XXXX医疗生育保险讲座

医疗（生育）保险讲座健全全民医保体系

人社部医保司陈金甫2013.

11.20能建中心提纲医疗保险的基本问题基本制度、政策与管理国际趋势与中国道路十八大后中国格局与战略健全全民医保体系任务生育保障问题一、医疗保险基本问题原理特性法则风险与互济：永恒的民生话题人类社会的基本命题风险--危机

互助--共济互济：普世价值与社会治理工具个体—集体自发—契约制度—法律局部—系统互济—共享经济—政治医疗保险基本原理生命的敬畏：健康追求与疾病恐惧风险与危机：疾病风险实质是经济风险共济：是以经济手段解决看病负担的机制保险：以共济实施减损；以分担实现平衡分担：风险的分担、转嫁与集聚评价：利益的博弈与经济学原理----风险最小化与利益最大化

----社会效益与基金效率医疗保险特殊性医疗消费：生命至上、技术迷信、无选择性医疗服务：技术与服务垄断、预算与疗效的矛盾、社会效益与经济效益的背离医疗保险：减损机制、风险集聚、过程控制讨论：公益性、资源性与利益性与费用增长什么是“基本医疗保障”“基本”：一种尺度技术—诊疗经济—价格制度—责任“基本保障”制度、政策与管理多层次保障体系三线三围政策设计付费方式与预算管理价格形成机制度：是社会保障与福利的灵魂医疗保障基本机制医疗需求与费率平衡机制保障能力与危害减损机制待遇保障与公平调整机制保障项目与资源配置机制利益激励与成本控制机制共济范围与基金调剂机制共济平衡责任契约医疗保险基本法则二、基本制度、政策与管理制度体系基本政策保障项目制度体系系基本医疗疗保险制制度：职工基本本医疗保保险制度度居民基本本医疗保保险制度度新型农村村合作医医疗制度度多层次医医疗保障障体系：：基本医疗疗保险补充医疗疗保险医疗救助助制度商业健康康保险社会互助助慈善基本政策策与管理理基本制度度设计与与政策统账结合合模式缴缴费共共济机制制政府依法法组织社社会管理理服务基本政策策和管理理双方缴费费：单位位和个人人、家庭庭和政府府补贴三线支付付：起起付、共共付（比比例）、、封顶（（限额））三围管理：药药品目录、诊诊疗项目、住住院标准各类人员保障障项目基本保险住院统筹、门门诊统筹（个个人账户）、、门诊大病补充保险企业补充医疗疗保险、职工工大额医疗费费用补助公务员医疗补补助、城乡居民大病病保险（？）其他保障措施施社会医疗救助助社会互助和慈慈善商商业健康保保险三、国际趋势势与中国道路路起源构架中国道路世界社会保障障的起源与现现状工业革命：资本与竞争：：人的基本的的生存方式革革命新价值观：君君治到共治，，由互助到分分享现代社会保障障起源：工业化+工运+社会治理社会危机助推推社会保障：：世界社会保障障重大事件：：19世纪30年代，俾斯麦麦，疾病、伤伤残、养老保保险1935年，罗斯福，，《社会保障法》1942年，贝弗里奇奇，《社会保障与相相关服务》西方国家社保保现状：全覆盖+高福利+竞选筹码欧债危机:走向反面的福福利制度经济增长+民选政治：社会保险由济济困陷入福利利扭曲的社会生生态：畸形福利民粹政治右倾心态背反趋势：经济萎靡与负负担刚性竞争下滑与惰惰性扩散保守政治与激激进社会中产阶级的悲悲哀中国社会保障障战略与基本本方针和谐：基于社会治治理的民生与民主理念民生：变革之旗帜帜与治国之根根本社保：走向社会和和谐的必然选选择战略：立足基本国情情，适应市场场经济，维护长治久安安，实现公平平共享扩大内需基本方针：保基本，广广覆盖，多层层次，可持续续中国社会保障障体系与基本本制度国际社会保障障项目(9类)：养老金、伤残残津贴、遗属属津贴、疾病病津贴、医疗疗照顾、工伤伤津贴、生育育津贴、失业业津贴、家庭庭补贴我国社会保障障制度体系(5类)：社会保险、社社会救济、社社会福利、优优抚安置、社社会互助我国社会保险险制度体系(5大险种)：养老保险、医医疗保险、失失业保险、工工伤保险、生生育保险社会保险是社社会保障的核核心内容和基基本制度中国医疗保障障改革与发展展计划体制时期期：公费、劳保医医疗和农村合合作医疗建立与社会主主义市场经济济相适应的医医保体系：城镇职工医疗疗保险制度试试点和改革新型农村合作作医疗制度试试点城镇居民基本本医疗保险试试点城乡医疗救助助制度探索与与发展多层次医疗保保障体系探索索四阶段：制度度转轨、社会会转型体系拓展、制制度统筹四、十八大后后中国格局及及战略调整当下中国之于于世界位置及及历史方位三个基本不变变：国情、矛矛盾、地位目标：小康社社会之建成与与建设？黄金十年之前前生后世：寻寻路、奠基、、扩张、？扩张性发展向向平衡稳健战战略调整十八大之社会会保障总纲一个发展目标标两项制度功能能三个社会特性性（挑战与要要求）四项基本方针针五大重点工作作十八大报告：：一部新的中中国社会保障障教科书学习解读十八八届三中全会会决定精神全面改革与社社会转型市场决定与政政府功能社会治理与社社会保障更加公平可持持续的社会保保障医保任务挑战经济临界、公公平诉求、网网络文明全球化、福利利化、老龄化化、城镇化…命题如何理解社保保社会治理的的工具？社会转型中的的政府治理全民医保的形形势与环境保障与费用齐齐飞福利与公平双双驱管理与服务两两难战略调整中的的工作转变数量扩张-质量提升制度建设-机制创新单兵突进-系统协同制度整合的攻攻坚战综综合配套套的协调战机制创新的持持久战精精细管理理的信息战五、健全全民民医保体系任任务内涵任务重点工作健全全民医保保体系内涵健全意在功能提升升而非制度折折腾意在利益平衡衡而非福利扩扩张意在体系协同同而非系统内内耗改革创新：新定位新视野野新思路回到社会治理理的功能定位位回到互助共济济的制度属性性解百姓之忧，，替政府想事事用我们的办法法（国情与规规律）老问题背后的的新思维参保扩面筹筹资资补助区域统筹城城乡乡统筹门诊统筹个个人人账户转移接续异异地结结算大病保险委托管理付费方式基基础作作用（一）完善保保障措施与筹筹资机制均衡保障待遇遇、立足公平平调节均衡社会负担担、完善筹资资机制重特大疾病医医疗保险与救救助制度统筹基本保障障与多层次保保障（二）推进门门诊统筹门诊统筹：建建立更全面的的基本医疗保保障制度支持更健全的的基本医药服服务体系意义：制度性性功能与机制制性作用一个核心：资资源核两个平台：基基本保障与基基层医疗三个链条：保保障链、基金金（资源）链链、机制链四个环节：就就医、结算、、预算、契约约三个机制：统统筹、谈判、、付费（+收入分配分配配）个人账户调整整与职工门诊诊统筹一个战略性思思维：资源杠杆两个基本方向向性选择：共济、社区三个禁忌：放得太开—福利刚性转得过快—挑起事端另起炉灶—加剧失衡四个兼顾：统账兼顾--由大到小职居兼顾—统一机制转调兼顾—优化结构老少兼顾—平衡过渡（三）全面推推进大病保险险制度制度定位：基本保障功能能拓展与放大大保障绩效--新的社会诉求求与治理功能能--“保基本、守底底线”的制度安排新制度定性下下的推进思路路及政策设计计委托管理探索索的意义基本思路：分分级医疗、分分层保障、社社会运作（四）加速推推进城乡统筹筹制度公平性、、政策协调性性、运行机制制性公共政策管理理与专业技术术服务现状和方向，，目标与路径径推进城乡医保保统筹决不单纯是个个职能归并和和制度整合问问题（五）积极推推进区域（市市级）统筹统筹的目的与与新的要求政府责任与分分级管理的风风险分担政策授权基金调剂分级管理预算考核一体运行（六）深化付付费方式改革革付费机制的功功能：成本控制、利利益调节、资资源配置作用系统：就就医-准入-定价预算-付费-结算购买-谈判-协议杠杆：确立支支点=资源+谈判传导系统=利益+预算付费方式与与医保管理理的几个观观点制度功能与与服务管理理医保成本与与资源配置置总额控制与与结构结构构有序就医与与方便结算算责任约束与与监督考核核权益代表与与依法行政政（七）发挥挥医保在医医改中基础础性作用基本方针：：保基本、强强基层、建建机制解读与贯彻彻：问题之症结结，改革之之关键，发发展之基础础着眼点与着着力点：如何建立促促进和利用用基本医药药服务新机机制----基层医疗、、基本药物物、全科医医生----医保政策与与医药卫生生政策的衔衔接基础性作用用：医保与与医药服务务基本定位位医保补偿，，根本的目目的是用医医保权益基基金去建立立更有效权权益保障的的医药服务务机制。以以保养医不不能割肉补补疮。供血机制：：筹资、补补偿，还是是价格？规则干预：：去行政化化，公共管管理？杠杆作用：：公益性，，还是市场场性？医疗保障的的公共属性性和集团购购买能量，，是医保发发挥基础性性作用的基基本前提和和基本条件件加速系统统统筹，做强强“能量医医保”坚持集团购购买，做足足“杠杆医医保”平衡利益诉诉求，做稳稳“公共医医保”（八）创新新医保公共共管理服务务新机制全知全能的的管理服务务只是神话话问题：哪些些是必须做做的哪些是做不不到的哪些是不能能做的坚守政府责责任坚定提升能能力坚持创新管管理创新之路分层、分类类、分工、、分级推进公共管管理服务社社会化与专专业化优化行政管管理：统一、完善善、简约、、公正提升运营管管理：运营、设计计、分析、、考核等推进专业管管理：标准制定、、专业服务务完善社会服服务：拓展内涵，，系统平台台六、生育保保障制度生育保障制制度现状与与问题《社会保险法法》及生育保险险办法的基基本规定当前及今后后生育保险险的重点工工作基本制度走走向--由职工向全全民--由保险向保保障当前主要问问题--制度缺失，，待遇不全全，结余过多，，管理简单单重点工作和和探索--拓展与整合合生育保障总总体概况（一）生育育保险制度度现状及问问题法律依据：：1994年原劳动部部颁布的《企业职工生生育保险试试行办法》（劳部发【1994】504号）截止到2012年8月全国有31个省、自治治区、直辖辖市开展生生育保险工工作。参加加生育保险险的职工人人数达到14949万人，比上上年底增长长1057万人。2012年1-8月期间202.3万人享受生生育保险待待遇。生育保险制制度面临的的主要问题题1、各地生育育保险待遇遇参差不齐齐，保障不不足与保障障过度同时时存在（有有的地区仅仅有1项生育保险险待遇，有有的地区达达到7项）。2、生育保险险基金结余余多（2012年8月累计结余余407亿元）3、生育保险险管理手段段落后，医医疗服务管管理不规范范。（二）《社会保险法法》及生育保险险办法基本本规定《社会保险法法》于2011年7月1日实施。该该法对生育育保险参保保范围、待待遇项目等等内容作出出了规定。。覆盖人群：：城镇职工工（及职工工未就业配配偶）保险待遇：：生育津贴贴、生育期期间的医疗疗费生育保险筹筹资：用人人单位缴费费，职工个个人不缴费费。生育保险办办法（草案案）覆盖范围：国家机关关、企业、、事业单位位、有雇工工的个体经经济组织以以及其他社社会组织及及其职工或或雇工。筹资：用人单位位按照本单单位职工工工资不超过过0.5%的比例缴费费。超过工工资总额0.5%报人社部备备案。职工工个人不缴缴费。待遇：生育津贴贴、生育医医疗费、