水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调患者的护理（外科护理ppt）

教学目标熟悉正常体液的组成、分布、体液调节和正常酸碱平衡的调节机制；掌握各种缺水、钾代谢异常的临床表现、治疗和护理要点；掌握各种酸碱失衡的病理生理、治疗及护理要点；掌握体液失衡病人的液体疗法第一节PARTONE正常体液平衡体液的组成及分布组成：水+溶质，约占体重60%ICF40%组织间液15%血液5%ECF20%体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异体液的组成及分布体液的组成及分布体液总量细胞内液细胞外液男性60%40%20%女性55%35%20%婴幼儿70~80%体液的生理功能维持容量参与化学反应运输物质调节体温滑润组织水平衡摄入量（ml）排出量（ml）饮水1000~1500尿1000~1500食物水700粪便200内生水300呼吸蒸发300，皮肤蒸发500合计2000~2500合计2000~2500正常成人每日水分摄入与排出保持动态平衡电解质平衡ICFK+、Mg2+、HPO42-、PrECFNa+

、Cl-、HCO3-、PrECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，290~310mmol/L电解质平衡钠离子（细胞外液）正常值：血清Na+浓度为135~145mmol/L摄入与排出：经食物摄入，经尿液、汗液和粪便排出（多吃多排，少吃少排，不吃不排）生理功能：维持细胞外液渗透压及神经肌肉的兴奋性钾离子（细胞内液）正常值：血清K+浓度为3.5~5.5mmol/L摄入与排出：经含钾食物摄入，经肾排出（不吃也排）生理功能：维持细胞的正常代谢；维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡；增加神经肌肉的兴奋性；抑制心肌收缩电解质平衡渗透压平衡正常值：290~310mmol/L生理意义：维持体液容量；影响水的交换调节：晶体渗透压主要维持细胞内外水的平衡

血浆胶体渗透压主要维持血管内外的平衡，维持血容量。体液平衡的调节主要脏器：肾主要机制：神经--内分泌系统1.垂体后叶--抗利尿激素（ADH）系统

维持正常渗透压（浓度失调）2.肾素--醛固酮系统

维持正常血容量（容量失调）调节过程机体缺水--渗透压增加：

口渴---饮水

抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量减少：

肾灌注压降低------

肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮：保纳水排氢钾交感神经兴奋酸碱平衡的调节1.血液缓冲系统：HCO3-/H2CO32.脏器调节肺的调节：CO2排出量肾的调节：排酸（H+）并回收HCO3-正常pH7.35~7.45

第二节PARTTWO水和钠代谢失衡病人的护理等渗性缺水：水、钠成比例丢失（最常见）低渗性缺水：失水＜失钠高渗性缺水：失水＞失钠水中毒水钠代谢失调的分类细胞间液血液ICFECF正常体液容量等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水缺水时的体液分布等渗性缺水【概念】水和纳成比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压保持在正常范围，又称急性缺水，是最常见的缺水类型。【病因】

1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感染或大面积烧伤等）等渗性缺水【病理生理】

①等渗性脱水其渗透压无明显改变。

②主要为细胞外液量迅速减少，而引起肾素-醛固酮系统分泌↑——远曲肾小管对钠水重吸收↑，以代偿维持血压。

③细胞外液进一步减少——血容量减少，休克。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O等渗性缺水【临床表现】兼有缺水缺钠的临床症状1、缺钠症状：厌食、恶心、软弱乏力等。2、缺水症状：如少尿、皮肤口唇干燥，眼眶下陷，但口渴不明显。轻度：缺水约占体重2%~4%尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下陷等，但口不渴。中度：缺水约占体重4%~6%除轻度缺水表现外，还可出现皮肤弹性减退，眼窝下陷，脉搏细速，肢端发凉，血压下降等血容量不足的表现。重度：缺水＞体重6%

出现神经系统症状，常合并有代谢性酸中毒，严重者可出现休克。等渗性缺水【辅助检查】1、尿液检查：量少或无尿，比重高。2、血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积↑。【治疗原则】1、去除病因2、补液①轻度患者可饮含盐饮料②中度以上或不能饮水患者，可静脉使用等渗盐水或平衡盐溶液。低渗性缺水【概念】水和纳同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。【病因】1.胃肠道消化液持续丧失：如反复呕吐呕吐、慢性肠瘘等2.大创面慢性渗液：如大面积烧伤3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）4.等渗性缺水治疗时补充水分过多而未补钠低渗性缺水低渗性缺水【病理生理】

1、低渗→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量减少，尿比重低。

2、血容量减少，休克。

3、细胞外低渗→水流向细胞内→细胞内水肿（见图）。H2O细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2O低渗性缺水【临床表现】：随缺钠多少而异

轻度缺钠：Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg。软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。

中度缺钠

Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。

重度缺钠

Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清，肌痉挛,反射减弱,休克。【辅助检查】1、尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯↓

2、血液检查：血清钠<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积、血尿素氮均↑

【治疗原则】1.积极治疗原发疾病2.补充等渗盐水或高渗盐水①轻、中度缺钠，一般补充5%葡萄糖盐水。②重度缺钠者给高渗盐水。低渗性缺水高渗性缺水【概念】

水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。【病因】

①摄入不足—缺水源、禁食

②丢水过多—高热、出汗、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症等

③高渗溶质摄入过多—输入高渗液、鼻饲高渗性缺水【病理生理】①缺水→口渴中枢→口渴饮水→渗透压↓②抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑③血容量少→醛固酮↑→容量↑④细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，易致脑血管损伤（见图）。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O高渗性缺水【临床表现】主要为口渴轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴中度缺水：4-6%体重，极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇干舌燥，皮肤干皱，眼凹，烦躁重度缺水：>6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷高渗性缺水【辅助检查】1、尿少比重高>1.025以上。2、血液检查：血清钠>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积↑【治疗原则】1、积极治疗原发疾病2、合理补液：①轻度缺水者饮水即可。②不能饮水或中度以上患者首先静脉输注5%葡萄糖或

0.45%的氯化钠溶液。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）特点水钠成比例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠大于失水血清钠<135渗透压<290失水大于失钠血清钠>150渗透压>310病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)病理生理血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复。代偿性尿↑；循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢↑，饮水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；细胞内液向细胞外液转移。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少，口渴不明显；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少、尿比重↑;神经、精神症状。实验室检查RBC、HB、HCT↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清钠<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清钠>150治疗原则补充等渗液体生理盐水乳酸钠林格氏液复方氯化钠补充高渗盐液

先补血容量后补渗透压补充低渗盐液

5%葡萄糖

0.45%NS

监测Na+水中毒【概念】

入水量超过排出量，导致水潴留，血容量增多和血浆渗透压下降，又称水过多或稀释性低血钠。【病因】摄入水过多，输液过多，肾功不全【临床表现】急性水中毒：脑水肿、肺水肿的表现慢性水中毒：体重增加，软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。【治疗】限制入水，增加排水，防重于治。第三节PARTTHREE液体疗法补多少？补什么？怎么补？疗效如何？如何补液？补液量——补多少？1.生理需要量每日成人水的生理需要量为2000~2500ml、氯化钠4~5g、氯化钾3~4g、葡萄糖100~150g.5%GNS（等渗盐水)500~1000ml,5%~10%GS1500ml酌情补10%KCl20~30ml补液量——补多少？2.已经丧失量（从发病到入院时已经丧失的量）分2日补足①等渗性缺水、高渗性缺水病人按轻、中、重缺水程度评估缺水量。②低渗性缺水病人按轻、中、重缺钠程度评估缺盐量，再转换成等渗盐水。eg:患者，男性，43岁，60kg，轻度高渗性缺水

60kg×3%=1800ml补液量——补多少？3.继续损失量（指从治疗过程中继续丢失的体液量）

（丢多少，补多少）疾病状态下：体温每升高1℃，通过皮肤丢失体液35ml/kg体温达40℃时，需多补充600-1000ml液体中度出汗约丧失500-1000ml体液出汗湿透一套衣裤约丢失体液1000ml气管切开者经呼吸道蒸发水分500-700ml/d补液量——补多少？第1天补液量=生理需要量+1/2已经损失量第2天补液量=生理需要量+1/2已经损失量+前1天继续损失量第3天补液量=生理需要量+前1天继续损失量补液种类——补什么？缺什么，补什么，宁少勿多1.判断脱水性质，确定水钠比例——根据临床表现及血清钠浓度判断2.判断有无电解质失调——根据临床表现+血清钠浓度判断3.判断有无酸碱平衡失调——根据临床表现、PH值、CO2CP判断补液种类——补什么？液体种类：晶体：GS、GNS、NS、林格液、平衡液等。胶体：全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐、代血浆等。

补液方法——怎么补？先盐后糖先晶后胶先快后慢见尿补钾（尿量＞40ml/h）液种交替1.第一个8小时可输入总量的1/2，余下的1/2总量可在后16小时均匀输入。精神状态脱水征象是否改善血容量是否恢复表浅静脉充盈情况心肺体征皮下有无水肿注意有无寒战发热等输液反应补液效果问题

一体重60kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天而入院，病人神志清楚，全身情况较差，软弱无力，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少。血Na+140mmol/L，血K+3mmol/L，HCO3-9mmol/L，入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体。请对该病人拟出输液计划。缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水

低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻第四节PARTFOUR钾的代谢失调钾的异常血钾浓度：3.5—5.5mmol/L低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L低钾血症病因钾摄入少01长期禁食；静脉补液钾盐补充不足钾丢失过多02严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压；长期使用排钾利尿剂和肾上腺皮质激素长期应用糖皮质激素钾向细胞内转移03大量输入高渗葡萄糖和胰岛素碱中毒04肌无力（最早出现）四肢——躯干和呼吸肌软瘫、腱反射减退或消失消化道症状：口苦、恶心呕吐、厌食、恶心、腹胀、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹症状循环系统表现：心悸及心动过速、心律不齐等代谢性碱中毒，出现反常性酸尿。临床表现树木树人济世济民辅助检查1.血钾＜3.5mmol/L2.心电图：T波低平、倒置，ST段降低，QT间期延长，可出现U波处理原则1.积极治疗原发病2.根据缺钾程度补钾（1）口服补钾（首选）（2）静脉补钾（重要）静脉补钾注意事项：①见尿补钾：尿量＞40ml/h或500ml/d方可补钾②浓度不宜过高：不超过0.3%③速度不宜过快，禁止静推，不超过60滴/分④总量限制：每日补钾总量不超过6~8g高钾血症病因钾排出减少01急性肾衰；大剂量使用保钾利尿剂；肾上腺皮质功能减退和醛固酮分泌减少等钾摄入过多02静脉补钾过快、过浓、过量；大量输入库存血钾向细胞外转移03挤压综合征、溶血反应、组织损伤酸中毒04早期无特异性症状。神经肌肉传导障碍——四肢及口唇周围麻木、感觉异常，并逐渐由兴奋转为抑制状态。心动过缓、心律失常、传导阻滞，甚至心跳骤停。临床表现树木树人济世济民辅助检查1.血钾＞5.5mmol/L2.心电图：T波高而尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。处理原则1.去除诱发高血钾的原因。2.禁钾：停止使用一切含钾的药物和食物，禁输库存血。3.抗钾：心律失常者，使用10%葡萄糖酸钙20ml静推，对抗钾对心肌的抑制作用。4.转钾：①静脉注射乳酸钠或5%碳酸氢钠；②静脉输注高渗葡萄糖及胰岛素。5.排钾：①口服阳离子交换树脂②透析疗法第五节PARTFIVE酸碱平衡失调酸碱平衡判断常用指标PH：7.35~7.45，<7.35酸中毒，>7.45碱中毒；PaCO2（呼吸性因素）：35~45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性碱中毒；HCO3—（代谢性因素）：正常值22~28mmol/L，增高提示代谢性碱中毒，降低提示代谢性酸中毒；H2CO3：正常值1.2mmol/L；BE：±3，>3示代谢性碱中毒，<－3示代谢性酸中毒。混合性失调呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒添加标题酸碱失衡的种类

代谢性酸中毒←减少 增多→代谢性碱中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑）

↖ ↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 减少→呼吸性碱中毒（PaCO2↑,pH↓）

（PaCO2↓,pH↑)酸碱失衡的种类代谢性酸中毒病因：酸性物质摄入过多；代谢产酸过多；氢离子排出减少；碱性物质丢失过多；高钾血症。特点：血液PH值、[HCO3-]明显降低。临床表现：典型症状为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼出气体可有酮味（烂苹果味），口唇樱红色。治疗原则：治疗原发病，纠正酸中毒。轻度代酸可自行代偿；重症代酸需补碱，临床常用5%NaHCO3。5%