尿动力学检查解读-马乐

妇科医生应掌握的尿动力学检查知识解读尿动力学专业人员的基本要求1.理解尿动力学的理论基础及其专业术语2.熟悉相关疾病的临床表现、病理生理学和治疗原则3.操作规范熟练尿动力学•同步动态观察尿液储存排泄过程（或人工模拟这一过程）尿路的压力变化、尿液流出的速率以及患者自身主观感觉等情况。•如患者病情需要更进一步可观察有关肌电及下尿路影像情况。尿动力检查内涵及目的•再现患者的下尿路症状•以探究造成这些症状的原因•并分析其相关的病理生理过程，为诊断提供参考。尿动力学检查意义・尿动力学检查是泌尿外科一项重要辅助检查方法。不但对排尿功能障碍性疾病的临床诊治有重要的实用价值，而且对排尿生理学，神经泌尿学，妇科泌尿学和相关的药理学研究，也有十分重要的科研价值。下尿路活动：储尿和排尿循环交替意志启动排尿意志中断排尿受神经、体液、心理等影响控尿机制•尿液储存•尿液排泄下尿路功能实现根本表现形式在力的变化——下尿路的机械（生物）力学基础尿动力孕检查原理--膀胱测压尿动力学检查原理--尿流率测定尿动力学检查内容尿动力学检查包括一系列检查手段，针对不同病情的患者选择具有针对性的检查项目来回答其储尿期和排尿期的问题。检查包括：•1常用尿动力学检查：项目包括尿流率测定、膀胱充盈期容积-压力测定、压力-流率测定及同步盆底肌电图测定，这些检查可以满足大多数排尿功能障顧患者南稔查需求。•2选用尿动力学检查：是针对常用尿动力学检查项日不能解决的情况，包括影像尿动力学测定、尿道压力测定、福宗点压力测定、儿童尿动％学检查、盆底神经电生理检查及动态尿动力学监测尿动力学检查的准备•尿动力学检查床•尿动力仪•尿动力仪的校准：尿流率计、压力传感器、灌注泵的校准、牵引器等•常用耗材及消毒准备选择尿动力学检查的原则•由于尿动力学检查属有创检查，应避免不适当的使用。•一般情况下，通过病史、查体及无创辅助检查即能明确病因的患者无需行尿动力学检查;•患者有复杂的下尿路症状、既往治疗效果不佳或准备接受有创治疗时应考虑行尿动力学检查;•由于神经源膀胱患者的治疗计划非常依赖于尿动力学检查结果，对此类患者进行治疗前，建议有尿动力学的检查结果作为治疗依据。选择尿动力学检查的原则-由于不同的尿动力学检查项目具有一定的针对性，应避免选择不能良好反应患者病情的无效检查。•在选择检查项目时首先应当深入了解患者的病史、体征及其他辅助检查，争取选择具有针对性的检查项目。结果分析应遵循的原则•尿动力学检查结果只反映尿路的功能状况,即只对尿路的功能状况作出诊断，完整的临床诊断应在结合病史、体检及其它辅助检查的基础上做出。结果分析应遵循的原则•尿动力学检查是一种方法学，与其它方法学一样，对有些异常能得出确诊性结果，对有些异常能得出参考性结果，还有些异常不能得出有意义的结果，因此，未获得异常记录并不能排除异常的存在；不是全部的异常记录都有临床意义；与患者症状不符的检查结果不能作为诊断。尿动力学检查的质量控制•尿动力学质量控制应贯穿检查始终，包括三个基本要素：①仔细和正确选择测定项目和参数；②具有质量控制和完整数据记录的精确测量；③准确的数据分析与严谨的结果报告。•有效的质量控制涉及仪器设定、测定中信号可靠性测试及贋像更正、数据回顾性分析等多个方面。•尿动力学质量控制取决于对数据定性和定量两方面可靠性的控制，因此，在实时尿动力学测定过程中信号典型值范围和典型信号模式成为定量和定性质控的有效工具。除了实时测定过程中的质量控制外,数据回顾性分析过程中的质量控制也十分重要。如何解读尿动力学检查结果读图--掌握基本概念及原理，结合病情综合分析对逼尿肌收缩能力估计逼尿肌压Pdet=膀胱压Pves—腹压Pabd膀胱的正常功能需同时具有以下几个特征：•膀胱容量正常(400〜500ml)；•膀胱感觉正常・聽露歸隘髏适应不同的膀胱容•蘭麟書矗羸溫聽启动、维持膀・譲麝意识控制，能自主启动或者抑制排膀胱压力参考值,膀胱压0点—耻骨联合上缘平面压力•膀胱空虚静止压一一<10cmH2O•初始尿意容量--150ml•最大尿意容量一一250~550ml•充盈静止压应--<15cmH2O•残余尿——<50~100ml__•有效膀胱容量=最大膀胱容量一残余尿250~450ml尿流率•最有意义的指标--最大尿流率（Qmax）•尿量150~400ml时Qmax相对稳定.定膀胱出口梗阻或逼尿肌・尿矗置管可能降低尿流率，测压管应＜8F•尿流率曲线突发并持续时间＜2秒，多为非白魁曲线・注膏尿竈外口有否狭窄女性尿流率参考值年龄组最小尿量最大尿流量Qmax4~7100108~131001514~452002846~652001566~8020010不同的阶段尿流动力学检查可获得的信息•储尿期：膀胱感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定、膀胱容量等一一反映储存尿液情况•排尿期：尿流率、（膀胱内）压力与尿流聿关索、残暴宗等--反晩排尿情况尿动力检查在妇科泌尿临床应用价值•压力性尿失禁手术前对膀胱及逼尿肌功能评估，排除合并低顺应膀胱及逼尿肌功能障碍等，规避手术风险。・排尿困难分析（高度推荐：尿流率及剩余尿测定）•复杂下尿路症状鉴别诊断辩证看待尿动力检查——以压力性尿失禁诊断为例高度推荐病史体格检查推荐可选＞排尿日记＞膀胱镜检查＞ICI-Q-SF＞尿动力学检查＞其他检查

＞膀胱尿道造影

＞超声、IVU、CT复杂的压力性尿失禁诊断•影像尿动力学可将压力性尿失禁分为：解剖型/尿道固有括约肌缺陷(intrinsicsphincterdeficiency,ISD)型•也可采用最大尿道闭合压(maximumurethralclosurepressure,MUCP)进行区分，MUCP<20cmH2O或v30提示ISD型。腹压漏尿点压力(AbdominalLeakPointPressures,ALPP)测定：•ALPP又称为应力性漏尿点压(StressLeakPointPressures,SLPP)，为患者进行各种增加腹腔压力的动作过程中出现尿液漏出时的膀胱腔内压(腹压与逼尿肌压的总和)，其实质是测量造成漏尿所需前腹您底力餉最小福。•ALPP用于评价压力性尿失禁患者的控尿功能，代表和定量反映尿道固有括约肌功能的完整性，并为SUI的诊断与分类提供标准。•按增加腹压的不同动作方式，ALPP测定又可分为以下四类：Valsalva漏尿点压力测定和咳嗽诱导漏尿点测定(cough-inducedleakpointpressures,CLPP)•VLPP操作方法：采用仰卧位安放腹压测压管及F6膀胱测压管，排空膀胱。妥善固定测压管后，患者改为坐位或站位,两腿稍分开以便观察尿液漏出情况。按前述方法进行体外Sfo分別连接肢作灌泮宗冬、膀胱压力传感器和腹n压力传感器。米取审速膀胱加崔注(507^70ml/min)_,在膀觥容量摆到200ml或法到l/2l^M功熊容量H停膀觥灌注。碱患者彳故Valsalva动彳乍，直至6句见京道口有尿液漏袍。记录尿液开始漏出时刻的臆瞬内压力即为VLPP。若、膀胱内压大手130cmH2。尚未见泉液福甬，牙嘱受检者做咳嗽动作。•CLPP的操作方法：膀胱充盈至300ml时，嘱患者以逐渐增高的力量咳嗽直至漏尿被检出。其间共进行3组咳嗽，每组咳嗽间隔约15-20秒，以3组咳嗽中出现漏尿的膀胱内压最低值以及3组咳嗽中未出现漏尿的腹压最高值的平均值为CLPP值。VLPP意义1.用于反映尿道括约肌的关闭能力。2.区分压力性尿失禁的原因：VLPP<60cmH20：尿道固有括约肌功能障碍(1SD)VLPP>90cmH20：尿道过度移动VLPP60-90cmH20:提示上两种原因皆有。•女性压力性尿失禁患者大多同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷等综合因素，以上分型比较简单，此外，确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也仅供参考。•分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议審行尿失禁分型诊断妇科泌尿临床需要借助尿动力学检查帮助进行鉴别诊断的疾病排尿困难对有排尿困难主诉的患者高度推荐尿流率及剩余尿测定。对尿流率低及有较多剩余尿者，推荐行侵入惟尿却力学喜查，以否在在gw收缩蒙晦或膀胱出口極阻。主婁检查方法及指标有：压力-流膏测定、影福収动力学论查、最大逼尿肌收缩压和等容逼尿肌族缩压测定等。由于女性膀胱出口梗阻发生机制及病理生理演变在许多方面均有别于男性，而现行膀胱出口梗阻尿动另学评估希隹主要莱源于男性浦例资料，时常木能满足诊断需要。因此，在深入分析尿动力学检测结菓的同时，详细的稿史、女」机检查、甌髓相亲神经系统检查、泌尿腔镜检查及影像学检查亦具有重要的参考价值。无梗阻区051015202530尿流率Abrams-Griffiths图（A-G图）：A-G图是一种膀胱出口梗阻的定性诊断方法，利用Pdet-Qmax所在区域位置判断膀胱出口是否梗阻区阻梗可一)0000W864逼尿肌压分析残余尿时应注意1.残余尿是膀胱排空的指标2.上尿路积水时，导管法测定残余尿量增多3.膀胱憩室可造成残余尿量增多的假象4.排尿环境和心理因素可能抑制排尿反射，从而影响膀胱排空OAB•依据国际尿控协会(ICS)的定义，OAB是一类以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿矢禁，同时需排除尿路感染等局部原发病变。•AUAOAB指南关于OAB的定义与此一致，并强调OAB的诊断还需(神经源性膀胱是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍，进而产生下尿路症状及其非发症帝味病总称)。神经源性膀胱——压力性尿失禁患者手术前需要鉴别诊断除外神经源性膀胱•正常排尿活动由脊髓反射中枢及脊髓上反射中枢和交感、副交感、体神经共同参与完成。控制排尿的中枢或周围神经系统受到损害所引起的下尿路储尿及排尿功能障碍称为神经源性膀胱。•所有可能累及有关储尿和/或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和/或尿道功能。•诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。神经源性膀胱其病因包括外周神经病变：糖尿病、盆腔手术、感染性疾病

神经脱髓鞘病变(多发性硬化症);

老年性痴呆；

基底节病变；

脑血管病变；

额叶脑肿瘤；

椎间盘疾病；医源性因素：如常见的颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术，以及一些盆腔的手术，如子宫癌根治术、直肠癌根治术等；脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)：多种病理性因素可以导致SCI,而外伤、血管性疾病、先天性装病和医源性损伤等。几乎所有SCI性病变都可以影响膀胱尿道功能。临床常见症状和体征的尿动力学解释尿动力学检查前应注意的问题・检查环境应隐蔽，有助于患者自然排尿・了解病史和相关的临床检查・了解患者是否影响下尿路的药物等・排空直肠粪便，除非必要，不建议灌肠・外阴清洁，有助于减少感染・泌尿生殖道感染的患者待恢复后检查尿动力学检查时应注意的问题·建议用便于调节体位的专用检查台·必须在压力传感器置于大气压下与患者耻骨相平后体外置零.ICS体外置零的膀胱压和腹压典型值范围，平卧位5~20cmH20,坐位15~40cmH20，立30~50cmH20，膀胱压与腹压几乎一致，逼尿肌压为0或近似0。。因导管因素，带管尿流率可能降低，压力-流率检查前应行首由尿流e测定，并测定残余尿毫，以便与带管尿流率的结果比较，两者有萌显差别时应以百宙尿流率结果分析·自由尿流率测定时应注意有否尿道外口狭窄·多次尿道插管失败或尿道损伤明显时应暂停检查·膀胱灌注前膀胱应呈空虚状态，以便准确计算膀胱容量·膀胱测压管应<F8，应用猪尾状膀胱测压管有助于简化操作，提高操作质量。由于测压管前端呈猪尾状,.插入膀胱后起到内固定作用，不需外固定，排尿时不会脱落。·检查中未排尿可因置管因素影响，取管后结合直由尿流率结果分析·留置尿管取管后即刻检查,可因尿管对尿道的扩张效应减弱梗殖的程度·流率曲线突发,持续时间<2秒，多为非自然曲线·膀胱灌注过快引起的膀胱压升高，可能误判膀胱顺应性降低·储尿期只要出现上下行的逼尿肌收缩波即可认定逼尿肌活动过度附：尿动力学检查中的标准化术语国际尿控协会（InternationalContinenceSociety，ICS）常用的与尿动力学检查中有关标准化术语如下:尿动力学技术·常用尿动力学检查（Conventionalurodynamicstudies）·人工充盈膀胱（Artificialbaldderfilling）·动态尿动力学检查（Ambulatoryurodynamicstudies）·自然充盈（Naturalfilling)两种检查方法在膀胱充盈期和排尿期压力流率测定时都须检查下述指标:·膀胱内压力(Intravesicalpressure）·腹压(Abdominalpressure)·逼尿肌压（Detrusorpressure)·最大压力(Maximumpressure）:2充盈性膀胱测压·充盈性膀胱测压（Fillingcystometry）·生理性充盈速率(Physiologicalfillingrate)·非生理性充盈速率（Non-physiologicalfillingrate)·擦照膀胱感觉、逼尿肌活动性、膀胱顺应性和膀胱容量描述膀胱储尿期功能。2.1充盈性膀胱测压期间的膀胱感觉·正常膀胱感觉（Normalbladdersensation，ND)·首次膀胱充盈感（Firstsensationofbladderfilling）·首次排尿感（Firstdesiretovoid，FD)·强烈排尿感(Strongdesiretovoid，SD)·膀胱感觉增强（Increasedbladdersensation)·膀胱感觉减弱（Reducedbladdersensation)·膀胱感觉缺失（Absentbladdersensation）·非特异性膀胱感觉（Non-specificbladdersensations）·膀胱痛（Bladderpain)·尿急（Urgency)·膀胱尿道感觉阈值（Thevesical/urethralsensorythreshold)2.2膀胱充盈过程中的逼尿肌功能•正常逼尿肌功能(Normaldetrusorfunction)•逼尿肌过度活动(Detrusoroverativity)下列为逼尿肌过度活动的几种模式：•期相性逼尿肌过度活动(Phasicdetrusoroverativity)•终末性逼尿肌过度活动(Terminaldetrusoroverativity)•逼尿肌过度活动性尿失禁(Detrusoroveractivityincontinence)•逼尿肌过成活动也可尽可能按照原因进行分类，如：•神经源性逼尿肌过度活动(Neurogenicdetrusoroveractivity)•特发性逼泉肌过度活动(Idiopathicdetrusoroveractivity)•诱发手法(Provocativemanoeuvres)2.3充盈性测压期间的膀胱顺应性•膀胱顺应性(Bladdercompliance,BC)2.4充盈性测压期间的膀胱容量：•膀胱压力容积测量(Cystometriccapacity):•最大膀胱容量(Maximumcystometriccapacity,MCC)•最大麻醉膀胱容量(Maximumanaestheticbladdercapacity,MABC)2.5充盈性膀胱测压期间的尿道功能•在储尿期尿道的功能可分为可控性或尿失禁。•正常尿道关闭机制(Normalurethralclosuremechanism)•不完全性尿道关闭机制(Incompetenturethralclosuremechanism)•尿道舒张性尿失禁(Urethralrelaxationincontinence)•尿动力学的压力性尿失禁(Urodynamicstressincontinence)2.6在充盈性测压期间评估尿道功能•尿道压力测定(Urethralpressuremeasurement):--尿道压力(Urethralpressure):--尿道压力曲线(Theurethralpressureprofile):--尿道关闭压力曲线(Theurethralclosurepressureprofile):--最大尿道闭合压力(Maximumurethralclosurepressure,MUCP)--功能性尿道长度(Functionalprofilelength):--压力“传导“率(Pressure"transmission"ratio,PTR):.腹压漏尿点压力(Abdominalleakpointpressure,ALPP):•逼尿肌漏尿点压力(Detrusorleakpointpressure,DLPP):3压力一流率研究·通过测定排尿时的尿流率和排尿压力来评估逼尿肌和尿道功能。排尿间期从“许可受检者排尿”开始，或从受检者不自主性排尿开始，当受检者认为其完成排尿后结束。压力一流率研究（Pressureflowstudies）:3.1测定尿流率·尿流率（Flowrate）:·排尿量（Voidedvolume