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司法鉴定人执业证申请表申请人中华人民XX国司法部制PAGEPAGE7/7姓 名 性别出生日期XX工作单位通信地址及邮编

年 月 日 民族

参加工时 联系传真现任专业技术职务及任职时间现从事何种专业技术工作专业技术职务任职资格取得时间及审批机关现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术团体、懂何种外语、达到何种程度主要学历起止时间学校专业 学制 学位主要工作经历（与司法鉴定相关）起止时间 单 位

从事何种专业技术工作

专业技术职务资格主要专业技术工作业绩情况起止时间 专业技术工作名称 本人起何种作用 完成情况（项目课题成果等）(主持参加独立) 及效果近两年相关鉴定业务委托人 鉴定内容 采信情况申请考核执业类别执业分类名称是否申请申请理由法医病理鉴定法医临床鉴定法医物证鉴定法医毒物鉴定精神疾病司法鉴定司法会计鉴定文书司法鉴定痕迹司法鉴定微量物证鉴定计算机司法鉴定建筑工程司法鉴定声像资料司法鉴定知识产权司法鉴定其他类型司法鉴定司法鉴定人执业机构意见签字 公章年 月 兼职司法鉴定人所在单位意见签字 公章年 月 颁证机关审核意见签字 公章年年月日核定

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