创伤(本科大课)课件

创伤急救昆明医科大学第一附属医院急诊科张玮多发伤由一个致伤因素导致两个以上解剖部位的损伤，其中的一处危及生命为多发伤

多发伤的定义复合伤由两种或两两种以上致伤因素导致两个以上解剖部位的损伤，其中的一处危及生命为多发伤

复合伤的定义5初级评估气道(A)呼吸(B)循环

(C)神经功能障碍(D)显露(E)

146气道

评估视、听、触颜色意识状态辅助呼吸肌运动157气道

注意事项气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤

168气道

管理清理口腔提下颏/托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎外伤处理

1710呼吸

注意事项张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤1912循环

评估心输出量血容量外出血

2114循环管理止血开放2条粗的静脉通道抽血检查交叉配血和Hb水平静脉输液

2315神经功能障碍瞳孔检查意识状态A 清醒V 对语言指令有反应P 对疼痛刺激有反应U 无反应2416显露去掉全身衣服，全面检查

防止低体温2517初级评估

X-射线（如果有条件）颈椎（侧位）胸部盆腔2618重新评估

ABCDE如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定2720气道评估视诊

颜色呼吸困难意识状态胸廓运动呼吸音呼吸困难

32听诊

触诊

21气道评估打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀

33气道梗阻的体征23气道管理

辅助技术口咽通气道

鼻咽通气道

3524气道管理

高级技术喉罩气管内插管环甲膜切开术3626

谨记

1.

颈椎损伤

2.

患者会死于缺氧而不

会死于缺少气管导管

3827环甲膜切开术气管插管失败，但仍需建立人工气道时

通气困难

39指征：28呼吸（通气）4030呼吸

视诊呼吸频率辅助呼吸肌运动紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口4231呼吸

触诊气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊

4332呼吸

听诊呼吸音心音肠鸣音

4433张力性气胸

体征呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管移位气体进入4534张力性气胸立即排气减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流

46处理35张力性气胸应该是临床诊断要在行X-线检查之前给予治疗

4736呼吸

处理如有可能则给予高流量吸氧必要时进行辅助呼吸治疗气胸+血胸4837循环

评估血压心率毛细血管充盈时间四肢温度末梢颜色尿量5238休克器官灌注和组织氧合不足

最常见的原因是创伤所致的低血容量

5339休克

不同部位的失血量闭合性股骨骨折 1500~2000ml闭合性胫骨骨折

500ml骨盆骨折 3L肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的伤口 500ml拳头大小的凝血块

500ml55失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折

500ml手掌大小伤口500ml41失血量的估计创伤后的失血量常难以估计，尤其在钝挫伤患者容易低估失血量。有化验条件时没有任何化验条件时42休克

隐匿的出血部位

腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）5643隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml44出血的类型可压迫止血的-通常是周围性出血

不可压迫止血的如腹腔内出血需要进行手术治疗5745休克

临床体征

意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？

-桡动脉 收缩压>80mmHg

-股动脉收缩压>70mmHg

-颈动脉收缩压>60mmHg心动过速脉压减小

5846快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈总动脉

SBP>60mmHg47休克

临床体征皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间>2秒血压颈静脉压(JVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸频率5948休克临床体征6049失血量<750ml心率

<100血压

正常毛细血管充盈时间

正常呼吸频率

正常意识状态

正常

6150失血量750-1500ml心率 >100血压 收缩压正常毛细血管充盈时间 延长呼吸频率 20-30意识状态 轻度焦虑6251失血量>1500ml心率>120血压下降毛细血管充盈时间延长呼吸频率>30意识状态焦虑/模糊/昏迷6352心源性休克心肌顿挫心包填塞张力性气胸心脏穿透伤心肌梗死6453循环

管理A+B，给氧（有条件时）建立两条粗大的静脉通路控制明显的出血液体治疗保持体温镇痛

6554循环

止血胸部引流管和肺复张很少需要紧急开胸手术腹部输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查四肢加压包扎止血带最后才考虑使用6655循环如果有条件，对复苏液体进行加温胶体液或晶体液？止血不确切时考虑进行低血压复苏口服补液治疗67液体复苏疗法56循环

液体复苏疗法-补多少？1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价考虑输血考虑手术目标：收缩压>90以且心率<1006857循环考虑输血，如果：补液治疗无法保持血液动力学稳定Hb<7g/L，同时患者仍然存在活动性出血

6958次级评估全身检查（从头部至足趾）初级评估完成之后进行ABC稳定时进行目的是发现一切可能危及生命或肢体存活的创伤病情恶化时立刻重复初级评估

7359次级评估

头部检查头皮（挫伤、撕裂伤）颅骨（压痛、凹陷）眼（瞳孔、眼底、晶体、结膜）出血或脑脊液漏：耳、鼻、口7460次级评估

颈部

假定颈部受伤固定于中立位7561次级评估

颈部

穿透性伤口皮下气肿气管移位颈静脉7662Glasgow昏迷评分运动功能感觉反射次级评估

神经系统功能7763次级评估

胸部视触叩听X线(如果未做，且有条件时)ECG(有条件时)7864较困难警惕隐蔽性出血视诊／触诊／听诊记住直肠检查次级评估

腹部

7965次级评估

腹部穿透伤—手术钝性创伤—经口/鼻留置胃管检查无尿道出血后插入导尿管经常重复评估病情8066次级评估

四肢视诊：畸形、挫伤、撕裂伤触诊注意肌筋膜室综合征8167次级评估千万别忘记背部检查！

8268次级评估

轴位翻身4个人指挥者1人—通常是控制气道或颈部的人掌握时间，指令明确检查脊柱有无伤口、淤血、压痛、畸形及感觉异常8369次级评估

X线检查若在初级救治中未检查，在此阶段中进行

胸部颈椎片：必须包括7个颈椎和T1椎体骨盆查体提示可能存在损伤的其它部位8470胸部创伤

初始评估

气道（A）呼吸（B）循环（C）8871胸部创伤占创伤死亡人数的25%心脏和大血管破裂是即刻死亡的主要原因早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或误吸8972胸部创伤气胸（单纯性、张力性、开放性）血胸肺挫伤肋骨骨折连枷胸心包填塞心肌挫伤9073胸部创伤

张力性气胸空气进入胸膜腔但无法排出胸内压­，纵隔移位静脉回流

和心输出量呼吸困难及低氧9174TensionPneumothorax75TensionPneumothorax76TensionPneumothoraxHeartisbeingcompressedThetracheaispushedtothegoodside77胸部创伤

张力性气胸是危及生命的急症临床诊断必须紧急减压

9278张力性气胸

体征

呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管偏移气体进入9379张力性气胸

处理立即减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线减压后行胸腔闭式引流9480NeedleDecompression81胸部创伤

单纯性气胸

X-线确诊并确定气胸面积胸腔引流考虑IPPV前要给予治疗

9582胸部创伤伤

开放性气胸伤口“吮吸”征气胸的其它指征闭合伤口（仅3面）空气可在呼气时排出紧急放置胸腔引流管968384开放性气胸Inhale85Exhale86Inhale87Exhale88Inhale89Inhale90胸部创伤

血胸多见于穿透伤，钝性创伤相对少见可发生低血容量性休克粗针穿刺接胸腔闭式引流肺复张可以止血持续出血>200-300ml/hr考虑开胸探查9791Hemothorax92Hemothorax93Hemothorax94Hemothorax95Hemothorax96HemothoraxMayputpressureontheheart97胸部创伤

肺挫伤可能会威胁生命钝击伤和穿透伤均可发生肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤症状出现缓慢，手术后24小时内会进行性发展9898胸部创伤

肋骨骨折并发肺挫伤并发气胸老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折注意镇痛9999胸部创伤

连枷胸胸壁不稳定反常呼吸运动可能会出现严重的呼吸窘迫充分镇痛十分重要给氧（有条件时）考虑气管插管及IPPV100100胸部创伤

心肌挫伤钝击伤患者中多见症状和心肌梗死类似可导致猝死ECG监测（有条件时）101101胸部创伤

其它创伤心包填塞大血管损伤气道破裂食道损伤膈肌损伤

102102？胸部创伤103103腹部创伤

初步评估气道（A）呼吸（B）循环（C）106104腹部创伤

常见的损伤部位评估较困难隐蔽出血的常见部位反复重新评估很重要条件允许时尽早请外科会诊107105腹部创伤

损伤机制穿透伤(枪伤，刀刺伤)

-入口或出口可能不明显 -手术会诊意见或剖腹探查非穿透伤 -明确病史非常重要 -挤压伤，碾挫伤，束带伤，加速伤，减速伤

108106腹部创伤

创伤部位肝脏脾脏胃肠道胰腺肾脏及尿道

109107

注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋间

腹部创伤牢记110108腹部创伤

视诊撕裂伤穿透伤膨隆

腹壁淤痕常提示有严重创伤尿道外口111109腹部创伤

触诊手法轻柔（尤其针对儿童患者）压痛肌紧张直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）112110腹部创伤

管理气道（A）呼吸（B）循环（C）静脉通路液体复苏剖腹探查？113111腹部创伤

处理胃肠减压和吸引-特别是对于儿童患者

-观察有无出血留置尿管-排除尿道损伤之后114112腹部创伤

剖腹探查？穿透伤血流动力学不稳定-明显腹腔内创伤无其它明显原因·尽早请外科会诊115113腹部创伤

骨盆创伤可能会导致大出血考虑是否伴有泌尿系损伤触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏X线检查十分重要（有条件时）制动有助于止血116114腹部创伤

其它特殊检查诊断性腹腔灌洗术CT超声检查静脉泌尿系造影逆行性尿道造影117115颅脑创伤目的掌握头部创伤患者的系统评估方法学习如何辨识严重的致命性的头部损伤

120116颅脑创伤占创伤死亡原因的1/3-1/2没有CT和神经外科医师也可以有好的预后治疗目的：避免继发性大脑损伤低氧和低血压将会增加死亡率

121117颅脑创伤

处理顺序A气道B呼吸C循环122118颅脑创伤

生理学CPP=脑灌注压MAP=平均动脉压ICP=颅内压123CPP=MAP-ICP119脑血流量

取决于：CPP(MAP-ICP)PaCO2PaO2局部代谢产物

124120颅脑创伤

病理生理学原发性损伤发生在创伤即刻继发性损伤发生在创伤之后可以预防125121颅脑创伤原发性损伤弥漫性轴索损伤-加速性

-减速性脑挫伤穿透伤

126122缺氧低灌注(ICP,MAP)低血糖

发热抽搐

127颅脑创伤继发性损伤123颅脑创伤

初步评估气道(+颈椎)（A）呼吸（B）循环（C）神经功能障碍(AVPU,瞳孔)（D）显露（E）

128124颅脑创伤

检查Glasgow昏迷评分瞳孔角膜反射眼球位置眼底129125颅脑创伤

检查鼓膜头皮、颅骨呼吸模式肌张力体位腱反射130126颅脑创伤

GLASGOW昏迷评分（GCS）颅脑创伤严重程度分级总分15分会受到评估者主观因素的影响GCS评分随时间的变化意义较大对于评价疗效也十分重要131127颅脑创伤

GCS睁眼自主睁眼 4呼唤时睁眼 3疼痛刺激时睁眼 2无反应 1

132128定向力正常 5模糊 4吐字错误 3发音错误 2毫无反应 1

133颅脑创伤

GCS语言反应129颅脑创伤

GCS最佳的运动反应遵嘱做动作

6疼痛刺激时有定位动作 5疼痛刺激时有躲避反应 4疼痛刺激时肢体屈曲 3疼痛刺激时肢体伸直 2毫无反应