颈动脉狭窄外科治疗的现状

颈动脉狭窄外科治疗的现状首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科

苑超第一页，共五十六页。颈动脉狭窄的发病率不低：大于65岁的男性中颈动脉狭窄有75%的发病率女性中约有62%的发病率

有ＴＩＡ的患者有更大的风险：TIA患者90天内发生脑中风的危险为10.5%第二页，共五十六页。外科治疗的必要性（优于药物治疗）有症状ptsyrsCEA药物

NASCET1988222639%26%ESCT198130246.110.3%16.8%无症状PtsYrsCEA药物ACAS1989166235.1%11%ACST1993312053.8%11%第三页，共五十六页。外科干预指证的核心是狭窄程度RandCorporation报告1302例中32%是不适宜手术的，死亡率(3.4%)和术后卒中率(6.4%)是不能接受的。不是有颈动脉狭窄就要外科治疗一系列实验显示：

NASCET（总体上看）狭窄程度为≥70-90%，治疗意义显著P<0.0001ECST狭窄程度≥80%（相当NASCET≥60%）意义显著P0.001狭窄程度<70%（相当NASCET<50%）手术无意义Strandness：狭窄程度≥80-99%（ECST）最好华盛顿大学评估：狭窄程度≥80%效果较好最低狭窄程度应≥60%第四页，共五十六页。CEA手术获益性问题查阅MEDLINE(1966-2010),EMBASE(1990-2010)和另外3个主要医学数据库。总结6092患者。

当颈动脉狭窄<30%时，CEA手术会增加5年同侧脑中风的危险。当颈动脉狭窄在30%-49%时，手术不获益。当颈动脉狭窄在50%-69%时，手术才获益。当颈动脉狭窄在70%-99%时，手术会明显获益。但当颈动脉完全闭塞时手术却不获益。第五页，共五十六页。狭窄程度结论是：有症状的狭窄≥50％,若能找出明确相关性，狭窄程度可放宽无症状的狭窄程度≥70％治疗意义显著第六页，共五十六页。怎样看有无症状？对无症状狭窄不应过分强调它对颅内的影响，除非它是高度狭窄（≥70%）有症状者要看是否为同侧，否则不相关有症状者狭窄程度可以视病变类型予以适当放宽，如溃疡型、易损性复合斑块等近日发表的报告强调了有症状者干预的并发症较多，应予注意第七页，共五十六页。CAS&CEA第八页，共五十六页。回顾ＣＡＳ出现——兴起1994年，Market、Mathias报道颈动脉支架成形术2001年CAVATAS

英国发起，9国24个中心生存卒中发生率无差异2004年SAPPHIRE前瞻性随机对照研究

；30天主要不良事件CAS组为5.8%,CEA组为12.6%等2000年起，法国卫生部主持EVA-3S：有经验的CEA术者治疗优于由符合本试验中技巧要求的CAS术者的治疗。2010年CREST、ICSS两大实验公布：CEA和CAS都是预防脑卒中的有效手段

CEA心梗和颅神经损伤率高CAS脑卒中率高如果患者能够耐受手术

颈动脉内膜剥脱术（CEA）应该是治疗的第一选择第九页，共五十六页。对CAS的质疑RCTs发表时间病例数30天随访CAS组CEA组SPACE2006200812006.84%6.34%EVA-3S20065379.6%*3.9%ICSS20101713长期随访CAS组CEA组9.5%2年8.8%11.7%*6月6.1%8.5%*4月5.2%再狭窄CAS组CEA组10.7%*4.6%

--*P<0.05，CASvs.CEA组脑卒中和/或死亡第十页，共五十六页。对CAS的质疑一项meta分析纳入了ICSS、EVA-3S和SPACE这三项RCT，CAS脑卒中或死亡发生率高于CEA（8.9%vs.5.8%）年龄低于70岁，二者脑卒中或死亡率无差异；大于70岁，CAS的风险是CEA的两倍（12.0%vs.5.9%）结论认为：大于70岁者应避免进行CAS，而小于70岁者CAS或许和CEA一样安全BonatiLH,etal.Lancet.2010;376:1062.第十一页，共五十六页。美国2011年6月公布

最新回顾性对比研究发表于JofVas.Sury.June2011

到2010年12月7日

CEACAS≥65岁41692536＜65岁1347861死亡率0.91%1.97%中风率2.52%4.89%含心梗4.27%7.14%第十二页，共五十六页。美国2011年6月公布

最新回顾性对比研究特别是在有症状组意外情况发生率很高年龄≥65岁＜65岁

CEA5.27%5.47%CAS9.52%6.00%第十三页，共五十六页。CEA＼CASCREST2010年公布2502例，迄今为止最大的RCT围手术期死亡围手术期脑卒中围手术期心梗2.5年时终点事件4年脑卒中或死亡CAS

0.7%4.1%*1.1%7.2%6.4%*CEA0.3%2.3%2.3%*6.8%4.7%BrottTG,etal.NEnglJMed2010,363(1):11–23*P<0.05，CASvs.CEA组第十四页，共五十六页。美国2011年6月公布

最新回顾性对比研究结论CEA结果稳定，随访时间长适应症选择好手术效果明显疗效明显高于CASCEA仍是治疗颈动脉狭窄的金标准完美的治疗必须具备熟练地外科手术技术和介入技术第十五页，共五十六页。颈动脉狭窄国内外治疗现状美国每年CEA手术12-15万例，而我国2011年仅不足千例我国2011年筛查出颈动脉狭窄在70%以上的急需干预的患者1.7万例，但实施CEA手术仅635例，实施CAS2681例，干预不足20%2011年我国实施CEA与CAS比例为1:4，较2010年比例1:7有所提高，但距离国外推荐首选CEA干预的规范和标准(美国二者之比为11:1)，还有很大差距王陇德.中国慢病防控体系建设与脑卒中控制实践探索第十六页，共五十六页。CAS更适合于70岁以下患者狭窄部均质（软、纤维、硬）、无溃疡、同轴狭窄的病变高位、多发斑块术后复发再狭窄、放疗后狭窄有对侧喉返神经损伤者对侧严重狭窄或闭塞的高危患者可考虑有严重全身疾患者（特别是严重冠心病）操作熟练者第十七页，共五十六页。直接缝合/补片修补的对比研究30天直接缝合组卒中、死亡风险均高于补片组长期随访直接缝合组卒中、死亡风险及再狭窄率均高于补片组推荐CEA中常规对颈动脉切口进行补片第十八页，共五十六页。对比研究多种材料均可用于补片自体大隐静脉、自体颈外静脉、Dacron补片、PTFE补片、异体材料补片其效果没有差异标准术式与翻转切除效果相同脑卒中后行CEA，4周（6周）内或4周（6周）后进行没有明显差异第十九页，共五十六页。CEA的手术时机问题急性进展的脑中风24小时内手术是否获益？多数会获益，但风险较高共有4项研究探讨此问题，其中3项研究结果表明81%-93%患者CEA手术获益1项研究表明术后中风及死亡率高达20%总体上4项研究样本量小，缺乏RCT证据，不能作为最后结论新近TIA或小中风的手术时机问题颈动脉严重狭窄（70-99%）及颈动脉狭窄（50-69%)在症状发生后2周内手术获益RothwellPM,etal.Endarterectomyforsymptomaticcarotidstenosisinrelationtoclinicalsubgroupsandtimingofsurgery.Lancet2004;363:915–924.clinicalsubgroupsandtimingofsurgery.Lancet2004;363:915–924.第二十页，共五十六页。高危患者对侧闭塞大于等于以下两项：

冠状动脉2支以上病变

不稳定心绞痛

需要1个月内手术30天内的心梗严重左室功能低下（EF<30%）正在接受血液透析治疗患者计划行器官移植不可控制的糖尿病既往有CEA史年龄>80岁4个月内对侧有CEA史不稳定心绞痛；6个月内心梗史；瓣膜疾病；先心病、心衰不可控性高血压、高血糖血管闭塞1个月内的大手术史房颤应用华法林治疗第二十一页，共五十六页。术后再狭窄的问题CEA术后5年时，再狭窄的发生率约2.6%-10%早期再狭窄术后2年以内，膜增生所致，不易造成有症状脑栓塞晚期再狭窄术后2年以后，动脉硬化发展所致，常为不稳定斑块，易造成脑栓塞

造成再狭窄的因素年龄<65吸烟女性患者/颈动脉细的患者血肌酐增高

(早期再狭窄)胆固醇高（晚期再狭窄)肾功能异常直接缝合（不使用补片）对于CEA术后再狭窄首先介入治疗第二十二页，共五十六页。双侧颈动脉狭窄处理的问题目前存在争议同期处理术后可以控制血压在较低水平也不至于发生脑梗塞，但容易发生过度灌注综合征及脑出血分期处理降低术后过度脑灌注综合征的发生，但如血压过低则会导致未处理侧脑梗塞的发生分期处理间隔时间>4周有症状者先处理有症状侧，无症状者先处理狭窄重的一侧第二十三页，共五十六页。一些要注意的问题对侧闭塞或严重狭窄要用转流管如果你熟练使用转流管，可作常规使用有内膜翻转可能的，一定要进行固定（缝针或支架）重视术后过度脑灌注问题控制血压减轻脑水肿药物应用激素、甘油果糖、甘露醇、脑神经保护药术后密切观察病情变化第二十四页，共五十六页。CAS的高危病人形态：复杂狭窄90%软斑块无&少代偿合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病主动脉及颈动脉迂曲（操作困难）临床条件差：高龄长期难控制的高血压、糖尿病合并心血管病近期脑梗塞且TIA频繁发作合并其他出血性倾向疾病第二十五页，共五十六页。适合CAS的病人70岁以下CEA操作难度较大的情况过高或过低的病变放疗或手术后的病变对侧有舌下神经等周围神经损伤的病人CEA术后再狭窄全身情况极差者对侧重度狭窄闭塞者或许有利第二十六页，共五十六页。斑块性质是影响CAS质量的重要因素斑块的性质纤维性钙化斑软斑块复合性斑块斑块溃疡斑块内出血第二十七页，共五十六页。斑块的性质可以通过

CTA、MRA、彩超

来分辨第二十八页，共五十六页。超声特点粗糙内膜不平滑软斑块：斑快呈中、低回声，向腔内凸出。与周围软组织比，为不均匀低回声。有时与血流回声近似。表面可有纤维帽覆盖硬斑块：高密度强回声，后伴声影。硬斑块一般较稳定混合斑低、中、强回声斑快，常伴出血、溃疡斑块内出血：多见于有症状患者。回声复杂，形态多变，多普勒测血流速度突变溃疡：斑块表面纤维帽断裂，凹凸不平。

第二十九页，共五十六页。斑块性质对CAS围手术期干预治疗的影响稳定斑块相对安全软斑硬斑混合斑出现并发症的机会较大斑块内出血溃疡有附壁血栓很危险第三十页，共五十六页。相关分析第三十一页，共五十六页。相对安全的斑块第三十二页，共五十六页。相对安全的斑块第三十三页，共五十六页。相对安全的斑块第三十四页，共五十六页。硬斑块第三十五页，共五十六页。质地相对均匀第三十六页，共五十六页。较为复杂的斑块第三十七页，共五十六页。较为复杂的斑块第三十八页，共五十六页。较为复杂的斑块第三十九页，共五十六页。较为复杂的斑块第四十页，共五十六页。有斑块脱落第四十一页，共五十六页。有斑块脱落第四十二页，共五十六页。第四十三页，共五十六页。第四十四页，共五十六页。重度狭窄第四十五页，共五十六页。不规则重度狭窄第四十六页，共五十六页。形态复杂斑块第四十七页，共五十六页。形态复杂斑块第四十八页，共五十六页。右狭窄90%，左闭塞第四十九页，共五十六页。软斑脱落第五十页，共五十六页。CAS指证选择应注意要特别注意斑块的性质那些影像质地过软的，要考虑先抗凝或溶栓那些质地严重不均，不规则，形态尖锐者可考虑CEA注意：有症状（新现、明显、不稳定）者并发症多对侧闭塞者并发症多导管入路不佳者可考虑CEAMO.MA保护装置显示一种新思路——反向血流保护第五十一页，共五十六页。对可疑血栓要进行预处理血栓斑块溃疡常有局部血栓斑块前后隐窝可能有血栓高度狭窄接近闭塞狭窄远端可有血栓第五十二页，共五十六页。接近闭塞的颈内动脉，有血栓？溶栓后第五十三页，共五十六页。对可疑血栓要进行预