指南解读NCCN内容简介关于癌痛WHO三阶梯镇痛原则癌痛的评估阿片类药物的应用癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理奥施康定简介阿片类药物不良反应的防治2022/12/8972009年NCCN成人癌痛临床实践指南解读2022/12/NCCN成人癌痛指南目录NCCN癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗--滴定控缓释剂型的治疗--维持和药物转换药物不良反应防治后续随访NSAIDs治疗策略神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题介入治疗策略社会心理支持患者与家属宣教专科会诊NCCN成人癌痛指南目录NCCN癌痛专家组成员NSAIDs治NCCN成人癌痛临床实践指南

关键点强调全面癌痛评估阿片类药物使用时，首选口服重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗NCCN成人癌痛临床实践指南

关键点癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。返回癌痛病理生理学分类伤害感受性返回常用的疼痛程度评估方法数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）常用的疼痛程度评估方法疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)

书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表：

“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。返回疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表成人癌痛临床实践指南解读课件成人癌痛临床实践指南解读课件侵入性止痛方法

手术控制癌痛；蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞；腹腔神经丛乙醇阻滞；颈、胸、腰交感神经节阻滞；神经根、神经干阻滞；应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，硬膜外腔连续注药控制癌痛。侵入性止痛方法癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本原则癌症疼痛治疗中的基本问题

（1）要求控制癌痛是患者的权利

（2）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）防治镇痛药不良反应（5）患者自我疼痛评估十分重要（6）镇痛药治疗遵循WHO五项原则

癌痛治疗基本原则癌症疼痛治疗中的基本问题

WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则口服按时给药按阶梯给药

个体化注意具体细节NCCN指南口服按时给药按阶梯给药

二阶梯弱化

短效阿片灵活滴定

个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则NCCWHO三阶梯止痛

治疗原则口服按时按阶梯剂量个体化注意具体细节对乙酰氨基酚或非甾体消炎药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度中度重度弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物WHO三阶梯止痛

治疗原则口服对乙酰氨基酚强阿片类药物NO111阿片类药物-

控缓释剂型-

即释剂型+NSAIDs+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞微创神经损毁术氯胺酮全面镇静对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.难治性疼疼痛返回21阿片类药物一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药癌痛治疗基本原则WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。癌痛治疗基本原则WHO三阶梯镇痛原则阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇

轻度疼痛(1~3

)单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法轻度疼痛(1~3)同济肿瘤镇痛药初始用药方法

中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hACT

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hATC

1/2-1#POq2hprn镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg或吗啡缓释10mgq12h

（见重度疼痛）注意剂量滴定中度疼痛(4-6)镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC

5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC

即释片10mgq3-4hPRN方案四芬太尼透皮贴剂25g

贴皮q72h

吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法方案三

羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片重度疼痛（7-10）方案四芬太尼透皮贴剂25g为什么不推荐用度冷丁?止痛作用欠佳

等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潜在毒性反应重

代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱为什么不推荐用度冷丁?止痛作用欠佳度冷丁使用和管理度冷丁的【适应证】是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.不能带出医院3.处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应度冷丁使用和管理度冷丁的【适应证】是部分急性重度疼痛。吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证】

1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。对于癌痛患者1.何时用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂处理。吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证】阿片类药物的滴定使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡5-10mgpoq4-6h，5mgpoPrn；根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量；剂量增加的速度应参照症状的严重程度：疼痛评分7-10，考虑增量50%-100%疼痛评分4-6，考虑增量25%-50%疼痛评分1-3，考虑增量25%阿片类药物的滴定使用恰当的初始止痛剂量及解救剂爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；剂量选择:一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估多采用有创途径剂量不合理药物、剂型单一爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持止痛，可有如下优点：

1、减少服药次数；

2、让血药浓度更加稳定；

3、提高患者顺应性。阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最阿片药物的转换

阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用；

阿片转换的步骤：

1、计算24h总量；

2、计算等效剂量；

3、根据疼痛控制情况决定实际用量；

4、计算单次剂量。阿片药物的转换阿片转换的原则：止痛效果差或不能阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）癌症三阶梯止痛指导原则200210mg芬太尼透皮贴剂：ug/h，q72h，剂量=口服吗啡mg/剂量d×1/2阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg1吗啡不同部位给药等效比口服：肌内注射：静脉注射=3：2：1静脉：硬膜外：蛛网膜下腔给药=1：0.1:0.01吗啡不同部位给药等效比阿片类药物给药方式按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。阿片类药物给药方式按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；阿片类药物给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服阿片类药物给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择辅助药物应用在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。

阿米替林对浅表烧灼痛有效；

抗惊厥药对针刺样疼痛有效；

皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；

精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。辅助药物应用癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾阿片与非阿片相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰Reallya

teamwork癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾Reallyateam

止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）

双膦酸盐

非药物治疗：放疗、手术

骨转移疼痛治疗止痛药骨转移疼痛治疗特殊疼痛的处理

神经病理性疼痛：阿片类+加巴喷丁300mg，3/日；或小剂量氯胺酮 15~20mg/次。

骨转移疼痛：阿片类+双磷酸盐+非甾体

有神经压迫时：加用激素特殊疼痛的处理神经病理性疼痛：132难治性癌痛：神经病理性疼痛

阿片类药物仍应做为基础用药---因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽不太敏感，但仍是有一定效果。

---目前也没有更好的、能替代阿片的药物。42难治性癌痛：神经病理性疼痛阿片类药物仍应做为基础用药难治性癌痛：神经病理性疼痛

灼痛或麻木样神经病理性疼痛

-----辅助性药物选用三环类抗抑郁药：

去甲替林

(nortriptylin)5-150mg/d

阿米替林

10-25mgqn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量。

多虑平30-200mg/d

去甲丙咪嗪75-100mg/d难治性癌痛：神经病理性疼痛灼痛或麻木样神经病理性疼痛难治性癌痛：神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛

------辅助性药物选择抗惊厥剂类药：

加巴喷丁(gabapentin)100-200mgtid

卡马西平100-400mgqd-bid

普瑞巴林

难治性癌痛：神经病理性疼痛难治性癌痛：神经病理性疼痛

N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂α2-肾上腺素受体激动剂其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。难治性癌痛：神经病理性疼痛疼痛治疗的满意标准：第1周疼痛缓解；第2周尽量减少爆发性疼痛的发生；第3周维持稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要疼痛治疗的满意标准：阿片类药物副作用的防治阿片类药物副作用的防治基本原则阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。

基本原则阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；恶心和呕吐-1病因放、化疗相关性

5-HT3Antagonists：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃肠动力下降胃复安

10-20mgq6h中枢转移(脑、脑膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代谢异常（高钙血症）病因治疗、补液等便秘和肠梗阻恶心和呕吐-1病因放、化疗相关性

5-HT3Ant恶心和呕吐-2病因药物相关性

阿片类药物：预防原则：止吐药的用法治疗要点：导致加重的其它因素药物治疗其它药物：地高辛、NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定恶心和呕吐-2病因药物相关性

阿片类药物：预防原则：止恶心和呕吐-3症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性（举例:胃复安)联合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊？恶心和呕吐-3症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐便秘晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性便秘晚期肿瘤患者便秘的特点防治便秘的药物分类分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶2

蒽醌类1

酚酞矿物油大便软化剂多库酯钠1

聚乙二醇3

乳果糖氢氧化镁山梨醇甘露醇中药麻仁大黄芒硝芦荟蕃泻叶复合制剂ColoxylwithSenna多库酯钠丹蒽醌胶囊车前番泻颗粒1

防治便秘的药物分类分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶2蒽醌便秘的防治策略-1积极预防有效治疗再评估和随访多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物药物干预非药物措施ColoxylwithSenna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查甲基纳曲酮

0.15mg/kgsubq2days-qd比沙可啶10-15mgqd-tid保证每1-2日能不费力排便一次！粪石阻塞时：直肠栓剂或灌肠

局麻下人工直肠取便再评估原因及程度药物治疗：比沙可啶栓qd-bid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氢氧化镁30-60mlqd-bid药物治疗：胃复安10-20mgpoqid专科会诊便秘的防治策略-1积极预防有效治疗再评估和随访多摄入纤维饮食便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的特色；关注全身情况及重要脏器功能。便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；吗啡类控释片---盐酸羟考酮控释片（奥施康定）简介

2022/12/8146吗啡类控释片---盐酸羟考酮控释片（奥施康定）简介2022奥施康定®片独特ACROCONTIN®控释技术：双相释放模拟图快速起效持续起效羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®奥施康定®片快速起效

羟考酮与阿片受体作用特点

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--与吗啡相比，对κ受体作用更强羟考酮与阿片受体作用特点

Ref:Antagonis奥施康定®片----剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：24-36小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整奥施康定®片----剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：24正确的剂量滴定方法1:

决定起始剂量根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分)：5mgQ12h重度疼痛(评分7-10分)：10mgQ12h正确的剂量滴定方法1:

决定起始剂量根据阿片类镇痛药服用史及正确的剂量滴定方法2:

TIME原则Titrate

如有必要，24-36小时剂量滴定一次Increase

如有必要，每次剂量增加25%-50%；不需增加给药次数Manage

突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3Q12h剂量的即释阿片类药物Elevate

如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需要增加每次剂量正确的剂量滴定方法2:

TIME原则Titrate已用过其他镇痛药应进行剂量转换：

奥施康定®与其它镇痛药的剂量转换表原来用药口服胃肠外羟考酮1－可待因0.15－哌替定0.10.4美沙酮1.53吗啡0.51.5曲马多0.13由其它阿片类药物向奥施康定®转换的每日剂量转换系数转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)×剂量转换系数＝奥施康定®每日剂量(mg/d)已用过其他镇痛药应进行剂量转换：

奥施康定®与其它镇痛药的剂奥施康定®片——自始至终，全面镇痛奥施康定®片覆盖WHO二、三阶梯，自始至终，无需中途换药；１小时内快速起效，１２小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要；对各种性质的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次处方,是世界镇痛药的第一品牌。奥施康定®片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药奥施康定®片——自始至终，全面镇痛奥施康定®片覆盖WHO二、正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；疼痛数字分级法（NRS）评分4-6分；简易疼痛强度分级法(VRS)为２级。疼痛无法入睡或入睡后痛醒对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者，初始药物就可以选择美（奥）施康定中度慢性疼痛的定义：正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；对于中度结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年中国奥施康定上市后临床研究返回结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于

奥施康定----中重度癌痛一线首选用药内脏痛、神经病理性疼痛首选用药奥施康定----美施康定---中重度躯体痛首选用药重度癌痛金标准用药美施康定---剂量个体化

成功控制癌痛的关键实践WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛

剂量个体化

成功控制癌痛的关键实践WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛控制不理想的原因：

镇痛药剂量不足许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）癌痛控制不理想的原因：许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10口服吗啡用量不足：常见问题担心大剂量吗啡使用的安全性吗啡用量何为大剂量？大剂量吗啡的不良反应？大剂量吗啡对患者生存时间的影响？对使用大剂量吗啡的癌痛患者特点的认识有待加深患者特征与大剂量吗啡的关系？原发肿瘤部位及转移部位与大剂量吗啡的关系？疼痛性质、强度与大剂量吗啡的关系？口服吗啡用量不足：常见问题担心大剂量吗啡使用的安全性宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查

MD.MichaelBercovitch本研究共观察651例患者以“Edmon