2022年医学专题-急性左心衰的急救流程2010

第一页，共三十六页。

肾上腺素是人体内(tǐnèi)天然存在的儿茶酚胺，同时兼有拟α和β肾上腺素能活性，其药理作用复杂，包括以下心血管方面的效应:

●增加周围血管阻力

●提高收缩压和舒张压

●增强心肌电活动

●增加冠状动脉和脑血流量

●增强心肌收缩力

●增加心肌氧耗量

●提高心脏的自动节律性

第二页，共三十六页。在心脏骤停的抢救中，肾上腺素的主要作用是使外周血管收缩，从而提高冠状动脉和脑血管灌注压｡在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布:由外周趋向中央循环｡在各种(ɡèzhǒnɡ)形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的｡1､肾上腺素第三页，共三十六页。不良反应：治疗量有时可见焦虑不安、面色苍白、失眠、恐惧、眩晕、头痛、呕吐、出汗、四肢发冷、震颤、无力、心悸、血压升高，尿潴留、支气管及肺水肿，短时的血乳酸(rǔsuān)或血糖升高等。大剂量兴奋中枢，引起激动、呕吐及肌强直，甚至惊厥等。当用量过大或皮下注射误入静脉时，可引起血压骤升、心律失常，严重者可发展为脑溢血、心室颤动。1､肾上腺素第四页，共三十六页。阿托品阻断迷走神经，增加窦房结的自律性和加快(jiākuài)房室传导｡在己有病变的心脏，迷走神经张力增高可引起传导阻滞或心脏静止｡阿托品可作为有症状的窦性心动过缓患者的最初治疗｡

对I度或Ⅱ度I型的房室传导阻滞，以及某些心动过缓性心脏停顿的患者，阿托品能使房室结传导和电活动恢复正常｡对非心脏骤停着静脉注射0.5~1.0mg，每5min一次，直至出现所需反应(心率>60次/min，症状体征消失)｡

2、阿托品第五页，共三十六页。对心动过缓致心脏骤停者，静脉注射1.0mg｡如无效，可每3~5min重复注射｡对大多数患者，静脉注射3mg已可达到对迷走神经作用的充分

阻断(zǔduàn)｡这一剂量应保留给心动过

缓致心脏骤停的患者｡不良反应：便秘、出汗减少、

口鼻咽喉干燥、视力模糊、皮

肤潮红、排尿困难等。2、阿托品第六页，共三十六页。利多卡因通过降低自律性(4位相除极斜率降低)来抑制室性心律失常｡此外，其局部麻醉作用有助于抑制心肌梗死后发生的室性早搏(降低动作电位0位

相斜率)，通过影响折返途径的传

导速度终止折返性室性心律失常。抑制室性异位节律，包括(bāokuò)室速和

室颤，利多卡因是首选药物。3、利多卡因第七页，共三十六页。不良反应：神经方面：视神经炎、头昏、眩晕、恶心、呕吐、

倦怠、语言不清、感觉异常及肌肉颤抖、惊厥。心血管方面：心动过缓、心脏(xīnzàng)停博、室颤过敏反应：有皮疹及水肿等表现应停药。。3、利多卡因第八页，共三十六页。普罗帕酮阻断浦金野氏纤维和心室肌的快钠电流，使兴奋性降低､抑制自动节律性和触发活动｡在动物(dòngwù)实验中能终止实验性心动过速｡普罗帕酮抑制窦房结的自律性普罗帕酮适用于致命性快速室性心律失常，抑制自主性室性早搏，以及持续性和非持续性的室性心动过速｡4、普罗(pǔluó)帕酮（心律平）第九页，共三十六页。普罗帕酮也用于控制房性心动过速(房室结折返和房室折返)以及心房扑动或颤动｡

其剂量为，静脉注射一次

70mg，3~5min内注完｡

如无效(wúxiào)，可于10~20min后

重复给予，总量不超过350mg。4、普罗(pǔluó)帕酮（心律平）不良反应：有口干、唇舌麻木(mámù)、

头痛、眩晕、眼闪光、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等。第十页，共三十六页。控制窦房结的自律性｡

临床上，胺碘酮为广谱抗快速心律失常药｡可用于治疗和预防反复发作的室颤和血流动力学不稳定的室速｡胺碘酮可以(kěyǐ)作为供静脉

治疗利多卡因无效的致

命性快速室性心律失常

的一种优选抗心律失常

药物｡不良反应：恶心、呕吐、便秘、头昏、失眠、震颤等。5、乙胺碘呋酮（胺碘酮）第十一页，共三十六页。硝普钠为强力的外周血管扩张剂，对动脉和静脉平滑肌均有作用｡给药后即刻起效，停止滴注后数min内作用即消失

临床(línchuánɡ)上，硝普钠用于高血

压和心力衰竭的急症治疗｡

稍普钠通过降低周围动脉

血管阻力和增加静脉容量､

减轻心脏前负荷使血压下

降｡无心力衰竭存在时，给

予硝普钠后心输出量减少或不变｡6､硝普钠第十二页，共三十六页。硝普钠对治疗急性左心衰竭也十分有用，特别在

心衰为急性，且难以用利尿剂控制者｡此时，硝普钠可与多巴胺合用，较两药单(yàodān)用更为有效｡50~l00mg硝普钠加人5%葡萄糖溶液250ml(不可用盐水!)，配制后即刻使用｡最好使用输液泵｡起始剂量为0.1μg/kg/min(如为泵则0.36-3.6ml/h)，调整滴速，直至达到所需疗效｡平均治疗剂量为0.5~8.0μg/kg/min｡输注过程中应注意避光｡低血压是硝普钠最常见的不良反应。6､硝普钠第十三页，共三十六页。主要讨论舌下含服和静脉给予硝酸甘油治疗心绞痛､急性心肌梗死和左心衰竭｡

硝酸甘油能有效地减轻心绞痛｡症状的缓解通常发生于含药后1至2min内，但也有长至10min者｡这一反应常被作为心绞痛的诊断试验，舌下合服硝酸甘油(0.5~0.6mg)是心绞痛发作(fāzuò)的首选治疗，对劳力型和自发型心绞痛均有效｡必要时可于5min后重复合服两次｡7､硝酸甘油第十四页，共三十六页。对不稳定性心绞痛或心梗，建议采用静脉给与硝酸甘油｡因硝酸甘油是急性心衰(尤其冠心病患者)静脉用药的首选制剂之一｡静脉给予硝酸甘油和给予硝普钠具有相似的血流动力学益效，均降低外周动脉阻力(zǔlì)，增大静脉容量｡硝普钠扩张动脉的作用较大，而硝酸甘油扩张静脉的作用较大｡因此，两者都能用于改善血流动力学效应｡由于其改善心肌缺血的作用，硝酸甘油更多用于冠心病急性发作｡7､硝酸甘油第十五页，共三十六页。对急性心肌梗死病人使用硝酸甘油必须十分谨慎，因为硝酸甘油可诱发低血压，从而(cóngér)减少冠状动脉灌注，加重心肌缺血｡血压下降不应超过10%｡不良反应：头痛是硝酸甘油的

最常见副作用｡可伴有血压下

降，导致恶心､眼花､眩晕和

晕厥，常于立位时加重｡因此，

应告诉病人在服药时应取坐位

或卧位，含服缓解胸痛的最小有效剂量｡7､硝酸甘油第十六页，共三十六页。【性状】

本品为无色澄明的液体，遇光易变质｡

【药理毒理】

：本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用(zuòyòng)，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用(因其可致成瘾而不用于临床)｡

对呼吸中枢有抑制作用，使其

对二氧化碳张力的反应性降低

，过量可致呼吸衰竭而死亡｡急性心梗时止痛药首选吗啡。连用3~5天即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用。8､盐酸(yánsuān)吗啡注射液第十七页，共三十六页。适应症：①治疗支气管哮喘；②治疗心源性或感染性

休克；③治疗完全性房室传导(chuándǎo)

阻滞、心搏骤停。9、盐酸(yánsuān)异丙肾上腺素第十八页，共三十六页。用法用量：1、支气管哮喘：舌下含服，成人，常用量，1次10—15mg，1日3次；极量，1次20mg，1日60mg。小儿(xiǎoér)，5岁以上，每次2.5-10mg，1日2或3次。气雾剂吸人，常用量，1次0.1—0.4mg；极量，1次0.4mg，1日2.4mg。重复使用的间隔时间不应少于2小时。2、心跳骤停：心腔内注射0.5—lmg。9、盐酸(yánsuān)异丙肾上腺素第十九页，共三十六页。3、房室传导阻滞：Ⅱ度者采用舌下含片，每次10mg，每4小时1次Ⅲ度者、心率低于40次/分时，可用0.5—1mg溶于5%葡萄糖溶液200—300ml缓慢静滴。4、抗休克：以0.5-lmg加于5%葡萄糖溶液200ml中，静滴，滴速0.5—2μg/分，根据(gēnjù)心率调整滴速，使收缩压维持在12kPa(90mmHg），脉压在2.7kPa(20mmHg）以上，心率120次/分以下。9、盐酸(yánsuān)异丙肾上腺素第二十页，共三十六页。选择性地兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学(huàxué)感受器反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。对血管运动中枢有微弱兴奋作用。一次静注作用维持5～10分钟。用于中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药的中毒。对阿片类药物中毒的解救效力较成四氮好，对吸入麻醉药中毒次之，对巴比妥类药中毒的解救不如印防己毒及戊四氮。口服、注射吸收好。10、尼可刹米第二十一页，共三十六页。剂量用法口服：每次0.25一0.5g，每日0.5-1g。皮下、肌注、静注或静滴：每次0.25—0.5g，必要时1—2小时重复用药，极量，每次

1.25g；小儿6个月以上(yǐshàng)每次

75mg，1岁以上每次0.125g，

4—7岁每次0.175g。不良反应：有出汗、恶心、

呕吐、咳嗽、喷噎、皮肤潮红、皮疹等。10、尼可刹米第二十二页，共三十六页。适应症：本品主要用于各种原因(yuányīn)引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。作用原理：可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器（均为N1受体），反射性地兴奋呼吸中枢而使呼吸加快，但对呼吸中枢并无直接兴奋作用。对迷走神经中枢和血管运动中枢也同时有反射性的兴奋作用；对植物神经节先兴奋而后阻断。11、11、洛贝林第二十三页，共三十六页。用法用量：

1、静脉注射常用量：成人一次3mg；极量：一次6mg，一日20mg。小儿一次0.3～3mg，

必要时每隔30分钟可重复使用；

新生儿窒息可注入脐静脉3mg。

2、皮下或肌内注射常用量：

成人一次10mg；极量：一次

20mg，一日50mg。小儿一次

1～3mg。不良反应：可有恶心、呕吐、呛咳、头痛(tóutòng)、心悸等11、洛贝林第二十四页，共三十六页。急性(jíxìng)左心衰的急救流程干部(gànbù)病房：王芳第二十五页，共三十六页。

护士夜间巡视(xúnshì)病房时，发现一位72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。

病例(bìnglì)导入第二十六页，共三十六页。

病例(bìnglì)导入结合上述病例(bìnglì)请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？急性(jíxìng)左心衰竭第二十七页，共三十六页。抢救(qiǎngjiù)与护理

立即通知(tōngzhī)医生.急性(jíxìng)左心衰.紧急处理遵医嘱用药监测其他1体位：取端坐位，双脚下垂2给氧：高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化3迅速建立静脉通道4

备好抢救器械及物品5心电监护6

安抚患者1镇静药2利尿药3正性肌力药4氨茶碱5血管扩张剂6激素7

合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺1生命体征：血压、呼吸、心律、心率2面色、皮温3进出量4肺部罗音5痰色、痰量6药物的效果及副作用1保暖2环境安静3稳定情绪4限制钠盐的摄入5避免用力排便6心理护理吗啡：镇静作用降低心肌耗氧量降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性扩张外周静脉和小动脉：减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。用法：3~5mg静脉推注副作用：呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐

纳洛酮

呋塞米：扩张静脉、快速利尿、减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。用法：20～40mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。洋地黄制剂：宜选用快作用洋地黄制剂，特别：快房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用：西地兰0.2-0.4mg稀释后静脉注射，必要时2～4h后可重复一次。

心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用磷酸二酯酶抑制剂，正性肌力，扩张外周血管和利尿作用用法：0.25g用葡萄糖水稀释后静脉推注，10min推完，必要时4-6h可重复一次。选择原则：监测血压。常用药物硝普钠：均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短硝酸甘油：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。酚妥拉明:a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。作用：解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出等。用法：地塞米松5～10mg或甲基强的松龙80～160mg静脉注射或加入5％葡萄糖液内静脉滴注。第二十八页，共三十六页。消除诱因大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液(shūyè)过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。五、纠正诱因积极治疗(zhìliáo)原发病第二十九页，共三十六页。

病因(bìngyīn)治疗

在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。五、纠正诱因积极治疗(zhìliáo)原发病第三十页，共三十六页。第三十一页，共三十六页。1、基本抢救(qiǎngjiù)措施体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁；给氧及消泡：鼻导管或面罩(miànzhào)加压.从2000～6000ml/min，使氧气通过20%～30%酒精湿化瓶，以消泡；