胸痛的鉴别诊断和诊治流程

胸痛的鉴别诊断

与诊治流程

谭志胜第一页，共七十三页。胸痛的定义

CHESTPAIN定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。2第二页，共七十三页。急性胸痛—概述急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。3第三页，共七十三页。胸痛概述

因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。4第四页，共七十三页。急性胸痛的误诊

国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。

第五页，共七十三页。急性胸痛误诊、漏诊2009年北京进行的一项胸痛注册研究，北京市17所二、三级医院急诊5666例患者中：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急诊胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在随后30天的随访中：无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的高危胸痛比例非常高。6第六页，共七十三页。

美国拟诊ACS胸痛住院400万/年

30万90万约80-90万200万

SCDAMIUAPNonCardiac在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。7第七页，共七十三页。

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。

安全、有效、经济的治疗方式势在必行。

8第八页，共七十三页。病因多见至少有30余种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％急诊胸痛：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病：自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2022/12/79第九页，共七十三页。胸痛的常见病因

心血管源性

1.心脏疾病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。

10第十页，共七十三页。胸痛的常见病因

2.血管疾病

主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。11第十一页，共七十三页。胸痛的常见病因

非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病（炎症、结核、肿瘤）

支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。

12第十二页，共七十三页。胸痛的常见病因

非心血管源性2.消化系统疾病

反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。13第十三页，共七十三页。胸痛的常见病因

3.肌肉骨骼疾病

外伤与劳损

肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎

多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。

14第十四页，共七十三页。胸痛的常见病因

4.神经系统疾病

（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；

（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；

（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；15第十五页，共七十三页。胸痛的常见病因

5.感染性疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛；

（2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。（3）流行性胸痛；

16第十六页，共七十三页。胸痛的常见病因6.功能性胸痛

心脏神经官能症

过度通气综合症焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。17第十七页，共七十三页。流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918262022/12/718第十八页，共七十三页。胸痛的发病机制19炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛与即刻疼痛有关

K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺第十九页，共七十三页。20胸痛的发病机制

内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛（牵涉性疼痛）。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。第二十页，共七十三页。问诊要点—病史特点1．发病年龄与相关病史青壮年胸痛：40岁以上胸痛：外伤史：心血管病史：第二十一页，共七十三页。

2、起病情况：

急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞

缓起：结核、肿瘤

第二十二页，共七十三页。3、胸痛部位

胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。胸膜炎：侧胸部食管及纵隔病变：胸骨后夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛自发性气胸、肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部

肺癌：持续性一侧胸痛。第二十三页，共七十三页。胸痛部位胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等第二十四页，共七十三页。4．胸痛性质刀割样痛或烧灼痛——带状疱疹绞窄性并有重压窒息感——心绞痛、剧烈并有恐惧、濒死——心肌梗死刺痛与运动呼吸有关——胸膜炎突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛——主动脉夹层胸痛伴气促——心肌梗塞、气胸第二十五页，共七十三页。5．持续时间

阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤时间短暂：心绞痛持续时间很长且不易缓解：心肌梗死第二十六页，共七十三页。

6．影响胸痛因素诱因加重与缓解因素

劳累、体力活动、精神紧张深呼吸、咳嗽与体位进食食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢第二十七页，共七十三页。影响因素急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。第二十八页，共七十三页。影响因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解；脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第二十九页，共七十三页。7、伴随症状1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎第三十页，共七十三页。查体

生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温皮肤：皮肤苍白、发汗骨骼、肌肉：压痛、运动受限心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏强弱神经系统：运动异常2022/12/731第三十一页，共七十三页。重要的辅助检查必查：心电图、胸片（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：B超、UCG、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI2022/12/732第三十二页，共七十三页。重要的实验室检验心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）

肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等2022/12/733第三十三页，共七十三页。处理流程尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危；高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；动态的严密观察病情变化；对生命体征稳定的，首先获取病史和体征；

进行有针对性的辅助检查；第三十四页，共七十三页。

处理流程建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊诊断不清时一定要写待查，并留观6小时忌用强镇静剂、镇痛剂可能需要下病危，作好沟通解释工作第三十五页，共七十三页。

危及生命的胸痛

急性冠脉综合症(ACS)

不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层（AAD）张力性气胸2022/12/736第三十六页，共七十三页。急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120EMS：12导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB第三十七页，共七十三页。生命体征稳定高级心肺复苏否症状提示为ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹危及生命的胸痛是第三十八页，共七十三页。症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉TROCT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉TROCT抗凝、评估溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层第三十九页，共七十三页。高危胸痛疾病特点2022/12/740第四十页，共七十三页。心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;血压常有改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音；心电图多有异常。2022/12/741第四十一页，共七十三页。急性冠脉综合征（ACS）42急性冠脉综合征（AcutecoronarysyndromesACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。第四十二页，共七十三页。ACS病理生理:斑块破裂43Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIAdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling第四十三页，共七十三页。急性冠脉综合征2022/12/744急性冠脉综合征无

ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗无

ST抬高的心梗第四十四页，共七十三页。心绞痛特点胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清；放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、颈、咽或下颌部、腹部；胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受，伴有恐惧感；持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）；诱因：劳累、饱餐、寒冷及情绪激动；缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。2022/12/745第四十五页，共七十三页。典型心绞痛1.特征性胸骨后疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心源性胸痛2022/12/746第四十六页，共七十三页。急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟，硝酸酯类不能缓解病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆

2022/12/747第四十七页，共七十三页。2022/12/748临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。第四十八页，共七十三页。急性心肌梗死的诊断典型的临床表现心电图异常心肌酶升高三项中任何二项存在即可确诊AMI2022/12/749第四十九页，共七十三页。常用的心肌损伤标志物检测502h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常心肌损伤标志物变化特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）第五十页，共七十三页。ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2022/12/751第五十一页，共七十三页。ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓；AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效；AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI；AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。2022/12/752第五十二页，共七十三页。ST段抬高型ACS的溶栓治疗溶栓指征：1、持续胸痛>20－30分钟以上、6小时。2、二个相邻导联ST段抬高：

0.10mv。应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗成功者则不必行PTCA。2022/12/753第五十三页，共七十三页。再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI2022/12/754时间时间第五十四页，共七十三页。2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/12/755第五十五页，共七十三页。56

PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞第五十六页，共七十三页。肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉和腹腔静脉80%）栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。第五十七页，共七十三页。肺栓塞的症状：

58

①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

第五十八页，共七十三页。重要检查D－二聚体初步筛选（2次<500μg/L）ECG示SⅠQⅢTⅢ少见，V1-４ST-T改变血气分析：低氧血症和低碳酸血症X线摄片见梗死部位呈楔形致密影选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。第五十九页，共七十三页。60第六十页，共七十三页。肺栓塞(PE)2022/12/761评价PE可能诊断策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断第六十一页，共七十三页。肺栓塞治疗

治疗原则：

呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克；

以抗凝为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须充分；

溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周内；

大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以导管碎栓。

第六十二页，共七十三页。主动脉夹层起病：本病多见于40岁以上的男性，70岁以上的男性占75％，多有高血压和动脉粥样硬化病史；原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿；特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），可放射至背、肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有神经系统体征/脉搏缺失。2022/12/763第六十三页，共七十三页。主动脉夹层虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又再次上升至很高。可伴有其他系统的表现：主要有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。第六十四页，共七十三页。头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷、头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血第六十五页，共七十三页。主动脉夹层查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。特点：突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。2022/12/766第六十六页，共七十三页。检查：X线见上纵隔或主动脉影增宽（10％胸片最初是正常）。UCG（DeBakeyI型Ⅱ型）CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率９５％第六十七页，共