2022年医学专题-肥厚梗阻型心肌病业务查房

肥厚梗阻(gěngzǔ)型心肌病业务查房重症医学科2018-05-18第一页，共四十五页。目录(mùlù)0102查房目的(mùdì)与要求简要(jiǎnyào)病史0304查体主要护理问题、措施0506相关知识总结第二页，共四十五页。AA目的:掌握肥厚梗阻型心肌病的观察(guānchá)要点及注意事项B注意事项:按护理程序汇报体现人文关怀，注意保护(bǎohù)病人隐私注重护理查房的灵活性和实效性1、目的(mùdì)与要求3第三页，共四十五页。2、简要(jiǎnyào)病史A基本(jīběn)情况床号：30床姓名：周嘉诚性别：男年龄：16岁婚姻状况：未婚社会状况：自费(zìfèi)住院号：458386入院时间：2018-04-0411:21主诉：突发意识障碍1天4第四页，共四十五页。简要(jiǎnyào)病史现病史：入院前一天，患者行走时突发意识丧失，呼之不应，无双目凝视，无牙关紧闭，无口吐白沫，无口角及四肢(sìzhī)抽动，无大小便失禁，无呕吐，腹泻，触及皮肤无发热，无寒颤，疾呼120，我区中医院120医生到达时，患者呼吸心跳皆无，行1+小时心肺复苏术后患者心跳恢复，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素升压，补液，亚低温治疗。患者家属要求转我院治疗，呼我院120，予以转运呼吸机辅助呼吸，收入我科。既往史：患者有心脏病史，具体治疗不详。过敏史：无5第五页，共四十五页。查体情况(qíngkuàng)生命体征T：36.5℃、P：102次/分、R:：15次/分、BP120/74mmHg体格检查发育正常，营养良好(liánghǎo)，推入病房，被动体位，昏迷状，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失，气管插管固定好，距门齿23cm，肺部听诊双侧呼吸音粗，少量湿罗音，心前区隆起无，心尖搏动正常，震颤有，心包摩擦感无，心界正常，心率102次/分，心律齐，心音有力杂音无，四肢肌张力不高，深浅反射均消失。6第六页，共四十五页。辅助(fǔzhù)检查CT1.头颅CT平扫未见明显(míngxiǎn)异常。2.双肺散在斑块状模糊影，肺水肿?3.肝实质密度减低，肝脏钙化灶。血气PH：7.34，PC02：43mmHg，P02：229mmHg，Na+：142mmol/l，K+：4.3mmol/l,Ca：0.87mmol/l，Glu：9.6mmol/l，Lac：10.9mmol/l，Hct：47％，HCO3-：23.2mmol/l，BE：-2.6mmol/l，Hb：155g/l7第七页，共四十五页。实验室检查(jiǎnchá)

检验项目入院时结果（04-04）正常值单位白细胞数29.1↑3.5-9.5109/L中性粒细胞数25.96↑1.8-6.3109/L肌钙蛋白50↑<0.4ng/mL肌红蛋白>1200↑0-50ng/mLD二聚体34.5↑0-1Ug/mL天门冬氨酸氨基转氨酶625↑17-59U/L丙氨酸氨基转氨酶377↑21-72U/L白蛋白33.6↓40-55g/L尿素23.1↑3.2-7.1mmol/L肌酐462.2↑0-97umol/L脑钠肽前体>35000↑0-125ng/ml8第八页，共四十五页。安全(ānquán)风险评估

评估项目营养状况评分自理能力评分MEWS评分跌倒/坠床风险评分压疮评分疼痛评分导管评分入院时3035012089第九页，共四十五页。医疗(yīliáo)诊断AA1、心源性猝死2、肥厚梗阻性心肌病3、心肺复苏术后4、缺氧缺血性脑病5、肺水肿6、肾功能不全7、肝功能不全8、凝血功能异常(yìcháng)

9、低蛋白血症10、心肌酶谱异常11、消化道出血12、中度贫血13、肺部感染14、电解质代谢紊乱10第十页，共四十五页。治疗护理(hùlǐ)措施

入院后予：有创呼吸机辅助呼吸、亚低温治疗、预防脑水肿、监测每小时尿量、控制输液速度80ml/h，限钠、利尿、一级监测、禁食等ICU护理常规，于04-04至04-18期间行CRRT6次，于04-04安置胃管，04-08鼻饲流质饮食，04-25因消化道出血予以禁食，04-30予鼻饲流质饮食，05-02予半流质饮食，04-14行气管切开，呼吸机辅助呼吸prn，05-08更换为气管切开金属导管，持续气切面罩吸氧。05-15予拔出(báchū)气管切开金属导管。用药情况：环磷腺苷2.5gqd哌拉西林2.5gq8h奥拉西坦6gqd阿魏酸钠0.3gqd胞磷胆碱钠0.25gqd还原型谷胱甘肽1.2gqd增强心肌力，改善肝功能抗感染治疗改善脑细胞代谢，营养脑神经舒张血管，保护心肌促进大脑恢复及苏醒减轻组织损伤，促进修复，保护肝脏11第十一页，共四十五页。病史(bìnɡshǐ)经过

实验室检查检验项目入院时结果（04-04）目前结果（05-06）正常值单位白细胞数29.1↑9.58↑3.5-9.5109/L中性粒细胞数25.96↑7.71↑1.8-6.3109/LD二聚体34.5↑1.20-1Ug/mL天门冬氨酸氨基转氨酶625↑89↑17-59U/L丙氨酸氨基转氨酶377↑7221-72U/L白蛋白33.6↓3740-55g/L尿素23.1↑53.2-7.1mmol/L肌酐462.2↑55.10-97umol/L脑钠肽前体>35000↑1750.51↑0-125ng/ml12第十二页，共四十五页。今日(jīnrì)病情

生命体征：

T36.5℃，P94次/分，R18次/分，BP116/70mmHg今日病情：患者今天入院45天，意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，瞳孔对光反射灵敏，大小便均正常，痰液可自行(zìxíng)咳出，未发热，予以改善循环，营养心肌，控制心室率等对症治疗。未见便血，予加强营养，加强康复锻炼及认知功能锻炼。13第十三页，共四十五页。安全风险(fēngxiǎn)评估

评估项目营养评估评分自理能力评分MEWS评分跌倒/坠床风险评分压疮评分疼痛评分导管评分入院时303501208

今日评估330045140014第十四页，共四十五页。目前治疗(zhìliáo)护理措施：半流质饮食、ICU护理常规；药物治疗给予(jǐyǔ)：

10%GS+kcl1.5g+Vc2.0gqd维持水电解质平衡NS100ml＋兰索拉唑30mgqd护胃

氨基酸1瓶+丙氨酰胺10gqd营养治疗15第十五页，共四十五页。01

查房(cháfánɡ)者点评病例汇报情况

查房者点评责任护士汇报病史情况查房者补充(bǔchōng)病史内容16第十六页，共四十五页。3、体格检查

床边查体要求(yāoqiú)及内容要求：站位要求：责护和查房者在前，及其他人员随后主动介绍(jièshào)人员及目的、取得病人及家属配合小声说话，不要影响其他病人休息执行手卫生要求、保护病人隐私内容：责护查体：专科情况（有重点，突出阳性结果）查房者指导：查房者进行现场指导、操作示教查房者检查护理措施落实情况：基础护理、饮食、大小便、对护理工作的满意度、健康教育落实情况等17第十七页，共四十五页。查体内容(nèiróng)

神志(shénzhì)、瞳孔、眼球活动生命体征反射、感觉（浅感觉、深感觉）肌力、肌张力听诊心音18第十八页，共四十五页。4、护理问题(wèntí)、护理措施主要护理问题1、营养失调：低于机体需要量2、生活自理能力丧失：与脑功能损害有关(yǒuguān)3、受伤的危险：与脑功能损害有关4、潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施19第十九页，共四十五页。营养(yíngyǎng)失调：低于机体需要量护理措施：1.每日评估患者营养状况。2.告知家属为患者准备营养餐，保证患者的能量需要。3.监测并记录患者的出入量。4.定期复查各项营养指标，关注患者白蛋白的结果，可以测量(cèliáng)患者的体重。5.向家属做好营养指导。效果评价：患者营养失调得到改善，继续加强营养支持第二十页，共四十五页。自理能力丧失：与脑功能(gōngnéng)损害有关护理措施：1、加强基础护理落实，做好三短六洁2、做好肢体功能锻炼。3、对患者(huànzhě)家属加强心理护理效果评价：患者基本配合第二十一页，共四十五页。受伤的危险(wēixiǎn)：与脑功能损害有关护理措施：1，按时评估跌倒坠床评分表。2，落实预防高危坠床跌倒的各项措施3，加强监护和帮助4，降低病床高度，安全床档5，加强对家属的宣教，提高(tígāo)预防意识效果评价：患者未发生坠床跌倒第二十二页，共四十五页。潜在并发症：心力衰竭(xīnlìshuāijié)，猝死，心律失常

护理措施:1、严密心电监护，监护患者(huànzhě)心律，生命体征2、严密控制输液速度与输液量3、出现异常及时报告，配合医生抢救处理效果评价：患者目前病情平稳第二十三页，共四十五页。健康(jiànkāng)指导1、疾病知识指导保持室内空气流畅，阳光充足，防寒保暖，预防上呼吸道感染，避免情绪(qíngxù)激动，持重或屏气用力，激烈运动，减少晕厥及猝死的危险。2、饮食指导给与高蛋白，高维生素，富含纤维素的清淡食物，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力，心力衰竭时低盐饮食，限制含钠量高的食物。3、用药指导及病情监护坚持服用抗心律失常，抗心衰的药物，以提高存活年限，说明药物的名称、剂量、用法、教会家属观察药物疗效及不良反应。第二十四页，共四十五页。点评护理问题(wèntí)及措施护理问题及措施是否(shìfǒu)恰当？查房者补充护理措施及问题。第二十五页，共四十五页。查房(cháfánɡ)者回顾疾病相关知识第二十六页，共四十五页。0102肥厚(féihòu)梗阻型心肌病的定义肥厚(féihòu)梗阻型心肌病的症状0304肥厚梗阻(gěngzǔ)型心肌病的辅助检查发生心源性猝死的抢救流程05贫血的分级27第二十七页，共四十五页。0607发生(fāshēng)急性肺水肿紧急处理流程急性(jíxìng)肾衰的分期第二十八页，共四十五页。定义(dìngyì)肥厚梗阻型心肌病的特征为心室肌肥厚，典型者在左心室，以室间隔为甚，偶尔可呈同心性肥厚。左心室腔容积正常或减小。偶尔病变发生(fāshēng)于右心室。通常为常染色体显性遗传，我国肥厚型心肌病的患病率约180/10万，好发于男性，是青年人猝死的常见原因之一。临床上根据有无左心室流出道梗阻分为梗阻型与非梗阻型。29第二十九页，共四十五页。症状(zhèngzhuàng)起病多缓慢。约1/3有家族史。症状大多开始于30岁以前。（1）呼吸困难多在劳累后出现，是由于(yóuyú)左心室顺应性减低，舒张末期压升高，继而肺静脉压升高，与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。（2）心前区疼痛多在劳累后出现，似心绞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。（3）乏力、头晕与昏厥多在活动时发生，是由于心率加快，使原已舒张期充盈欠佳的左心室舒张期进一步缩短，加重充盈不足，心排血量减低。活动或情绪激动时由于交感神经作用使肥厚的心肌收缩加强，加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。（4）心悸由于心功能减退或心律失常所致。（5）心力衰竭多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常合并心房颤动。晚期患者心肌纤维化广泛，心室收缩功能也减弱，易发生心力衰竭与猝死。30第三十页，共四十五页。辅助(fǔzhù)检查1.胸部X线检查心影增大，左心室增大，但无升主动脉扩大或瓣叶钙化征象。晚期病例则左心房、右心室亦可增大。2.心电图检查显示左心室肥大和劳损，有时前胸aVL和I导联呈现异常Q波。有的病例呈现完全性右束支、左束支或左前半支传导阻滞和左心房肥大。3.心导管检查右心导管检查可显示肺动脉压力升高或右心室流出道狭窄征象。左心导管检查显示左心室舒张(shūzhāng)末期压力显著升高，左心室腔与流出道之间存在收缩期压力阶差。主动脉或周围动脉压力波形显示上升支快速升高，呈现双峰，然后缓慢下降。心室期外收缩后主动脉脉压减少。4.选择性左心室造影可显示流出道前上方肥厚隆起的心室间隔和流出道后壁的二尖瓣前瓣叶，左心室腔弯曲，收缩末期左心室容量小和粗大的乳头肌。左心室造影尚可判明有无二尖瓣关闭不全。成年患者宜作冠状动脉造影，以了解冠状动脉有无病变。5.超声心动图检查显示左心室壁显著增厚，心室间隔较心室后壁更为肥厚，左心室腔小，流出道狭窄和心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。31第三十一页，共四十五页。发生(fāshēng)心源性猝死如何抢救?32第三十二页，共四十五页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.33第三十三页，共四十五页。01心肺(xīnfèi)复苏十大更新要点Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.34第三十四页，共四十五页。美国心脏协会（AHA）今日在网站上公布了2015版心肺复苏指南(zhǐnán)（），以下为该指南(zhǐnán)的10大更新要点：1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。对于儿童（包括婴儿［小于一岁］至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。2、按压频率规定为100～120次/分。3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。35第三十五页，共四十五页。4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压(ànyā)和通气。5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。６、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。７、新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。第三十六页，共四十五页。8、患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死（STEMI），而医院不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。9、所有在心脏(xīnzàng)骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在32到36度之间，并至少维持24小时。10、一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。第三十七页，共四十五页。贫血(pínxuè)分级确定贫血的严重程度：根据Hb浓度，成人贫血程度划为4级。(Hb参考值:男120-160g/L女110-150g/L)

轻度：Hb参考值下限至91g/L，症状轻微

中度(zhōnɡdù)：Hb90～60g/L，体力劳动时心慌气短；

重度：Hb60～31g/L，休息时感心慌气短；

极重度：Hb≤30g/L，常合并贫血性心脏病。第三十八页，共四十五页。急性(jíxìng)肺水肿

典型症状突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/分，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰抢救流程1、体位取坐位，双腿下垂，以减少静脉回路，减轻心脏负担。2、氧疗

高流量(liúliàng)(6-8L/min)吸氧，湿化瓶内加20%-30%的乙醇湿化，使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，改善肺泡通气。必要时给予呼吸机辅助呼吸。3、遵医嘱给药，给予镇静、扩管、强心、利尿等对症处理。4、病情监测严密监测意识，生命体征，血气结果，出入量，控制输液速度。5、心理护理39第三十九页，共四十五页。急性(jíxìng)肾衰的分期

根据典型临床病程可分为:起始期、维持期、恢复期。1、起始期尚未发生明显的肾实质损伤，一般数小时至几天。2、维持期又称少尿期，典型者持续7-14天，肾小球滤过率维持在低水平，病人常出现少尿(<400ml/d或<17ml/h)或无尿(<100ml/d),临床上出现一系列尿毒症表现，其中高钾血症是少尿期的首位死因。3、恢复期此期肾小管细胞再生，修复，少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，但部分病人最终遗留不同(bù