重症科室会AGI和早期肠内营养制剂选择

适用说明适用科室:各类重症ICU同事讲本幻灯，同时请专家讲《胃肠功能障碍：ESICM专家共识》配套单页：AGI和早期肠内营养配套幻灯：《胃肠功能障碍：ESICM专家共识》急性胃肠损伤

和

早期肠内营养的配方选择早期肠内营养的配方选择依据急性胃肠损伤分级高血糖如何处理腹泻如何处理ASPEN指南：选择肠内营养，首先考虑消化道功能ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414

多项中国专家共识指出：

选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能；

消化吸收功能异常时，选择预消化/单体配方中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见

中华外科杂志

2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识

中华神经科杂志2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识

中华创伤杂志2010,26(12):1057-1059如何判断患者的胃肠功能呢？共识内容1.胃肠功能

的定义2.急性胃肠损伤（AGI）3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南使用“急性胃肠损伤分级”，判断胃肠功能AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）重症患者肠道功能：ESICM推荐意见IntensiveCareMed(2012)38:384–394急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养AGI1级建议损伤后24-48小时内，

尽早给予肠内营养

AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养AGI4级暂时不给予营养重症患者肠道功能ESICM推荐意见IntensiveCareMed(2012)38:384–394完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力,这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的，因此,肽类配方应用较多。早期肠内营养从短肽型预消化配方开始碳水化合物69%百普力三大营养物质供能比80%短肽+15%氨基酸直接被肠道利用，快速维护肠屏障低脂肪，50%为MCT降低脂肪负荷，避免脂肪超载胃排空快、小肠吸收快减少腹胀、反流、误吸风险百普力/百普素：胃排空快的原因12低脂肪：脂肪越低，排空越快无纤维：膳食纤维延缓胃排空正常受试者（n=8）C13醋酸呼气试验5分钟内口服200毫升无脂肪的口服营养补充剂5分钟内口服200毫升含脂肪的口服营养补充剂42.8g碳水化合物31.0g碳水化合物7.2gprotein蛋白质10.0gprotein蛋白质Fatfree不含脂肪4.4gfat脂肪T½18.2minP<0.0530.8minDataafterYamamotaetal2012

胃排空延迟患者:

选择短肽型预消化配方,减少反流误吸风险常见烧伤颅脑创伤多发创伤脓毒血症不常见心肌损伤非胃肠手术后呼衰CritCare.2007;11(1):R16放射性同位素研究显示：和整蛋白相比，

水解蛋白的消化吸收利用率更高Rene´Koopman.

AmJClin

Nutr.2009;90(1):106-15早期肠内营养

从短肽开始

为什么不是

从氨基酸开始？过去认为，

只有氨基酸才能被人体吸收。

1953年Agar等首先观察到：

肠道能完整地吸收转运双甘肽。

近年来研究证实，

蛋白质更多以短肽（2-3肽）的形式吸收，

短肽的吸收机制和生理功能优于氨基酸。MolecularandintegrativephysiologyofintestinalpeptidetransportAnnuRevPhysiol2004,66:361-384蛋白质主要以短肽形式被吸收1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.（SIRS：全身炎症反应综合征）短肽:无需消化直接吸收重症患者肠屏障功能损伤消化功能下降直接营养肠粘膜，快速维护肠屏障减少细菌、内毒素异位降低肠源性感染、SIRS发生率“使用肠内营养后血糖升高太快”

如何处理？关于重症患者的应激性高血糖危重患者处于应激状态，是血糖升高的基本原因给予EN制剂就像进食，血糖升高是正常反应输注葡萄糖，使用肠外营养时，血糖升高更明显用百普力维护肠屏障，用胰岛素降血糖1早期肠内营养目的：维护肠屏障2ASPEN指南和中国专家共识均强调：根据患者的肠道功能选择制剂3重症患者胃肠功能损伤，首选百普力4用胰岛素降低血糖“使用肠内营养后腹泻”

如何处理？关于使用肠内营养后的腹泻肠内营养之外的原因：二重感染、低蛋白血症肠内营养的原因：所有EN制剂，腹泻的平