医疗联合体的理性探索

医疗联合体的理性探索上海交通大学医学院附属新华医院二0一一年十一月二十七日个人简介徐卫国，博士，教授，主任医师，上海交大临床医学院内科学博士生导师上海交大安泰管理学院管理学博士生导师上海交大中国医院战略管理研究所所长上海医院协会副会长上海新华崇明医疗联合体总监上海交通大学附属新华医院院长

初步探索

研究背景根本内容报告目录中国卫生总费用开展变化趋势Source:?2021中国卫生统计年鉴?研究背景percentageoftotalhealthexpenditure0%20%40%60%80%100%19951996199719981999200020012002200320042005200620072021Out-of-pocketexpenditurePre-paidprivateexpenditureSocialsecurityexpenditureOthergeneralgovemmentexpendituresource：Nationalhealthaccounts.Geneva,WorldHealthOrganization(///nha/country/en/index.html,accessedMay2021)中国卫生费用筹资结构研究背景中低收入国家死亡原因预测Source:AbegundeDetal.Theburdenandcostsofchronicdiseasesinlow-incomeandmiddle-incomecountries.Lancet,2007,370:1929–1938.死亡原因前三位排序：癌症、缺血性心脏病、脑血管疾病研究背景2021年城市农村综合医院分布

source：?2021年中国卫生统计年鉴?研究背景医疗机构床位利用情况source：卫生部统计信息中心〔2021〕86.756.10.050.0100.0

综合医院社区卫生服务中心(站)病床使用率(%)研究背景

两看问题依然存在两周新发病例未就诊比例为38.2%〔其中：城市为47.9%、农村35.6%〕经医生诊断需住院而未住院的比例为21%〔其中：城市22%、农村20%〕Source:2021年第四次国家卫生效劳调查研究背景卫生效劳弹性系数

〔卫生总费用增长率与GDP增长率的比值〕日本1.45英国1.80德国1.91荷兰1.99法国1.18意大利1.85美国1.95瑞典2.07系数越小，卫生效劳主要是社会必需品系数越大，卫生效劳主要是奢侈消耗品中国1.22Source：Worldhealthreport2006研究背景贫富差距明显拉大中国公民实际收入统计：(中国二元结构理论)(财富集中度与两极分化)<0.2分配平均0.2-0.3比较平均0.3-0.4相对差距0.4-0.5差距较大（警戒）>0.6差距悬殊（危险）2006年0.472007年0.482021年0.65基尼系数研究背景帕累托效率——帕累托最优分配

指资源的利用和分配最优化，是公平与效率相结合的微观经济理论

人类医疗费用10%人口用70%医疗费用40%人口用30%医疗费用50%人口不用医疗费用医疗卫生资源最优化配置研究背景中国卫生绩效根本概况我国卫生总费用增加176倍人均卫生费用增加113倍医护人员总数增加32.5万人次卫生机构数量增加4.8倍每千人床位数增加2.34倍现行体制未能有效调动资源进入医疗效劳领域〔1978～2021〕source：?2021年中国卫生统计年鉴?

研究背景成员国卫生筹资与分配公平性评估排序中国列为188位〔倒数第4位〕成员国卫生总体绩效评估排序中国列为144位WHO结论：中国卫生行业公平性差、效率低下

世界卫生组织对我国卫生状况评价研究背景优化资源配置研究背景提高利用效率

卫生投入水平不高医疗费用持续增长卫生资源分布不均资源利用存在浪费中国医疗卫生改革面临主要问题研究背景?改革意见?目标任务根本框架政策措施提出解决“看病难〞“看病贵〞2021年4月9日，?中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?及国务院关于?医药卫生体制改革近期重点实施方案〔2021-2021年〕?相继公布?实施方案?四大体系、八项支撑五项重点改革工作研究背景公立医院改革成败医药卫生体制改革成效密切相关据统计，2021年我国公立医院诊疗患者和入院人数分别占全国医院总数的90.5%和91.5%。——?中国医院?2021.6优化医疗资源配置(5+3+1)公立医院改革试点(上海)构建区域性医疗联合体住院医师标准化培养建立居民健康信息化档案研究背景

初步探索

研究背景根本内容报告目录医疗资源整合**通过一系列组织、协作职业者和非正式的医疗人员规划、管理、提供一整套紧密结合、相互协调的效劳给个体消费者医疗资源整合〔Spreeuwnberg和Kodner〕*筹资、管理层面、组织层面、效劳提供和临床水平等方面设计一整套方法和模式以在各类治疗和保健部门中和相互之间建立连接、联合和合作关系*

Source:VondelingH.Economieevaluationofintegratedcare:anintroduction.IntJIntegrCare，2004，4(l):l一10.*

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Source:HardyB，Mur一Veemanul，SteenbergenM，WistowG.Inter一agencyservicesinEnglandandtheNetherlands:acomparativestudyofintegratedcaredevelopmentanddelivery.HealthPolicy.1999:48:87一105.根本内容医疗资源纵向整合：KongstvedtPR*从医疗效劳的水平和级别角度出发：医院的横向整合定义为围绕临床上的卫生保健效劳进行的资源整合医院的纵向整合定义为不同水平的卫生保健效劳之间进行的整合一定区域内(崇明〕的不同水平的卫生保健效劳之间进行的整合。Source:KongstvedtPR.Essentialsofmanagedhealthcare[M].2nded.Gaithersburg(MD):Aspenpublishers.1997.根本内容一、系统论SystemsTheory二、交易本钱理论TransactionCostTheory三、生产要素最适组合理论ProducerEquilibrium四、产权理论TheoryofProperty五、竞争优势理论TheoryofCompetitiveAdvantage六、供求理论DemandandSupplyTheory七、洛伦茨曲线公平理论LorenzCurve医疗资源纵向整合的理论依据根本内容医疗资源纵向整合的理论依据洛伦茨曲线公平理论

LorenzCurve

（公益性的要求）根本内容开放式医生—医院组织——〔OpenPhysician—HospitalOrganization〕紧密式医生—医院组织——〔ClosedPhysician—HospitalOrganization)开放式管理效劳组织——〔OpenManangmentServiceOrganization〕完全一体化组织——〔FullyIntegratedOrganization)AlisonEvansCuellar-2006医疗资源纵向整合—构建联合体模式根本内容

美国“HMO”模式医院管理集团

医保偿付调控重视社区服务国外实践

资源整合形式可供借鉴之处英国托拉斯（Trust)

内部市场机制充分的自主权强制社区首诊

北美、欧洲和亚太地区开始广泛开展医疗卫生资源的重组和整合实践始于20世纪70年代根本内容

新加坡国家卫生保健集团新加坡卫生服务集团引入竞争机制利益诱导首诊国外实践

资源整合形式可供借鉴之处香港医疗集团（三级网络）统一制度全民医保信息共享根本内容高等级医院为核心分级医疗效劳体系联合体一体化经营国外医疗资源纵向整合特征根本内容国外医疗资源纵向整合动因本钱节约论:降低医疗费用――获得规模经济和范围经济市场能力论:提高市场份额和讨价还价能力，可为成员更好的提供效劳根本内容

国内实践

资源整合模式资源整合形式兼并模式医疗机构双方资产的完全融合合作模式以专科技术合作为主展开的两个医疗机构之间的互惠互利合作托管模式以管理、技术为纽带集团模式依托核心医院的特色专科，以学科为纽带

国内医疗资源的纵向整合从上世纪90年代开始根本内容新华医院集团成员崇明医院〔分布图〕第三人民医院根本内容新华-崇明区域医疗联合体试点启动暨签约仪式根本内容“新华-崇明医疗联合体〞三级医院〔建设中〕新华医院〔崇明〕5家二级医院堡镇人民医院庙镇人民医院崇明县传染病医院崇明县精神卫生中心崇明县妇幼保健院18家社区卫生中心区域内社区卫生中心根本内容管理模式改革实行理事会领导下的总监负责制由不同医疗机构分散独立的管理调整为联合体的统筹管理支付模式改革由市区两级财政对不同医疗机构的分别投入调整为对联合体的统一投入由医保对各医疗机构的单独支付调整为对联合体的统一预付居民就医模式改革由居民分散自由就医逐步调整为选择联合体定点就医，建立社区看门人制度拟行措施根本内容相互促进社区首诊双向转诊分级医疗区域性医疗联合体建设双向转诊、分级医疗

理论参考区域性医疗资源整合

实践经验全国医药卫生体制改革

实证依据根本内容试点原那么坚持科学开展，以人为本坚持强化公益，提高效率坚持统筹协调，利益兼顾根本内容试点目标提高医疗资源配置效率强化公立医院的公益性切实让人民群众得到实惠根本内容新华医院〔崇明〕堡镇人民医院庙镇人民医院崇明县传染病医院崇明县精神卫生中心崇明县妇幼保健院社区卫生中心社区卫生中心社区卫生中心信息流动病员流动资源流动表示有竞争关系18个社区卫生中心根本内容

模式特色根本内容模式优势提升当地各级医疗效劳水平，提高患者健康水平降低各级医疗机构的转诊率，减少患者医疗支出防止跨行政隶属关系的矛盾，加快分级体系建立根本内容分级医疗体系为核心法人治理结构为根底医保支付方式为纽带信息共享技术为平台学科开展模式为助力

模式内容根本内容社区卫生中心二级医院三级医院首诊病员梯度上升医疗资源梯度下移分级医疗体系为核心人员和资源的“双梯度〞流动目标：社区首诊双向转诊根本内容进行交叉评估，对随意转诊进行考核上海新华-崇明医疗联合体结合临床路径制定双向转诊临床标准，以及转诊流程激励机制建立转诊绿色通道、储备病床制度以及学科合理分布支撑体系居民医保方式和医保计划多样化，第三方支付辅助手段居民电子健康档案、双向转诊、慢病管理、远程会诊转诊流程制定转诊支持平台信息化支撑手段医保支付调节绩效考核制度途径：根本内容目标：以公立医院管理体制、运行机制改革为契机，建立具有现代法人治理结构的医疗联合体。四个统一统一采购统一人事统一医保统一管理法人治理结构为根底根本内容出资人病患竞争对手公众政府银行媒体供给商医院管理层医护人员其他人员内部利益相关外部利益相关公立医院的利益相关者结构图根本内容公立医院法人治理结构关系医院管理者患者及利益相关者所有者权责安排设计合理的鼓励约束机制根本内容有利于改革过程中的风险控制〔没有涉及医院的所有权变革〕有利于激发公立医院的活力有利于公立医院之间的资源优化配置有利于市场竞争机制的引入优势Advantage劣势Shortcoming不利于医院管理法人之间竞争格局的形成。导致一定程度上的权利寻租现象。理事会制度根本内容全体公民国家卫生行政机构联合体理事会公立医院初始委托人代理者委托者代理者委托者代理者委托者最终代理者“医疗联合体〞委托代理链公立医院公立医院根本内容理事会〔7人〕副总监〔2人〕〔兼联合体办公室主任〕办公室副主任〔财务〕总监【新华医院〔崇明〕院长】办公室副主任〔人力资源〕办公室副主任〔资产〕后勤效劳公司监事会〔3人〕根本内容途径：目标：在医保全民覆盖根底上，实现以混合医保支付方式为利益调节手段，进行适合分级医疗效劳运行体系的鼓励约束机制。

医保支付方式为纽带

根本内容职工根本医疗保险城镇居民医疗保险小城镇医疗保险新型农村合作医疗大学生保险少儿住院医疗互助基金医疗互助帮困方案上海医疗保险种类根本内容覆盖广度确保为最贫困和最易受伤害群体逐步增加覆盖深度扩展能够有效满足人们健康需求的基本服务范围统筹和预付机制所覆盖的卫生保健费用比例必须提高，减少服务点对“共付费用”的依赖性覆盖高度根本内容途径：双总额控制按人头预付按病种付费逐步过渡为支付体系和签约方式对改进效率和进行本钱控制方面的影响效劳工程付费(FFS)形成的扭曲支付体系是造成“看病难，看病贵〞的典型原因之一按工程付费＋总额控制根本内容医疗保险结算方法特殊化医疗保险支付手段多样化

社区卫生中心按人头付费二级医院按病种分类付费三级医院总额预付根底上结合按工程付费总额确定按月预付质量管理年终清算医疗保险支付标准定额化双总额管理：确定联合体医保总额确定签约居民医保总额根本内容目标：第二阶段：以建设区域性健康信息组织〔Regionalhealthinformationorganization,RHIO〕为根本业务单元，为最终实现全国范围健康信息网络〔nationwidehealthinformationnetwork〕提供标准化样本。第一阶段：构建围绕居民健康档案为核心的双向转诊、影像远程会诊、统一预约平台系统，完成信息化建设初步，作为分级医疗效劳体系辅助技术手段。信息共享技术为平台根本内容学科开展模式为助力

目标：通过提升区域内二级医院能级，进行功能划分建立适合分级医疗效劳体系的学科布局三级医院功能定位于疑难病症的诊断和治疗二级医院功能定位于常见病、多发病的诊断和治疗社区卫生中心具有集医疗、预防、保健、健康教育、康复和方案生育技术指导“六位一体〞的功能，定位于根本疾病的诊断、治疗和预防。根本内容三级医院功能模式二级医院功能模式社区卫生中心功能模式二级医院在联合体内的功能定位探讨常见病.多发病综合处置能力构建二级医院区域性医疗诊治体系社区卫生中心在联合体内的功能定位探讨家庭医生全科医治的看门人水平构建社区卫生中心防病治病体系三级医院在联合体内的功能定位探讨疑难杂证.危急重症诊治能力构建三级医院学科开展的总体框架根本内容途径：

初步探索

研究背景根本内容报告目录

投资主体多元化医疗资源纵向化健康档案普及化管理——派出骨干充实队伍业务——人员分流调整结构文化——理念融通增进互动

综合学科的区域性市场优势专科的跨区域拓展思想准备——统一思想、增进共识组织准备——选送人员、担任要职队伍准备——培养职业化医院队伍第一阶段：酝酿准备(planningstage)第二阶段：组建联盟(constructingunion)第三阶段：完善调整(perfectadjustment)第四阶段：开展提升(development&upgrading)医疗联合体四步走战略示意图〔StrategyDiagram)现代医疗联合体初步探索

抓措施、重协调、分步骤

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阶段内容手段时间

第一阶段手段完善打基础以双向转诊、慢病管理为重点内容进行信息化建设，以及相关政策制定、实施2011第二阶段学科布局搭平台以学科建设为重点，建设联合体核心医院，调整区域内各级医疗机构学科布局2012第三阶段体制创新建机制以公立医院管理体制改革为基础，创建法人治理结构下的区域内机构间紧密型联合2013初步探索新华-崇明医疗联合体特殊政策市级财政负责对三级医院进行投入区级财政负责对二级医院和社区卫生中心进行投入挂号费优惠、转检互认、统一检验标准“联合体内部根本药品“零差率〞“绿色通道〞无须重新排队就诊拉开不同级别医疗机构医疗效劳价格差距增设康复类、远程医疗咨询等收费工程价格政策执业政策人员柔性流动尝试多点执业便捷政策财政政策初步探索医疗联合体核心医院支援情况初步探索其中博士9人，硕士12人，学士2人医疗联合体核心医院业务情况初步探索医疗联合体核心医院业务情况初步探索医疗联合体核心医院建设初步进展效劳能力逐步提升运营效率迅速优化学科布局全面开展初步探索双向转诊慢病随访远程会诊网上预约新华-崇明区域医疗联合体协同服务协同效劳应用初步探索堡镇社区中心堡镇人民医院新华医院双向转诊〔上〕双向转诊〔上〕双向转诊〔下〕双向转诊〔下〕远程会诊新华-崇明医院居民网上预约网上预约病人慢病随访使信息和效劳在医疗体内，与患者和居民之间形成流转和共享有效使用联合体内资源，提高对居民和患者的效劳水平初步探索遵循“小病在社区，大病进医院”的合理医疗原则转检如检验、放射、检查（CT、B超等）均可采用“转检”流程转住院双向转诊双向转诊主要包括“转门诊〞、“转检〞及“转住院〞三种转门诊管理两种情景：A、康复在社区B、大病转医院制定转诊规则、流程，监督转诊处理社区卫生中心新华崇明二级、专科医院

双向转诊初步探索转诊流程分为“上转〞和“下转“转门诊转检转住院堡镇社区中心新华-崇明医院堡镇人民医院上转下转新华-崇明医院转住院堡镇社区中心堡镇人民医院初步探索全科医生转诊申请社区卫生效劳中心核准新华-崇明三甲医院接受新华-崇明三甲医院科室反响通知全科医生开始结束转门诊流程〔以堡镇社区中心为例〕协同平台信息交换初步探索转门诊流程操作〔以堡镇社区中心为例〕堡镇社区中心协同服务1、中心医生根据病人情况决定转诊2、通过社区工作站，填写根本信息，提交转诊申请新华崇明5、医生通过工作站和交换信息就诊3、社区卫生效劳中心审核和确认转诊4、医院接受、处理和安排转诊初步探索转检转住院转诊管理堡镇社区中心工作站-登录和转诊申请界面转门诊1、输入患者根本信息2、可调阅患者健康档案3、初诊描述和建议初步探索转门诊转检转住院错发回收转门诊按转诊流程提交表单1、按照转诊流程提交申请2、选择审核单位和人员3、选择辅助功能〔短信、跟踪〕初步探索制定慢病随访指标及相应指标管理指标设定慢病随访慢病随访主要是针对慢病和出院病人的随访和健康跟踪管理，实现病人健康管理随访登记随访方案随访查询包括首次随访登记、一般随访登记根据病种和设置，自动产生随访计划可进行随访查询与跟踪

慢病随访初步探索指标设定随访登记随访计划指标设定系统支持指标组形式管理，并可对每个指标组进行相应指标设定，下面以“高血压〞指标组为例随访管理1、通过指标设定来设置随访需要登记的信息2、生成随访登记单和信息录入界面高血压随访指标：腰围血脂血糖肾功能尿常规心电图脸底检查超声心动图……..初步实践指标设定首次随访登记随访登记随访计划随访登记随访列表中可对现有病人进行再次随访登记随访管理1、管理随访对象信息2、日常随访信息登记和录入初步探索指标设定首次随访登记随访登记随访计划随访计划根据产生的随访方案，提醒全科医生按时进行随访随访管理1、制定随访方案〔日期、间隔、指标〕