高血压药物治疗进展课件

高血压药物治疗进展

一、高血压定义、分级及危险因素分层二．降压药物的分类及其特点三．降压药物的合理应用

提纲一、高血压定义、分级

及危险因素分层

140-159 90-99140-149 90-94

160-179 100-109

≥180 ≧110

≥140 <90高血压的定义及分级类型SBP(mmHg)DBP(mmHg)2级

1级

3级

临界

单纯收缩期高血压

1.

用于危险分层的危险因素

SBP和DBP的水平（1-3级）男性>55岁,女性>65岁糖尿病吸烟

TC>6.5mmol/L(250mg/dl)

(☆5.72mmol/L,220mg/dl)

早发心血管病家族史

（☆发病年龄男<55岁，女<65岁）影响预后的因素之一一心血管病的危险因素

2.

影响预后的其他危险因素▲HDL-C降低 ▲LDL-C升高▲肥胖 ▲糖尿病伴微量白蛋白尿▲静坐的生活方式 ▲纤维蛋白原升高▲高危种族☆ ▲高危社会经济状况☆

▲高危地区☆☆葡萄糖耐量减低（中国）影响预后的因素之二◆左室肥厚◆动脉粥样斑块

(ECG、UCG、X-ray)（超声、X线）◆蛋白尿和/或（颈、髂、股、主动脉）Cr轻度↑◆视网膜普遍或灶性

(Cr106-177mmol/L动脉狭窄

1.2-2.0mg/dl)

影响预后的因素之三二、靶器官损害其他危险因素和病史1级（mmHg)SBP140-159或DBP90-992级（mmHg)SBP160-179或DBP100-1093级（mmHg)SBP≥180或DBP≥110I无其他危险因素II1-2个危险因素III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况

低危

中危

高危

极高危中危

中危 高危

极高危高危极高危极高危

极高危按危险分层量化估计预后日剂量（mg)主要副作用

氢氯噻嗪12.5-25qd低钾、尿酸、脂糖↑

氯噻酮12.5-25qd低钾、尿酸、脂糖↑吲哒帕胺1.25-2.5qd低钾、尿酸（寿比山）速尿40-240tid低钾、尿酸、

主要副作用氨苯喋啶25-100qd安体舒通20-100qd男性乳房发育阿米洛利 5-10 qd（一）利尿药排钾利尿剂保钾利尿剂

适应证：心衰、老年人收缩期高血压

禁忌证：痛风

慎用：糖脂异常利尿剂Trough/药物

剂量给药次数1选择性强度脂溶性（mg)普萘洛尔30-90 bid、tid01高美托洛尔25--50qd、bid+1中阿替洛尔12.5-50qd、bid+1低比索洛尔2.5-10 qd++40水+脂（二）-受体阻滞剂小剂量、心衰治疗副作用趋势负性肌力负性传导作用支气管痉挛

(可加2激动剂）代谢不良影响（短期--CA--正性肌力↓，长期--CA--毒性↓-阻滞剂

适应证：

心绞痛、心梗后、快速心律失常、心衰禁忌证：

哮喘等慢性阻塞性肺疾病周围血管病、传导阻滞

慎用：

血脂异常

硝苯地平普通片15-30tid

（拜新同）控释片30-120 qd

缓释片 20-40 bid

氨氯地平

2.5-10 qd

尼群地平20-60 bid、tid非洛地平（缓释片）2.5-20 qd

尼卡地平 60-90 bid尼莫地平60-120tid（三）钙拮抗剂二氢吡啶类（1）药负性负性心扩张扩外周反射兴奋物肌力传导率冠脉血管交感

↑0↑+++++++↓↓↓↓↓++++0↓↓↓↓++++0三种第一代钙拮抗剂心血管作用比较硝苯地平恬尔心维拉帕米

踝部水肿头痛、颜面潮红心悸、便秘、AVB

无糖脂代谢影响

选长效，避免短效

（急症除外）趋势

特点副作用

ACEI

每日剂量(mg)给药次数

卡托普利 25-150 tid、bid依那普利 5-40 bid苯那普利 5-40 qd、bid

赖诺普利 5-40 qd

西拉普利 2.5-5 qd

福辛普利 10-40 qd、bid

培哚普利 4-8 qd

雷米普利 2.5-10qd、bid(>2.5mg)咪达普利2.5-10qd（四）血管紧张素转换酶抑制剂

药品mg/片价格/片等效mg等效金额开博通12.52.18508.72福辛普利104.43156.65培哚普利44.8044.80赖诺普利103.70103.70西拉普利2.53.602.53.60苯那普利104.50104.50依那普利101.56101.56常用的ACEI价格表血管肽酶抑制剂作用机制示意图ATI

ATII

AT1受体

ATOANP、BNPCNP、AMD生理作用VPI失活失活BKACENEP肾素NO

PGI2

适应证：高血压合并心衰、心梗后糖尿病肾病、LVH禁忌证：双侧肾动脉狭窄高钾血症、妊娠

慎用：严重肾衰ACEI药物剂量/日用法氯沙坦（科素亚）50-100mgqd缬沙坦（代文）80-160mgqd厄贝沙坦（安博维）150-300mgqd替米沙坦(美卡素）40-80mgqd依普沙坦400-600mgqd（五）血管紧张素II受体拮抗剂RAS相关降压药的机制示意图ATI

ATII

AT1受体

ATOANP、BNPCNP、AMD生理作用VPI失活失活BKACENEP肾素NO

PGI2ToninChymasecathepsin目的：评估科素亚与开博通比较对心衰作用研究：3152例心衰病人（开博通：1574例科素亚：1578例）

随访时间：

约2年

终点：

总死亡率

结果：死亡率：开博通16%、科素亚18%结论：ACEI仍是心衰病人首选药物当ACEI不能应用时使用ARBELITEⅡ试验

剂量(mg/日)给药次数

多沙唑嗪1-8 qd

哌唑嗪 2-10bid、tid(大：20)

特拉唑嗪1-10(2mg)qd可乐定(75ug/片)1.5-6片 tid—qid（六）-阻滞剂

1–受体阻滞剂

2-受体兴奋剂

适应证：前列腺肥大、糖、脂代谢异常慎用：体位性低血压

特点：

无代谢不良反应

可乐啶

常用于急诊用药-阻滞剂

柳胺苄心定

1、1=1：3（口服）妊娠高血压，高血压急症，交感活性高者不影响代谢，对心率影响小，肝损较明显阿尔马尔（1：8）减慢心率，不影响糖脂代谢卡维地洛(达利全）

1、2、

1

适应症：高血压、心衰、心绞痛（拮抗神经激素、抗氧化、抑制细胞凋亡）

混合型三、降压药物的合理应用

传统降压药

利尿剂-受体阻滞剂新型降压药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

钙离子拮抗剂（CCB）

-阻滞剂血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)六大类第一线降压药物

名称

主要内容JNCII提出以利尿剂为第一阶梯(1977)治疗方案

WHO/ISH利尿剂、-阻滞剂为一线药（1978）

JNCⅤ利尿剂、-阻滞剂(1993)

WHO/ISH改善生活方式、保护靶器官（1993）五大类降压药为一线降压药几个高血压治疗指南简介

历史背景对传统降压药产生质疑

1)90年代后高血压治疗达标率未继续提高2)心脑血管病并发症下降减缓，心衰的发生率比70年代高4-5倍从80年至95年慢性肾衰恒速增长沉重的医疗负担对新型降压药提出挑战美国高血压患者近6千万高血压及并发症年医药费：约$370亿仅高血压年医药费：约$155亿如果$500/例.年$100/例.年节省：$100亿/年(服药率50%计)络活喜：5mg/d每人约2200元/年科素亚：50mg/d每人约2800元/年氢氯噻嗪：25mg/d每人约7.0元/年

1.3亿高血压患者，按50%服药率，每人节省2000元/年，将节省1000亿/年中国高血压治疗的首选药物抗高血压药物选择的依据？AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHartAttackTrial（ALLHAT）

（抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验）比较新、老降压药物对冠心病事件降低的作用前瞻性、随机、双盲、活性药物对照迄今最大规模的高血压临床研究

入选33357例北美623个中心平均随访6年（1994.2–2002.3）

广泛的患者群

平均年龄67岁

（55-64岁:43%，65岁:57%)

女性47%

黑人35%、西班牙裔19%、亚裔1%

糖尿病36%、确诊心脏病47%

权威性和可信性

美国国立心肺血研究所组织和赞助

年龄55岁轻中度高血压至少有其它一种冠心病危险因素>6个月的陈旧心梗或脑卒中史其它动脉粥样硬化性心血管病记录2型糖尿病目前吸烟低HDL-C左室肥厚入选标准排除标准6个月内发生心梗或脑卒中者LVEF<35%有心衰住院史或需治疗有症状性的心衰ACEI组：赖诺普利(10-40mg/d) (9054)CCB组:氨氯地平(2.5-10mg/d)(9048)

利尿剂组：氯噻酮（12.5-25mg/d)(15255)-阻滞剂组：多沙唑嗪（2-8mg/d)药物分组主要终点冠心病死亡及非致死性心肌梗死总和所有总死亡率致死和非致死性脑卒中冠心病（CHD）联合终点心脑血管疾病（CVD）联合终点事件次要终点目标血压<140/90mmHg未达标二线用药：利血平可乐定阿替洛尔三线用药：肼苯达嗪降压治疗主要、次要终点

%(RR)结果ChlorthalidoneAmlodipineLisinoprilCHDdeath，MI

11.511.3(0.98)11.4(0.99)Totalmortality17.316.8(0.96)17.2(1.0)CombinedCHD19.919.9(1.0)20.8(1.05)Stroke5.65.4(0.93)6.3(1.15)*CombinedCVD30.932.0(1.04)33.3(1.10)***ESRD1.82.1(1.12)2.0(1.11)联合心血管病各组成比较ChlorthalidoneAmlodipineLisinoprilcAllheartfailure

7.710.2(1.38)***8.7(1.19)***hospitalizedHF6.58.4(1.35)***6.9(1.10)Angina(hos/treat)12.112.6(1.02)13.6(1.11)**Angina(hos)8.68.4(0.98)9.6(1.09)Coronaryrevas9.210.0(1.09)10.2(1.10)*Peripheralarterial4.13.7(0.87)4.7(1.04)disease各组降收缩压及舒张压(mmHg)比较