院感管理 刘娜课件

重症监护室院感管理重症医学科刘娜一重症监护病房院内感染的发病状况医院获得性感染的发生原因是多方面的，在医院各个部门、病区均可发生，但重症监护病房是高发区。20世纪70年代人们逐渐意识到控制重症监护病房的感染已成为院内感染管理的重大问题。到了80年代，欧、美、澳大利亚有关医学中心对重症监护病房的感染的病源及其发病因素进行深入的调查统计，寻找发病规律，感染病因和相关因素，确定了重症监护病房内发生的感染在医院内占有极为重要的位置，并提出预防措施二易感因素易感因素即高危因素对于危重病人存在发生感染的更多的危险因素。++环境因素++疾病相关因素++治疗相关因素++病人内在因素三病因革兰阳性需氧菌肠内革兰阴性需氧菌非肠内革兰阴性需氧菌厌氧菌念珠菌曲霉菌荚膜组织胞浆菌带状疱疹病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒卡氏肺囊虫支原体肺炎菌衣原体肺炎菌细菌真菌病毒寄生虫非典型病原体四ICU感染病因的分类原发性内源性感染继发性内源性感染外源性的感染二院内感染控制的基本原则和措施一建立ICU病房感染监测，监督和控制的组织形式

医院感染监测是指长期地、系统地、有计划地、主动地观察一定人群中医院感染发生和分布以及影响医院感染的各种因素，对监测资料进行定期的整理分析，确定其分布动态和变化趋势，向有关人员和单位发送、反馈，并及时采取防治对策和措施，同时对其防治效果和经济效益作出评价，不断改进，以期达到控制和降低医院感染的目的。二ICU感染控制和预防坚持认真执行无菌操作规程，防止交叉感染，是监护病房中每个医护人员必须履行的职责。在工作过程中各种环境都有病菌随时侵入的机会。因此医护人员在接触病人或操作过程中应该严格地注意每一个细节，减少病菌入侵机会。三导管相关性感染的预防与控制当前我们面临重要的医院感染？CRBSI:导管相关血流感染VAP:呼吸机相关性肺炎CR-UTI：导管相关泌尿感染SSI：手术部位的感染导管相关泌尿感染-----16%手术部位的感染------7%呼吸机相关性肺炎------12%导管相关性感染------65%院内感染与导管相关性感染美国CDC监测数据2006~2008年来自1545所医院ICU的CRBSI发病率为1.3~5.5例/千插管日2009年来自1749所医院ICU的CRBSI发病率为1.2~5.3例/千插管日世家卫生组织（WHO）对1995~2010年相关文献进行的系统评价显示，中低收入国家的CRBSI发病率远远高于发达国家。但大多数欠发达国家由于缺乏完善的监测系统，血培养送检率低以及监测定义缺乏标准化，使监测数据的可信度受到较大影响。

CRBSI发病机制1穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染（输液接头）经血行播散污染导管端口输注液体污染注：有和无隧道CVC的差别

CRBSI发病机制2导管的材质感染菌内在特性细菌生物膜与CRBSI相关的病人因素免疫力降低：＜1岁，＞60岁粒细胞减少免疫抑制剂治疗严重基础疾病皮肤完整性破坏（烧伤、牛皮癣）皮肤微生物丛改变（抗菌治疗）存在身体远端部位感染其他危险因子医务人员行为手携带流行株（ICU）技术熟练程度消毒剂的污染导管的组成和结构：激惹血管内膜固定性，血栓形成，微生物黏附性柔软硅胶弹力管优于聚氯乙酰管插管放置时间＞72小时导管培养诊断当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI半定量或定量培养半定量培养：检测导管外表面细菌方法：截取导管尖端或远端，在琼脂平板滚动，培养，数菌落。结果判断：≥15CFU定量培养：检测导管外表面/腔内细菌方法：近端或远端导管段浸肉汤培基中震荡冲洗或超声作用，培养，数菌落结果判断：≥1000CFU置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。此时，半定量培养技术协助诊断更敏感半定量或定量培养预防措施置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平置管时最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作规程严格执行手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。选择合适的静脉置管穿刺点正确消毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换更换敷料接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生保持三通锁闭的清洁置管后穿刺点覆盖敷贴更换时间、填写操作人姓名保持三通锁闭的清洁污染清洁患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿置管后输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液

后及时更换严格保证输注液体的无菌对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生物培养管理要求质量持续改进，有效降低感染率健全规章制度明确职责范围开展培训教育建立专业队伍评估危险因素开展目标监测如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！

四医护人员职业安全医护人员由于职业的特殊性，在工作过程中被其服务对象的感染性体液、血液、排泄物和飞沫等感染的机率很大，其职业风险与职业防护问题必须加以充分重视。

加强对医护人员职业安全的培训，普及职业防护相关知识，强化职业安全意识与防护措施，建立健全相关制度，推广和强化标准预防，并在此基础上实施接触隔离、空气隔离和飞沫隔离，减少有可能造成医务人员感染的不必要操作，是避免医院感染，规避医务人员感染风险的有效途径。2011年美国CDC指南CRBSI预防导管置入考核表（每天评估）手卫生穿刺点，避免股静脉最大无菌屏障洗必泰消毒皮肤（消毒剂使用）接头消毒（擦拭）含洗必泰的贴膜（无菌敷料选择）洗必泰洗澡（ICU)一医护人员的职业风险1职业危害因素2职业暴露原因职业危险因素物理因素针刺伤、噪声、放射线化学因素消毒剂、麻醉废气、化疗药物生物因素SARS、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒、结核杆菌职业暴露原因一针刺：由于污染的针头或锐器伤感染性疾病的传播几率：HBV:6.0~30.0%HCV:0.4~6.0%HIV:0，25~0.4%二切割：手术中传播剪刀及刀片；缝合中。三抽血：将血样标本注入试管中；拔出针头时。四直接接触：收拾手术污物；经常发生在患者或其他人员突然移动时；分离输液器时二职业防护现状重视程度不够无防护用品或防护用品不全有防护用品但不用戴着手套到处触摸未按要求定期进行健康体检未按要求进行免疫接种……三职业防护措施遵照标准预防原则洗手或手消毒手套面罩、护目镜和口罩隔离衣、防护鞋可重复使用设备的清洁、消毒与灭菌正确处置利器环境卫生手部皮肤发生破损，在进行操作时必须戴双层手套注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤特别警示禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器手部皮肤发生破损，在进行操作时必须戴双层手套标准预防标准预防是针对医院所有病人使用的一种预防，将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有传染性，在接触上述物质、粘膜与非完整皮肤时必须采取相应的隔离措施。标准预防的主要措施接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜或伤口必须戴上手套若有可能会溅出血液、体液必须戴上口罩、眼罩及穿上防护衣切勿套回已使用的针咀小心处理针咀及利器接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜或伤口，或除下手套后应立即洗手正确穿脱隔离衣关于手卫生手卫生设施手卫生现状手卫生方法手卫生设施手卫生设施各级各类医疗机构一般手卫生设施应遵循的原则：1采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应采用非手触式水龙头开关；有条件的医院宜全部采用非手触式水龙头开关；2用于洗手的肥皂或者皂液应置于洁净的容器内，容器应定期清洁和消毒，盛放固体肥皂的容器无积液；使用皂液时，宜使用一次性包装，或应在清洁取液器后，重新更换皂液。不应将皂液直接添加到未使用完的取液器中；3配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应避免造成二次污染；4配备合格的速干手消毒剂；医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等；5手卫生设施的位置应方便医务人员使用。洗手指征洗手方法注意事项速干手消毒剂的使用2341

手卫生方法洗手指征直接接触病人前后，接触不同病人间，从同一个病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物和伤口敷料后；进行无菌操作前后，处理清洁或无菌物品之前，处理污染物品后；当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。洗手时间直接接触病人前后摘手套后（戴手套不能代替洗手）无论是否戴手套，进行侵袭性操作前接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后护理病人从污染部位移到清洁部位时接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）洗手的注意事项注意清洁指甲、指尖、指甲缝、指关节等部位；注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位；注意随时清洁水龙头开关；手洗净后一定要用一次性纸巾、干手器、干净的毛巾、或手绢等擦干双手，毛巾、手绢应勤换，否则容易导致“再次污染”。1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15正确的洗手方法:要持续15

秒钟！！

速干手消毒剂的使用手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。常用的防护用品口罩帽子面罩手套鞋套靴子护目镜N95口罩隔离衣防护面罩防护服口罩的正确戴法1、将口罩戴上，金属软条应该向上；2、头带分别绑于头顶及颈后；3、将金属软条向内按压至该部分压成鼻梁形状；4、完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。戴口罩的注意事项医护人员在检查治疗中必须保持配戴口罩；当口罩潮湿或污染，应立即更换新的口罩；口罩使用不超过4小时；治疗过程中不可以用手套触摸口罩；离开诊室前，必须脱下口罩，不可以悬挂于颈脖上；先戴口罩洗手后戴手套；先脱手套洗手后再摘口罩；使用后的口罩属于“医疗废物”。戴手套有研究表明如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，医务人员接触的血量比未戴手套可能接触到的血量少50%以上。一副手套只能使用一次，一副手套也不能用于不同的患者，操作中如手套破损要立即更换，脱手套后仍需立即彻底洗手。手套的作用：屏障，防止交叉感染。医务人员、病人、其他人进行如下操作时应戴手套：接触病人体液、污物、处理污物。工作中职业安全防护的注意事项勿将锐利废弃物同其他废物混在一起，尽快将用过的注射器、锐器、手术刀片直接的放入坚固、耐穿破的容器内，容器外表应有醒目的标志。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人