全科医学概论第3章以人为中心的照顾课件

第三章

以病人为中心的服务第一节病人与疾病

—两个不同的关注中心

案例1.一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。一、医师的关注中心：

——疾病和病人思考疾病和病人是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师职责的两个中心范畴。*古代：侧重于“病人” “了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多”

——Hippcrates*近代：侧重于“疾病” 生物医学模式的辉煌进展使医学界对“疾病”的兴趣与研究大大超过了“病人”祖国医学——中医学整体观念但是：疾病总是属于病人的。孤立的器官、系统的疾病是不存在的；疾病总是影响病人的日常生活、家庭生活和社会生活，疾病和生活问题是分不开的例：骨折对运动员和教师，结果不同生物—心理—社会医学模式认为：人的生命是一个开放的系统，通过与周围环境（自然环境和社会环境，宏观世界）相互作用，以及系统内部（微观世界）调控能力，解决健康状况。病人是既具有疾病特征（微观世界），又具有社会文化背景（宏观世界）的个体，是具有其独特个性的人，因此应提供“以人为中心的健康照顾”。病人是一个身心统一的整体，精神和躯体是不可分割的，了解病人的病理生理过程和病人的心理过程。完整的社会背景，对人的健康产生影响第二节以病人为中心的临床策略一、了解病人的背景资料1．社会背景主要指职业、文化修养、宗教信仰、政治地位、经济状况、社会关系以及社会价值观念等。2．社区背景主要指社区环境、社区服务、社区文化、社区资源、社区意识和社区影响力等。3．家庭背景主要指家庭结构与功能状况、家庭角色、家庭资源、家庭关系以及家庭交往方式等。4．个人背景主要指性别、年龄、气质与性格、需要与动机、爱好与兴趣、事业与抱负、生活挫折与矛盾等。二、了解病人就医的主要原因Mcwhinney在其《超越诊断》一文中归纳了促使病人就诊的主要原因：1．人体（躯体）的不适超过了忍受的限度

2．心情焦虑达到了极限

3．出现信号行为（signalbehavior）

4．出于管理需要的原因

5．机会性就医

6．周期性健康检查或预防、保健的目的7．随访（follow-up）

三、了解病人对医生的期望①对医生高尚医德的期望；②对医生高超医疗技术的期望。期望医生能迅速作出诊断，并能药到病除；③对医生服务态度和技巧的期望。病人希望医生对自己的问题有一个清晰印象，希望有机会参与和医生共同的讨论，发表自己的意见和看法，最后能与医生一起决定解决问题的方案④对就诊结果的期望。无论疾病的难度、转归与预后如何，病人不希望听到医生说：我已经无能为力了；或你的问题属于另一专科；或回家休息，吃点、喝点就行了。即使疾病可能是无法治愈，全科医生仍应全力以赴地帮助病人，始终为病人负责；而不是借口回避。越是困难的时候，病人越希望有一个可以信赖的医生能帮助他；⑤需要医生提供其他方面帮助的期望。如开病假条、诊断证明，做体检以及说服相关人员等。1．生理需要2．安全的需要3．归属和爱的需要4．自尊的需要5．自我实现的需要

因此，全科医生对不同的需求不同的对待：（1）无病时，理解病人的疾患，并作适当处理（2）疾病早期阶段，及早发现，正确处理（3）疾病确诊后，做好病人管理六、了解病人的疾病因果观和健康信念模式健康信念模式是指人们对自身健康价值的认识所形成的基本框架，它反映了人们对自身健康关心的程度。健康价值信念与求医行为直接相关，家庭成员间的健康价值信念亦可相互影响，而影响其就医行为。全科医生帮助病人建立正确的健康信念模式是维护其个人健康的重要基础。健康价值信念还影响病人对医嘱的顺从性，影响病人与医生的合作程度，同时也影响病人对疾患的反应方式和焦虑程度。案例分析第三节以人为中心的健康照顾案例三：一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头晕、疲劳,测血压160/105mmHg，他有高血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高时就服用1～2片开博通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。他的母亲有高血压史。一、全科医生应诊的四大任务全科医生是生物一心理一社会医学模式的实践者、先行者。在这一新型的医学模式指导下，全科医生为病人服务，面临的主要任务有四个方面：确认并处理现存问题；对问题进行连续性照顾；适时提供预防性照顾；改进病人的就医遵医行为。处理问题：首先，GPs需要与病人沟通和清楚地解释病情，以达到医患之间对现存问题形成共识；并表示同情、理解。其次，向病人说明处理方案，了解病人的看法，让病人参与计划细节的选择和决策；与病人达成共识，协商、调整处理方案。争取病人的自主性，鼓励其承担起自我管理的责任。现存问题——就诊原因生物层面心理层面社会层面

问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景病人的看法，顾虑，期望以生物－心理－社会医学模式确认现患问题（二）对问题进行连续性照顾连续性管理，直到病人康复。同时对病人实施全程健康服务，使原患者少患或不再患此类疾病。全科医生处理现患疾病，必须警惕暂时性问题对长期性问题的影响。全科医生对服务对象的健康负有长期的、连续性的责任。这种持续性的医疗照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题。三、适时提供预防性照顾人的一生任何时期都有可能出现健康问题和存在健康危险因素的潜在威胁。无论病人以何种健康问题来就诊，此时他对自身的健康问题处于相对关心的时刻，对医生的期望也较高。这就有利于全科医生结合病人的具体情况进行个体化的、适当的预防照顾。只有防患于未然，才可能真正给人们以健康，预防性医疗照顾在全科医疗中占有相当重要的地位。给予适当的预防性照顾（preventivecare)，即在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导；在治疗过程中遇到挫折时，要给予支持；在取得进步和成绩时则给予鼓励，这种预防性照顾包括从计划免疫和健康促进到发病前期乃至发病期的诊断与治疗。加拿大家庭医学专家Mcwhinney指出，家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作。因此，病人每一次就诊，全科医生即获得提供促进病人健康行为与生活方式以及疾病早期或症状前期诊断的机会。全科医生在处理现患疾病的同时，根据三级预防的要求可以适时地向病人提供预防保健服务。例如：给中老年慢性病人量血压，对绝经期妇女进行骨质疏松的评定等。病人在解决现存问题的同时，总是乐意接受健康相关的服务。四、改进病人的就医遵医行为

（健康教育）它包括两个方面：一是引导病人恰当利用医疗服务行为；二是提高病人的遵医行为。小结：全科医生应诊的四大任务充分体现了以人为本和以健康为中心这一全科医学的鲜明特色，使生物一心理一社会医学模式在基层医疗服务中得到真正的贯彻。作为全科医生应珍惜每一次接诊病人的机会，切实落实四项任务。二、以病人为中心的服务内容其核心内容就是要求医生进人病人的世界，从病人的角度看待所患疾病，并以病人的最高利益为目标处理其健康问题。（一）用心倾听病人诉说要充分了解病人，就必须给病人有一个充分诉说的机会，全科医生要善于做一个倾听者。接诊病人时，不要轻易打断病人的讲话或阻止病人滔滔不绝地诉说。耐心地聆听病人的诉说表示医生对病人的关心与同情，而诉说对病人来说也是一种宣泄性的行为，具有放松和治疗作用，尤其是对有严重焦虑的患者和老年病人来说更是如此。全科医生要善于充当聆听者的角色，掌握医患交流中聆听的有关技巧。如在病人说话时，要用亲切、同情的目光注视病人，停止手中的工作，并不时作出适当反馈等。如果医生面无表情、默不作声，眼睛斜视着其他地方或不时接电话，与别人聊天，这会引起病人的紧张和不安。医生经常给病人以理解和鼓励，显示对病人的叙说感兴趣，才能让病人有勇气继续说下去。（二）开放式的引导，注重感情交流开放式问诊

往往没有明确的对象和目的，只是指出一个话题，要求病人去组织回忆，同时发表自己的意见和看法。

开放式问诊的引导常常涉及以下几个方面：①问题发生的自然过程。

“请