切诊-广州中医药大学精品课程

第四节

切诊中医诊断学教研室陈启松1

目的要求:1、重点掌握脉诊的内容2、了解按诊的一般方法和内容授课方式：CAI教学课堂讲授实验教学课时：理论课6学时实验课3学时2切诊------通过用手触摸的方式获得病情资料的一种诊察方法。切诊又分为：脉诊按诊3

一

脉诊概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求

1、掌握诊脉的部位和方法；

2、掌握常见病脉的脉象与临床意义；3、熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；4、熟悉相兼脉概念与主病规律；5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法。

切诊4脉诊简史1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践。2、《内经》：“三部九候论”、“独取寸口”。3、张仲景：“平脉辨证。”4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象。5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象。6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准。7、黄宫绣：著《脉理求真》。8、赵绍琴：著《文魁脉学》。切诊5(一)脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的主要脏器

“心主血，其充在脉”、“心藏脉、脉舍神。”2、气血是形成脉象的物质基础

“气为血帅，血为气母”、“气行则血行。”“脉不自行，随气而至，气动脉应。”3、其他脏腑与脉象形成的关系

“脉以胃气为本。”

切诊6(二)脉诊的部位一、脉诊的部位1、遍诊法（三部九候）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊切诊7

3、寸口诊法：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？

“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”“气口何以独为五脏主？”切诊8寸关尺的定位1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺：

关前为寸关后为尺切诊9二、脉诊的方法和注意事项平息和体位平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”。体位：坐位、卧位与心脏等高。诊脉时间：平旦为佳，安静。切诊10三、脉诊诊的指法法指法：手指略成成弓形倾倾斜，指指腹对脉脉脊。高大者宜疏，矮矮小者宜宜密，小小儿用拇拇指定关关法。1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取循法、推推法、总按、单按。切诊诊11总按切诊诊12单按切诊诊13错误的诊诊脉手法法切诊诊14脉象的要要素构成脉象象的八个个要素：：脉位：脉管的浅浅深至数：脉搏的频频率脉长：脉动的范范围长短短脉力：脉搏的强强弱脉宽：脉管的粗粗细流利度：脉来的通通畅程度度紧张度：脉管的弛弛缓程度度均匀度：脉动的节节律切诊诊15平脉的特特征1、胃：脉来从从容、和和缓、流流利。2、神：应指有有力，节节律整齐齐。3、根：尺脉沉沉取有力力，按之之不绝。。切诊诊16脉象的生生理变异异1、与年年龄、性性别、形形体有关关：年龄：越越小脉越越快（婴婴儿120-140次次/分））体质：身身高者脉脉长，身身矮者脉脉短；瘦人脉浮浮，肥人人脉沉。。2、与精精神情志志有关：：3、与季季节、地地理、气气候有关关：春弦、夏夏洪、秋秋浮、冬冬沉。4、几种种生理变变异：斜斜飞脉、、反关脉脉。切诊诊17课堂小结结：1、部位位：寸、关、、尺2、指力力：举、按、、寻3、平脉脉：胃、神、、根切诊诊18常见脉象象及临床床意义1、浮脉脉、沉脉脉2、迟脉脉、数脉脉3、洪脉脉、细脉脉4、长脉脉、短脉脉5、虚脉脉、实脉脉6、滑脉脉、涩脉脉7、弦脉脉、紧脉脉8、结脉脉、代脉脉、促脉脉切诊诊19(1)浮脉1、脉象象特征：：轻取即得得，重按按反减；举之有余余，按之之不足；崔氏《脉脉诀》：：“浮脉法天天，轻手手可得，，泛泛在上上，如水水漂木。。”《诊宗三三昧》：：“浮脉者，，下指即即显浮象象，按之稍减减而不空空。”切诊诊20脉位分类类浮浮脉2、临床床意义：：主表证，，亦主里里虚（虚阳外越）。。1）主表证－－外邪邪侵袭，，人体正正气趋向向于表，故故脉浮。。2）主里虚－－久病病精气衰衰竭，阴阴不敛阳阳，虚阳外越越。21(2)沉脉1、脉象象特征：：轻取不应应，重按按始得；；举之不足足，按之之有余。。《濒湖脉脉学》““如石投水水，必极极其底。。”《脉诀汇汇辨》““有深深下下沉之势势。”《脉诀刊刊误》““轻手于皮皮肤之间间不可得得，徐徐徐按至肌肉中中部间应应指，又又按至筋筋骨下部乃有有力，此此沉脉也也。”切诊诊22脉位分类类沉沉脉2、临床床意义：：主里证。。常见于下下痢、浮浮肿、呕呕吐、郁郁结气滞滞等。沉而有力———里实：气血内困于于里；多因水水、寒、积滞所致（寒寒主收引，水水性沉潜，积滞则则阳气伏郁））。沉而无力———里虚：阳气虚不能能升举。23(3)迟脉1、脉象特征征：脉来迟缓，一一息脉动3－4至（一分钟不不满60次）。《脉诀汇辨》》：“往来迟缓，三三至一息。”《诊家枢要》》：“迟，不及也，，呼吸之间，，脉仅三至。”切诊24脉率分类迟迟脉2、临床意义义：主寒证，亦主邪热结聚里里实证。1）主寒证－－有力为实实寒；无力为为虚寒。实寒：寒邪凝凝滞，阳气失失于宣通。虚寒：阳气虚虚弱失于温运运。2）亦主热证－－邪热结聚聚，经隧阻滞滞。多见于里热实实证（阳明腑实证、、肠伤寒、脑脑膜炎)。25(4)数脉1、脉象特征征：脉来急促，一一息5－6至至。《濒湖脉学》》：“一息六至，脉脉流薄疾。”《脉诀启悟》》：“不似滑脉之往往来流利，动动脉之厥厥动摇，疾疾脉之过于急急疾。”切诊26脉率分类数数脉2、临床意义：主主热证，亦主虚证。1）主热证－－因热迫血血妄行，故脉脉数。2）主虚证－－精血耗损损，元气亏虚虚，脉来虚数。多见于虚虚劳日久之人人。张景岳曰:“愈虚则脉愈数数。”27(5)洪脉1、脉象特征征：脉形宽大，滔滔滔满指，来来盛去衰。《诊家正眼》》：“洪脉极大，状状若洪水，来盛去衰，滔滔滔满指。”《濒湖脉学》》：“洪脉来时拍拍拍然，去衰来盛似波澜。。”切诊28脉的宽度分类类洪脉2、临床意义义：主热甚（气分分热甚）。里热内盛，气气盛血涌故脉脉来洪。亦主虚证－－若洪大无力，则不主气分分热盛，乃阴精耗竭，，孤阳欲外越越之兆。29(6)微脉1、脉象特征征：极细极软，按按之欲绝，若若有若无。2、主病：气血虚甚，阳阳气衰微。正气将绝，鼓鼓动无力，故故脉微欲绝。。《伤寒论》：：“少阴病，下利利清谷，里寒寒外热，手足厥逆，脉脉微欲绝，………通脉四逆汤主之。。”切诊30(7)细脉1、脉象特征征：脉细如线，应应指明显，按按之不绝。《脉经》：““细脉，小大于于微，常有，，但细耳。”《诊家正眼》》：“细直而软，累累累萦萦，状状若丝线，较显于微微。”《濒湖脉学》》：“小于微而常有有，细直而软软，若丝线之应指。。”切诊31脉的宽度分类类细脉2、临床意义义：主气血两虚，诸虚劳劳损；主湿侵。1）气血不足：不能充盈脉脉道，则脉来来细而无力。。2）湿侵：脾虚湿盛或或感受湿邪，，湿邪阻碍脉脉道，故脉细。32结合舌象来判判断细脉的主证1233(8)散脉1、脉象特征征：浮大无根，应应指散漫，按按之消失。2、临床意义义：为元气耗散，脏脏腑精气欲绝绝。《濒湖脉学》：：“至数不齐，涣涣散不收。”《诊宗三昧》》：“其脉散者死。。”脉理：阴衰阳消，心心气不能维系系血液运行。切诊34(9)虚脉1、脉象特征征：举之无力，按按之空豁，应应指松软。是一切无力脉脉的总称。《脉经》：“虚脉，迟大而而软，按之无无力，隐指豁豁然空。”《三指禅》：：“虚脉大而松，，迟柔少力充充。”。切诊35脉力度分类虚虚证2、临床意义义：主虚证。血虚不能充盈盈，气虚不敛敛而外张。可见于久病虚虚劳、伤暑气气阴两伤等。。《诊家枢要》》：“虚，气血俱虚虚之诊也，为为暑，为虚烦多汗，，为恍惚多惊惊。”36(10)实脉1、脉象特征征：应指幅幅，举举按皆然。是一切有力脉脉的总称。《濒湖脉学》》：“浮沉皆得大而而长，应指无无虚幅幅强。”《诊宗三昧》》：“实脉有力，长长大而坚。”切诊37脉力分类实实脉2、临床意义义：主实证。邪盛正实，正正邪相搏，气气血涌盛脉道道充满故实。。凡邪气有余，，阳热内郁所所致高热谵语语，腑实便坚，三焦火盛盛，食滞胁痛痛等，皆可见见实脉。38(11)滑脉1、脉象特征征：往来流利，如如盘走珠，应应指圆滑。《诊家正眼》》：“滑脉替替，往往来流利，盘盘珠之形，荷露之之义。”《脉经》：““与数脉相似。。”切诊39脉流利度分类类滑脉2、临床意义义：主痰饮、食滞、、实热诸证。1）主痰饮：痰饮为阴滑之之物，痰湿聚聚于体内，足足使脉内阴液增增加，血流如如粒而现滑象象。2）主食滞：宿食化热，，气实血涌。。3）主实热：正盛邪实，，气血涌盛。。40脉流利度分类类滑脉主妇人的孕脉脉：气血充盛。。《景岳全书》““妇女脉滑数而而经断者，为为有孕。”见于正常人：滑缓为平人人之常，多见见于青壮年，，尤以女性明显显。《景岳全书》》“若平人脉滑而而和缓，此自自营卫充实之佳兆。”41(12)涩脉1、脉象特征征：往来艰涩，如如轻刀刮竹。。《濒湖脉学》》“如雨沾砂，如如病蚕食叶。。”《脉经》“细而迟，往来来艰，或一止止复来。”特点：脉管细、流流速慢、不流流畅。切诊42脉流利度分类类涩脉2、临床意义义：主伤精、血少、、痰食内停，，气滞血瘀。1）涩而无力力－－伤精、、血少。2）涩而有力力－－实证（痰食积积滞、瘀血））。气、血、食、、痰阻碍脉道道，脉行不畅畅。43(13)长脉1、脉象特征征：脉体较长，超超过寸关尺。。《诊家正眼》》：“长脉迢迢，首首尾俱端，直直上直下，如循长竿。”《濒湖脉学》》：“长脉不大不小小，迢迢自若若，如循长竿末梢，为为平；如引绳绳，如循长竿竿，为病。”“过于本位脉名名长，弦则非非然但紧张，，弦脉与长争较较远，良工尺尺度自能量。。”，切诊44脉长度分类长长脉2、临床意义义：主阳证、实证证、热证。多由邪邪气盛盛实，，正气气不衰衰，邪邪正搏搏击所所致。。《素问问·脉脉要要精微微论》》：““长则气气治。。”正常人人气血血旺盛盛，精精气盛盛满，，脉气气盈余余。45(14)短脉1、脉脉象特特征：：只现于于关部部，它它部不不显。。李中梓梓：““两头低低而沉沉下，，中间间突而而浮起起。”《濒湖湖脉学学》：：“不及本本位，，应指指而回回，不不能满部。。”2、临临床意意义：：主气病病。有力为为气郁郁，无无力为为气损损。气郁不不能展展，气气虚不不能鼓鼓动故故脉短短。切诊诊46(15)弦脉1、脉脉象特特征：：端直以以长，，如按按琴弦弦。《脉经》》：““按之如如弓弦弦状。。”《脉诀诀刊误误》：：“状若筝筝弦，，从直直中过过，挺挺然于指指下，，曰弦弦。”《濒湖湖脉学学》：：“如张弓弓弦，，按之之不移移，绰绰绰如按按琴瑟瑟弦。。”特点：脉管管细、、脉力力强、、两端端绷紧紧，触手点点长。。切诊诊47脉的紧紧张度度分类类弦弦脉2、临临床意意义：：主肝胆病病、诸诸痛症症、痰痰饮、、疟疾等。弦为肝肝脉，，为气气机不不畅之之象。。凡肝气气胁痛痛、腹腹痛、、冷痹痹、疝疝瘕、、疟疾等多多见弦弦脉。。《内经经》：：“阳弦弦头痛痛，阴阴弦腹腹痛。。”48脉的紧紧张度度分类类弦弦脉补充：临床上上用““弦脉”来描描述脉脉象的的两种种概念念。1、、指标标准准的的弦弦脉脉：如琴琴弦弦状状，，主主气气滞滞等等。。2、、指脉脉管管粗粗硬硬：多用用于于描描述述老老年年人人的的脉脉管管硬硬化化，，高血血压压病病时时出出现现的的一一种种现现象象。。属于于生生理理性性退退化化的的一一种种征征象象。。但这这种种弦弦象象不不能能解解释释为为气气滞滞，，它它是是因因为为肾肾水水不足足，，不不能能涵涵养养肝肝木木所所致致的的肝肝阳阳上上亢亢征征象象。。朱丹丹溪溪：：““脉无无水水而而不不软软也也”。。49(16)芤脉脉1、、脉脉象象特特征征：：浮大大中中空空，，如如按按葱葱管管。。2、、临临床床意意义义：：失血血。。脉理理：：阴阴血血不不能能维维阳阳气气，，阳阳气气浮浮散散。。《金金匮匮要要略略》》：：““脉极极虚虚芤芤迟迟，，为为清清谷谷，，亡亡血，，失失精精。。”切诊诊50(17)紧脉脉1、、脉脉象象特特征征：脉脉形形紧紧急急，，如如牵牵绳绳转转索索。。《脉脉经经》》：：““如切切绳绳状状。。”《诊诊家家正正眼眼》》：：““紧脉脉有有力力，，左左右右弹弹指指，，如如绞转转索索，，如如切切紧紧绳绳。。”切诊诊51脉的的紧紧张张度度分分类类紧紧脉脉2、、临临床床意意义义：：主主寒证证、、痛痛证证、、宿宿食食。寒主主收收引引，，脉脉管管内内缩缩故故紧紧。。多见见于于寒寒邪邪内内侵侵引引起起的的伤伤寒寒发发热热，，头头痛痛咳咳嗽嗽，，心心腹腹痛痛或或胀胀满满，，呕呕吐吐泻泻利利，，阴阴疝疝痃痃癖癖等等。。《脉脉诀诀刊刊误误》》：：““紧为为寒寒为为痛痛”。。52(18)缓脉脉1、、脉脉象象特特征征：：一息息四四至至，，来来去去有有怠怠。。有两两种种意意义义：：1））脉脉管管柔柔和和，，脉脉来来和和缓缓，，有有悠悠然然之之意意。。为为有有神，，有有胃胃之之平平脉脉。。2））脉脉管管纵纵使使缓缓，，脉脉来来懈懈怠怠。。《脉脉经经》》““去来来亦亦迟迟，，小小快快于于迟迟。。”主病病：多多由由脾虚虚，或或湿邪邪困困阻阻。。切诊诊53(19)革脉脉1、、脉脉象象特特征征：中中空空外外坚坚，，如如按按鼓鼓皮皮。。《濒濒湖湖脉脉学学》》““芤脉脉，，弦弦而而芤芤，，如如按按鼓鼓皮皮。。”《医医学学实实在在易易》》““革脉脉外外强强”徐春春甫甫：：““革为为皮皮革革，，浮浮弦弦大大虚虚，，如如按按鼓鼓皮皮，，内内虚外外急急。。”特点点：：脉脉管管表表面面绷绷急急、、力力强强，，按按之之中中间间空空虚虚。。切诊诊54脉的的紧紧张张度度分分类类革革脉脉2、临床床意义：：亡血、失失精、半半产、漏漏下等。。革为精气气内虚，，气无所所恋而浮浮越于外外所致。。《金匮要要略》““妇人则半半产漏下下，男子子则亡血血失精。”《伤寒论论》“脉弦而大大，弦则则为减，，减则为为寒，芤则为虚虚，寒虚相搏搏，此名为为革。”55(20)牢脉1、脉象象特征：：实大弦弦长，沉沉取始得得，坚着着不移。。李中梓：：“牢有二义义，坚牢牢固实之之义，又又深居在在内之义。。”《脉说》》：“沉而有力力，劲而而不移，，实大弦弦长，牢之体也也。”2、临床床意义：：阴寒内盛盛，疝气气症瘕。。脉理：阴阴寒内积积，阳气气沉潜于于下，故故脉来沉沉而实大弦长。。切诊诊56(21)弱脉1、脉象象特征：：极软而沉沉细《脉经》》：“弱脉极软软而沉细细，按之之欲绝指指下。”《脉理求求真》：“沉细软弱弱，举之之如无，，按之乃乃得。”特点：脉体小小、脉位位沉、脉脉力少、、脉管软软。57脉力分类类弱脉脉主病：主阳气虚衰或或气血俱虚阳虚不能温运运，鼓动无力力。多见于元气虚虚耗，阳气衰衰微之人。症症见面白肢冷、气短短少力、惊恐恐自汗、筋骨骨痿弱、遗精泄泻等。。58(22)濡脉1、脉象特征征：浮而细软，如如絮浮水。《脉经》“极软而浮细。。”特点：脉位浮、脉脉管细、脉力力少、不甚流利。2、临床意义：：主诸虚，又主主湿。凡气虚，自汗汗，身倦乏力力，短气等可可见濡。切诊59(23)伏脉1、脉象特征征：比沉脉更深，，需重按着骨骨始可得，甚至伏伏而不现。《诊家正眼》》“推筋着骨，得得始其形。”2、临床意义义：邪闭、厥病、、痛极（伏而而有力）多因邪气内伏伏，脉气不得得宣通所致。。如气闭、寒闭闭、热闭、火火闭、痛极、、霍乱等可见。切诊60(24)动脉1、脉象特征征：脉动如豆，见见于关部。《脉经》：““动脉见于关上上，无头尾，，大如豆，厥厥动动摇。”2、临床意义义：多见于惊恐、疼痛。。特点：滑、数、短短。切诊61(25)促脉1、脉象特征征：数而一止，止止无定数。《脉经》：““促脉来去数，，时一止复来来。”《濒湖脉学》》“来去数，时一一止复来，如如蹶之趣，徐疾疾不常。”2、临床意义义：主阳盛热实。邪热内盛，壅壅滞脉道，脉脉行不利。切诊62(26)结脉1、脉象特征征：缓而一止，止止无定数。《伤寒论》““脉来缓，时一一止复来者名名曰结脉。”2、临床意义义：主阴盛气结。阴寒凝滞，心心阳被抑。多见于气结、、血瘀、寒痰痰、饮食停滞滞、癥瘕积聚聚等。切诊63(27)代脉1、脉象特征征：脉来一止，止止有定数，良良久方来。《脉经》“代脉来数中止止，不能自还还，因而复动。”《活人书》““往来缓动而中中止，不能自自还，因而复动，名曰曰代也。”切诊642、临床意义义：主脏气衰微。1）脏气衰微微，无力继续续，故脉歇止止难复。《诊家正眼》》“代主脏衰，危危恶之候”，，“心疼夺食，脉三动一一止，良久不不能自还。”2）又主痛症症、七情惊恐恐、跌仆损伤伤。“惊则气乱。。”切诊65(28)疾脉1、脉象特征征：一息七至至以上。2、临床意义义：为虚弱，，阳气将绝之之征。多见于阳亢无制，真真阴垂绝之候。切诊662、相似脉鉴别别与比较一、相类脉比比较1、脉位类：浮－－浮、芤、虚、、濡、洪；沉－－沉、伏、牢、、弱。2、脉率类：迟－－迟、缓、涩、、结；数－－数、洪、滑、、促。切诊67脉象类比、相相兼脉和真脏脏脉3、脉宽类：大（粗）－－－大、虚、洪、、芤、实；小（细）－－－细、弱、濡、、弦。4、脉力类：虚－－虚、弱、濡、、微；实－－实、弦、紧。。683、怪脉病情深重，胃胃气衰败，真真脏脉现。（1）无胃之脉：弦硬不柔，，如循刀刃。。偃刀脉、弹石石脉（2）无根之脉：浮大无根，，按之消失。。釜沸脉、鱼翔翔脉、虾游脉脉（3）无神之脉：脉率无序，，脉形散乱。。雀啄脉、屋漏漏脉、解索脉脉切诊69（六）诊妇人人脉（七）诊小儿儿脉70相兼脉的的主病规律律概念：两种以以上的脉同时时出现称为相相兼脉。原因：（1）正气有有盛衰，邪气气常兼夹；（2）脉的位位、数、形、、势、律。主病----各脉所主病病之总和。浮数脉＝浮（（表）＋数（（热）表表热证沉数＝里热；；弦数＝肝肝郁化火；滑滑数＝痰热热切诊71脉症顺逆逆与从从舍脉症的顺逆：：(1)脉症相符(2)脉症不符脉症的从舍——常用于寒热热、虚实的的真假。(1)症真真脉假——舍脉从症(2)症假假脉真——舍症从脉切诊诊72小结结1、主寒－－迟、紧、弱弱2、主热－－数、洪、滑滑、促3、主虚－－虚、弱、细细、濡4、主实－－实、弦、紧紧5、主痛-－弦、紧、代代、促（动动、伏）6、主血瘀-－涩、结7、主痰饮-－滑、涩、弦弦、促、结结8、主虚主湿-－细、缓、濡濡9、主食积-－滑、促、涩涩、紧（短短）10、主阴竭阳脱脱-－微、疾（散散）11、脉律失常-－促、结、代