胸部疾病患者的护理-胸部损伤（外科护理ppt）

教学目标掌握肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、处理原则和护理措施；了解胸部解剖及生理。熟悉反常呼吸运动、纵膈扑动、三种气胸的概念及处理；胸部解剖及生理概要1、胸廓胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。第1－7肋与胸骨直接相连——真肋；第8－10肋与上肋软骨相连——假肋；11、12肋前游离——浮肋。胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。2.胸膜腔胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为肋隔隐窝（肋膈角），是胸腔最低的位置。胸膜腔的生理特点：密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。胸膜腔负压：吸气时，－8——－9CmH2O

呼气时，－6——－3CmH2O胸部解剖及生理概要第一节PARTONE肋骨骨折最常见胸部损伤，以第4～7肋骨骨折多见。可分为单根肋骨骨折和多根肋骨骨折病因1、外来暴力直接、间接暴力2、病理性骨折肿瘤侵犯或营养不良，老年人骨质疏松肋骨骨折直接暴力与间接暴力引起的骨折病理生理骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管出血撕破动脉喷射性出血多根、多处肋骨骨折，产生“反常呼吸运动”连枷胸（flailchest）多根多处肋骨骨折时，胸壁失去完整肋骨的支持而软化，出现反常呼吸运动。吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出，此类胸廓称连枷胸。反常呼吸“反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和CO2潴留；还可引起“纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，现在认为肺挫伤是主要原因。反常呼吸局部疼痛呼吸变浅、咳嗽无力肺不张、肺部感染多根、多处肋骨骨折，产生“反常呼吸运动”临床表现血常规X线检查辅助检查闭合性肋骨骨折1.固定胸廓：胸带、宽胶布固定胸廓2.消除反常呼吸：用厚棉垫加压包扎2.药物止痛：可口服消炎痛、可待因等镇痛、镇定药物；或用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处3.防治并发症鼓励病人咳嗽排痰处理原则开放性肋骨骨折1、清创与固定骨折处彻底清创，分层缝合后包扎2、行胸腔闭式引流

胸膜穿破者3、预防感染处理原则护理诊断/问题1.气体交换受损：与肋骨骨折胸廓运动受限、反常呼吸有关2.疼痛：与胸部损伤有关3.焦虑/恐惧4.清理呼吸道无效5.潜在并发症：肺不张、肺损伤、肺炎或胸腔感染、心包填塞1.现场急救：连枷胸立刻用厚棉垫加压包扎。2.卧床休息，减少活动，病情稳定者给予半卧位3.保持呼吸道通畅：鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰；遵医嘱使用祛痰药；必要时雾化吸入。4.病情观察：严密观察生命体征的变化。观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。5.预防肺部感染：协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症。护理措施第二节PARTTWO损伤性气胸损伤性气胸开放性气胸闭合性气胸张力性气胸损伤性气胸1.闭合性气胸空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。发病机制发病机制2.开放性气胸①胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界相通，胸膜腔内压力接近大气压。②患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；③出现纵隔扑动：吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健侧；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧；因此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍，同时也造成严重缺氧。图13-2纵膈扑动发病机制3．张力性气胸①多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂。②吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。③患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。④同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿图13-3发病机制1.闭合性气胸：小量气胸（肺萎陷＜30%）病人可无症状中量气胸（肺萎陷30%~50%）、大量气胸（肺萎陷＞50%）时有明显的呼吸困难、胸闷胸痛、呼吸活动度下降、气管向健侧移位，伤侧听诊呼吸音减弱、叩诊鼓音。临床表现2.开放性气胸：病人出现明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者出现休克。伤侧肺叩诊鼓音，呼吸音消失。3.张力性气胸：极度呼吸困难，常发生休克。气管向健侧移位、颈静脉怒张、皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音消失。临床表现1.胸部X线：检查肺萎陷气管、纵膈移位。2.胸膜腔穿刺：穿刺抽气或行胸腔闭式引流。辅助检查1闭合性：穿刺放气、胸腔闭式引流。2开放性：紧急封闭伤口，清创后胸腔闭式引流。3张力性：粗针头排气减压，胸腔闭式引流，开胸探查修补组织，抗感染。处理原则1.气体交换受损：与肋骨骨折胸廓运动受限、反常呼吸有关2.心输出量减少3.疼痛：与胸部损伤有关4.焦虑/恐惧5.清理呼吸道无效6.潜在并发症：肺不张、肺损伤、肺炎或胸腔感染、心包填塞护理诊断/问题（一）急救护理

①以抢救生命为首要原则，给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。

②开放性气胸：立即封闭伤口，用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定。

③张力性气胸：立即排气减压，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔。护理措施（二）一般护理1、体位：半卧位2、饮食：“三高”饮食3、加强基础护理（三）病情观察严密观察生命体征，注意胸部和腹部症状及体征体征，观察引流情况。护理措施（四）治疗配合1．维持有效气体交换：吸氧、咳嗽、排痰、人工呼吸。2．减轻疼痛与不适：咳嗽时按压患侧胸壁，止痛药。3．预防感染：测体温、保持引流通畅、有效呼吸、合理使用抗生素。（五）心理护理

护理措施

1．向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项，以取得合作。

2．向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义，指导病人练习腹式呼吸。

3．胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，应戒烟或避免刺激物的吸入。

4．鼓励病人早期活动并说明其意义。健康指导出院指导①注意安全，防止发生意外事故。②肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微的疼痛，但不影响患侧肩部功能锻炼；并告之病人3个月后复查胸部X线检查，以了解骨折部位愈合情况。③注意合理休息和加强营养。④心肺损伤严重者定期来院复诊。类型胸腔压力症状体征急救闭合性气胸

无伤口或伤口闭合负压＜30%无明显症状胸闷、气短、呼吸空难患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管健侧移位；扣诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失小量不处理大量穿刺抽气或胸腔闭式引流开放性气胸有伤口空气自由出入正压明显气促、烦躁不安、呼吸困难、发绀、休克听到气流声，气管、心脏健侧移位；扣诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失位；迅速封闭伤口，吸氧；清创缝合后胸腔闭式引流张力性气胸伤口呈活瓣高压进行性呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安、休克颈面胸皮下气肿；患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管健侧移位；扣诊鼓音，听诊呼吸音消失危急生命迅速抢救；粗针头排气减压，胸腔闭式引流，或剖胸探查第三节PARTTHREE损伤性血胸

胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自：

①肺组织裂伤出血。

②肋间血管或胸廓内血管破裂出血。

③心脏及胸腔大血管破裂出血。损伤性血胸血容量丢失→失血性休克

胸膜腔积血→患侧肺萎缩，纵膈移位→健侧肺受压，呼吸面积减少血容量丢失及腔静脉血回流受阻→影响循环、呼吸功能大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。病理生理小量血胸（500ml以下）临床表现不明显。中等以上血胸（500-1000ml）、大量血胸（1000ml以上）可有以下表现：①低血容量性休克②胸腔积液征象：呼吸困难，肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩呈浊音，呼吸音减弱或消失等临床表现1．血常规检查2．胸部X线检查3．胸腔穿刺

辅助检查肋骨骨折可显示骨折线，确定范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面。处理原则非进行性血胸小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，量多则行胸膜穿刺抽血或胸腔闭式引流，并给与抗生素预防感染。进行性血胸需在抗休克的同时行剖胸探查凝固性血胸应在出血停止数日内清除血块，预防感染和机化。已感染的血胸按脓胸处理护理诊断/问题气体交换受损组织灌注量改变疼痛有感染的危险潜在并发症：休克（一）一般护理（二）病情观察：生命体征、引流的观察。

进行性血胸指征：P逐渐增快、BP持续下降经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持续下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大引流后，引流量＞200ml/h持续3小时。护理措施（三）治疗配合：维持有效循环，维持呼吸功能，预防并发症。（四）心理护理：介绍疾病过程、鼓励患者、消除恐惧、配合治疗。（五）健康指导：注意锻炼、劳逸结合、预防损伤、预防感染、促进健康。护理措施第四节PARTFOUR脓胸脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔积脓。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途径有：①肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。②胸部外伤、手术污染、食管或支气管胸膜瘘引起继发感染。③血源性播散，如脓毒症。病因和发病机制感染侵犯胸膜后→胸膜充血、水肿、渗出。早期渗出液为浆液性→脓性→纤维蛋白沉积于胸膜表面形成纤维素膜→机化形成致密的纤维板建→固定肺组织并限制胸廓活动→影响呼吸功能。病理生理按病理发展过程，脓胸可分为急性和慢性。急性脓胸病人常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔积液较多时可有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。临床表现血常规：白细胞计数及中性粒细胞增高胸部X线检查：显示胸腔积液；诊断性穿刺：胸腔穿刺抽出脓液，可做细菌培养和药敏实验。辅助检查急性脓胸：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流排净脓液，加强全身支持疗法。慢性脓胸：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；积极治疗病因，必要时手术治疗消灭脓腔；胸廓畸形者还需进行胸廓成形术；尽可能使肺复张，恢复肺功能。治疗原则1．气体交换受损2．营养失调3．体温过高护理诊断/问题（一）一般护理病人一般取半卧位，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位。鼓励并协助别人有效咳嗽、排痰。鼓励病人进食高蛋白、高热量和高富含维生素的食物。高热者给予物理降温，必要时遵医嘱应用药物降温，并鼓励病人多饮水。护理措施（二）治疗配合急性脓胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸膜腔注入抗生素。穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。慢性脓胸：做好手术后护理。胸廓成形术后，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性质和量。若有出血，应遵医嘱快速输血、给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备。护理措施

指导病人合理安排休息、活动、营养、饮食等。急性脓胸应积极、彻底治疗，以免转成慢性。指导胸廓成形术后病人功能锻炼，采取躯干正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。健康指导第五节PARTFIVE胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流1.适应证2.原理及目的3.置管的位置4.装置5.护理要点①胸腔及纵膈器官疾病等需要进行开胸手术的病人②发生血胸、气胸及血气胸的病人③急性脓胸及部分慢性脓胸的病人适应证原理：胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。目的：①排出胸膜腔积气、积液、积血。②重建胸膜腔负压，促进肺复张。③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。原理及目的①引流气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。②引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6～8肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5～2cm橡皮管。③引流脓液时应放置在脓腔最低位。置管的位置

传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。装置（1）保持管道密闭（2）保持引流通畅（3）严格无菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流装置（5）观察并记录（6）拔管护理要点（1）保持管道密闭

①引流装置应安装正确，衔接紧密。

②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm

，并保持直立。

③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。

④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。

⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。护理措施

（2）妥善固定引流装置

①引流管长度约为100㎝，应妥善固定于床旁。

②引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。

③运送病人时，双钳夹管，将水