原发性醛固酮增多症 Dr Robert Carey 中文课件

原发性醛固酮增多症RobertM.Carey,M.D.,M.A.C.P.DivisionofEndocrinologyandMetabolismUniversityofVirginiaHealthSystemCharlottesville,Virginia,USAPlenaryLectureChineseSocietyofEndocrinologyDalian,China27August2010继发性高血压的主要原因盐皮质激素过量分泌(5-10%):

原发性醛固酮增多症肾血管性高血压(1-5%):突发高血压，嗜铬细胞瘤(0.1-0.2%):

阵发性发作，或持续性血压升高库欣综合症(<0.1%):典型的临床表现原发性甲状腺功能减退(少见)原发性甲状旁腺功能亢进(少见)先天性肾上腺皮质增生(少见):11β-羟化酶缺陷，17α-羟化酶缺陷肢端肥大症

(少见)肾上腺皮质激素合成

P450scc

3βHSD

cyp21醛固

球状带

孕烯

孕酮11-脱氧

皮质酮18-羟皮(“盐”)醇酮

皮质酮

CYP11β2

CYP11β2质酮18氧化酶酮胆固醇

3βHSD

p450cc17cyp21束状带

孕酮17羟11脱氧

皮质醇(“糖”)孕酮

皮质醇

CYP11β1

P450c17P450c17网状带

脱氢表雄酮

雄烯二酮(“性”)可的松11βHSD211βHSD1雌酮

雌二醇睾酮双氢睾酮髓质5α-还原酶芳香酶醛固酮分泌的调节机制醛固酮Na+

重吸收通过上皮细胞Na+

通道K+/H+

分泌ACTH炎症反应和纤维化K+醛固酮分泌的调节机制醛固酮Na+

重吸收通过上皮细胞Na+

通道K+/H+

分泌ACTH炎症反应和纤维化K+AngII

JohnW.FunderFrancoManteroMichaelStowasserCarlosFardellaCelsoGomez-SanchezRobertM.CareyWilliamF.Young,Jr.原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南原发性醛固酮增多症定义原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病。原发性醛固酮增多症的临床表现高血压：容量过多，交感神经兴奋低血钾，代谢性碱中毒，心律失常肾功能异常肾性尿崩症乏力感觉异常，手足抽搐，

镁缺乏迟缓性麻痹低钾血症是否为诊断原发性醛固酮增多症的必要条件？低钾血症与原发性醛固酮增多症过去，低钾血症被认为是诊断原发性醛固酮增多症的必要条件。最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低钾血症。低钾血症诊断原醛症的敏感性、特异性及阳性预测值较低。血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征，而低血钾可能只存在于较严重的病例中。怎样的人群需要进行原发性醛固酮增多症的筛查？用何种方法进行筛查？原发性醛固酮增多症的筛查

醛固酮/肾素(ARR)1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标。ARR已成目前最常用的筛查指标，

在很大程度上提高了该病的检出率(3-32%)。迄今为止，至少20项前瞻性的研究肯定了ARR作为筛查指标的临床意义。ARR试验前准备纠正低血钾。无需限制钠盐摄入。停用以下药物至少4周:

安体舒通,依普利酮,阿米洛利筛查流程高血压合并低血钾难治性高血压肾上腺意外瘤合并高血压考虑继发性高血压清晨保持非卧位状态，静坐后采血

血浆肾素活性(PRA)ng/ml/h

血浆醛固酮浓度(PAC)ng/dlPAC：PRA>30进一步确诊原发性醛固酮增多症注意:如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大原发性醛固酮增多症的患病率

过去

现在高血压人群0.5%10%难治性高血压人群?20%双侧肾上腺增生40%60%

醛固酮瘤60%40%

确诊试验是否必要？是否对筛查阳性患者直接进行分型诊断？原发性醛固酮增多症的分型醛固酮瘤(APA)特发性醛固酮增多症(IHA)原发性肾上腺皮质增生(PAH)分泌醛固酮的肾上腺皮质癌家族性醛固酮增多症

I型–糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

II型–ACTH-非依赖性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性原醛(GRA)正常

肾上腺

GRA肾上腺AldosynthaseAngIIACTH醛固酮皮质醇醛固酮合成酶嵌合体AngIIACTH皮质醇+醛固酮+18-羟皮质醇+18-羧皮质醇球状带束状带儿童或青年发病的高血压（难治性）脑血管意外醛固酮可被地塞米松抑制鉴别APA和IHA

确诊原发性醛固酮增多症(肾上腺CT)双侧肾上腺静脉采血有优势分泌无优势分泌醛固酮瘤腹腔镜下患侧肾上腺切除特醛症药物治疗双侧肾上腺静脉采血AVS诊断的敏感性和特异性分别为95%和100%。肾上腺CT诊断的敏感性和特异性为78%和75%，容易将单侧结节误认为双侧增生。因此，AVS被公认为原醛分型诊断的“金标准”。AVS并发症发生率为2.5%。静脉输注ACTH可降低由于应激引起的醛固酮水平的波动；增加肾上腺静脉和下腔静脉皮质醇水平梯度以此确定插管的成功；使腺瘤侧的醛固酮分泌增加。双侧肾上腺静脉采血插管前须停用对醛固酮分泌有影响的药物。血钾须纠到正常范围。注射ACTH前必须采血测定基础状态的双侧肾上腺静脉醛固酮及皮质醇水平。注射ACTH可刺激APA一侧的醛固酮分泌。如果可能，在肾上腺静脉采血过程中测定血皮质醇，以确保插管的成功。肾上腺静脉采血

时间

左

右

下腔静脉(min)

醛固酮

皮质醇醛固酮皮质醇醛固酮

皮质醇-52352297125404611802038227120342622020182027117023111027408046359190358224115ACTH醛固酮ng/dl;皮质醇µg/dl肾上腺静脉采血

时间

左

右

下腔静脉(min)

醛固酮:皮质醇

醛固酮:皮质醇

醛固酮:皮质醇

-57.90.33.408.90.33.1206.70.74.1

4022.40.55.1ACTH肾上腺CT无法区分APA和IHA右侧醛固酮瘤特醛症，双侧无优势分泌FromStowasserandGordon,TrendsinEndocrinolMetab14:310-317,2003除高血压和电解质紊乱外，高醛固酮所致机体其他组织的损伤是否更令人担忧?醛固酮心肌重构&纤维化血栓形成血管炎症反应和纤维化血管顺应性下降内皮细胞功能受损儿茶酚胺激素&ANGII分泌增加心室异位博动肾功能进行性受损NA+

重吸收&H2O重吸收压力感受器调节异常心血管损伤高血压心衰卒中心肌缺血终末期肾病选择性醛固酮阻滞剂可有效预防大鼠心肌ANGII/SALT所诱导的血管炎症反应ADXOREPLERENONEANGII+SALTADX+ALDOSTERONEANGII+SALT(ED-1)FromRocha,Endocrinol2004醛固酮所诱导的组织损伤在盐负荷状态下，血浆醛固酮不适当的分泌会导致组织的损伤。醛固酮受体拮抗剂可以在很大程度上减少自发性高血压大鼠的组织损伤。醛固酮瘤患者术后1年，左室壁厚度及左室质量指数明显改善,但药物治疗组无明显改善。(Rossigroup).因此

原醛治疗的基础在于达到循环醛固酮水平正常和/或醛固酮受体有效阻滞单侧肾上腺病变的最佳治疗方案?单侧肾上腺病变的最佳治疗方案

腹腔镜下单侧肾上腺切除术后几乎100%的患者血压及血钾得到不同程度的改善。大约50%(35-65%)的患者血压可降至140/90mmHg以下（不服用任何降压药物）。如果将血压值定在160/95mmHg以下，治愈率可达56-77%。如果评价单侧肾上腺切除后的手术效果？影响预后的因素并存原发性高血压年龄较大长期高血压状态–阻力血管重构肌酐水平的升高如何做好术后管理?术后管理术后早期检测血浆醛固酮及血浆肾素活性术后第1天:

停止补钾

停用安体舒通

减少其他降压药物剂量静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾<3.0mmol/L适当提高钠盐摄入，避免出现低醛固酮血症(少见)

双侧肾上腺病变的治疗方案?双侧肾上腺病变的最佳治疗方案特发性醛固酮增多症:单侧肾上腺或双侧肾上腺切除有19%的治愈率(99例)。无随机对照的临床研究评价药物的疗效。对于药物治疗效果不佳，或是不能耐受药物副作