耐药结核病产生的原因及其危害课件

第三节耐药结核病产生的原因及其危害第三章结核病管理及最新进展贵州省疾控中心结核病防治研究所

潘建敏第一讲本讲内容导航国际现状西太区结核病耐药概况国内现状不合理的治疗方案药物供应、质量病人不合理的用药总述目前被确诊的结核病、除感染结核分枝杆菌的耐药菌而成为原发耐药结核病患者以外，及时接受正规治疗可以治愈结核病治疗中，首诊医生的宣教必不可少，需要传授给患者结核病的有关知识，药物的服用方法，治疗的疗程部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后、最终成为耐药或耐多药结核病，经过长年的治疗反而出现耐药、耐多药现象耐药结核病产生的原因因素“耐药”是自觉或不自觉的人为因素所致耐药、耐多药或严重耐多药结核病的根本原因是抗结核治疗不规范耐药结核病产生的原因因素患者在确诊为结核病后没到结核病专业机构或正规结核病医院接受治疗；或就诊机构的医生采用了错误的治疗方针和治疗理念制定的化疗方案不合理就是最突出的问题、其中药物联合不合理的情况最多耐药结核病产生的原因因素用药剂量不足、服药方法不当也是造成耐药的重要原因，医生或患者都可能因惧怕药物不良反应而长期采用低剂量或错误剂量的药物治疗，导致治疗失败耐药结核病产生的原因患者多数情况拒绝随诊耐药结核病产生的原因1忽视自己病情未察觉药物不良反应，因此得不到及时处理而加重2因客观条件限制间断用药而得不到及时纠正科学保障国际公认并在我国推行的DOT（直接面视下治疗）管理是最有效、最经济的结核病控制手段，部分地区并未严格推行DOT管理，患者的管理处于松散状态或患者不依从这种管理、也必然导致疗程不足、用药不规则耐药结核病产生的原因直接的原因

个别地区抗结核药物供应不足，种类不全，质量不佳以及患者的经济困难耐药结核病产生的原因治疗困难主要是缺乏新药，敏感药病情加重治疗愈发困难，即使科学选用以二线抗结核药为主的长疗程方案，仍有部分病人不能治愈耐药结核病的危害耐药结核病的危害加速结核病死亡进程因素由于耐药结核病病程迁延不愈，传染性增强，传染期必然延长，对健康人群造成严重威胁，特别是随着HIV/AIDS在人群中的蔓延，增加了感染结核分枝杆菌和耐药结核分枝杆菌的机会，随时存在耐药结核病在这种人群中的爆发流行的危险医疗负担十分沉重耐药结核病难以治愈，其治疗费用大大增加，耐药结核病的治疗费用比一般结核病要高100倍耐药结核病的危害重大影响耐药结核病长久得不到治愈直接影响我国社会的稳定和经济的持续发展，生产受损、家庭生活受到威胁如耐药、耐多药结核病控制不利，将严重威胁结核病控制规划实施，影响结核病防治终期目标和联合国千年发展目标实现耐药结核病的危害耐药结核病的相关定义判断结核病患者耐药，需要通过实验室药物敏感试验证实体外对一种或多种抗结核药物耐药一线抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等二线抗结核药物注射用氟喹诺酮类、口服抑菌类等

3耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药4严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药耐药结核病的相关定义结核病患者耐药分为以下四种世界卫生组织在网站上发出警示较耐多药结核更为严重的超级耐药结核已出现，它不仅对抗结核一线药物异烟肼、利福平具有耐药性，而且对抗结核二线药物也具有耐药性，目前所有抗结核药物都难以治疗这种结核病耐药结核病的相关定义1超级耐药结核是耐多药结核中更为严重的一种，即不仅对抗结核一线药物、而且对6种主要二线抗结核药物中的至少3种也耐药

2美国CDC与世界卫生组织合作进行的一项对全球结核病实验室网络菌株调查发现，2000～2004年17690例菌株中，有20％为耐多药结核，其中2％为超级耐药结核

耐药结核病的相关定义关于超级耐药结核目前国际上对二线抗结核药物耐药检测尚未建立规范化方法与标准，世界各国结核病人对二线抗结核药物耐药状况很难具体评判，而且世界各国二线抗结核药物使用种类也不相同耐药结核病的相关定义关于超级耐药结核我国所开展的抗结核药物耐药调查，主要针对一线药物依据数十年结核病临床诊治实践，专家认为超级耐药结核在我国已存在，但在我国耐多药结核中所占比重尚不清楚耐药结核病的相关定义我国目前有13个省区陆续加入全球结核病耐药性监测项目，其中8个省完成全部监测工作初始耐多药最低为2.1％最高为10.8％获得性耐多药最低为15.7％最高为36.8％初始耐药最低为14.8％最高为35.7％获得性耐药最低为33.7％最高为66％我国耐药结核流行情况监测数据显示（8个省区）监测结果(8省)提示我国结核杆菌耐药总特点耐药率高新病人耐药率高耐药种类多耐多药率高我国耐药结核流行情况耐药结核是人为所致耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生，其概率极低联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率微乎其微不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例的重要原因注意事项超级耐药结核的出现再度提示临床医生，一定要规范使用抗结核一线药物一定要慎重合理使用抗结核二线药物（做药敏）务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直至彻底治愈耐药结核是人为所致传染性问题严重流行病学资料证实，一个传染性肺结核病人，一生中可以传染15～20个健康人一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使新被感染而发病的人，从一开始就是耐药结核病患者耐药结核的不良影响经济负担严重结核病人的治疗费用每人仅需要150～200元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需要1.5万元至3万元以上结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者，在临床上比较常见耐药结核的不良影响国际现状世界卫生组织与国际防痨及肺部疾病联合会最新调查在新病人中，100个结核病人中有10个至少对一种药物耐药，至少有1个为耐多药结核病人复治病人中（即以往接受抗结核治疗超过1个月），100个结核病人中近20个至少对一种药物耐药，7个为耐多药结核病人据估计，全球每年新出现耐多药结核病人30～60万国际现状2复治病人：18.4%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率7.0%3WHO估计每年新出现30～60万MDR-TB病人，可能现有100万病人1新病人：10.2%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1%西太区结核病耐药概况年份调查例数异烟肼耐药(%)任意耐药(%)耐多药(%)柬埔寨20016384.710.30河南省200112223.329.97.8香港200134702.310.20.8湖北省19998593.717.52.1辽宁省19998185.442.110.4日本19971374210.30.9蒙古19994054.429.41新西兰20012724.411.40新加坡20018231.650.5国内现状我国“耐多药结核病（MDR）”疫情严峻，患者人数占世界总数的三分之一“超级耐药结核病(XDR)”在我国实际已经存在，目前这种病人几乎无药可治对耐药结核病的威胁，必须引起高度重视国内现状我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药结核病疫情严峻根据我国第四次全国结核病流行病学调查显示近1/3结核病人为耐药病人1/10以上病人为耐多药结核据此估计，我国每年新产生的耐多药结核病人将超过10万世界卫生组织估计全球1/4的耐多药结核病人在中国

WHO估计国内现状1/7结核病人在中国！！！1/4耐多药结核病人在中国！！！

2000年数据显示合计(%)新病人(%)复治病人(%)耐药27.818.646.5MDR10.77.617.1国内现状

第二讲本讲内容导航超级耐药结核病现身严峻形势耐多药结核病威胁耐多药结核菌的控制严重耐药结核耐多药结核病的新策略DOTS－Plus远景超级耐药结核病现身超级耐药结核病近年来结核菌产生耐药性情况越来越严重异烟肼和利福平是抗结核药物中最为有效的药物，被称为抗结核一线药物结核病人排出的结核杆菌对任何一种抗结核药物具有耐药性，即为耐药结核若对异烟肼、利福平同时发生耐药，即为耐多药结核超级耐药结核病超级耐药结核是耐多药结核中更为严重的一种，即不仅对抗结核一线药物、而且对6种主要二线抗结核药物中的至少3种也耐药超级耐药结核病现身卫生部统计数字与2004年同期相比，2005年我国结核病报告发病率上升29%，但死亡人数却上升了365%”严峻形势我国是世界上耐药结核最严重地区之一，已经完成的8省区“全球结核病耐药性监测项目”的监测结果显示，我国初始耐药最低为14.8％，最高为35.7％；获得性耐药最低为33.7％，最高为66％可能升级为新的不治之症结核杆菌耐药总的特点是耐药率高、新病人耐药率高、耐药种类多、耐多药率高

严峻形势严重的公共卫生问题一些治疗措施对耐药结核菌引起的感染无效，从而导致病程延长并增加死亡的危险性；治疗失败同样也会导致长时期的传染性，因此增加了生活在社区范围内被感染者的数量，扩大耐药性传播的机会并使总体人群暴露于耐药结核菌株引起感染的危险之中严峻形势严重的公共卫生问题耐药结核病治疗费用高，疗效差，易久治不愈而成为慢性传染源，进而造成耐药结核菌的播散和流行，对病人和整个社会都造成严重危害严峻形势耐多药结核病威胁1耐药结核病是指结核病人体内的结核菌（即引起结核病的病原菌）对一种一线抗结核药物（即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺以及链霉素）发生耐药2耐多药结核病是指至少对异烟肼和利福平耐药3由于异烟肼和利福平对结核菌的杀伤作用最强，因此，耐多药结核病是一种更为严重的结核病耐药类型耐多药结核病威胁人们发现，耐多药结核病威胁已近在眼前1992年6月，美国疾控中心同时发表了三篇有关耐多药结核病的文章1普通结核病人，诊断仅需3个痰标本，至多再需要一张胸部X线片，2～3天即可作出诊断而耐多药结核病诊断完全依赖实验室2判断结核病人是否是耐多药结核病，痰涂片后需继续做痰培养，痰培养阳性后还需做药物敏感试验，总时间需2～3个月且培养和药物敏感试验均需特殊设备3普通结核病人，治疗周期为6个月，耐多药结核病人治疗周期18～24个月，甚至36个月，是普通结核病人的3～6倍耐多药结核病威胁诊断复杂1治疗药物多，不良反应发生率高2治疗普通结核病人的一线药物约为4～5种，不良反应率不高3而耐多药结核病人治疗药物至少5～6种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等耐多药结核病威胁1目前，普通结核病人治愈率多在85％以上，我国已超过90％耐多药结核病威胁治愈率低2耐多药结核病人最高的治愈率只有50～60％左右，现有条件下将有一半的耐多药结核病人无法得到治愈耐多药结核病威胁药品费用昂贵据估计，我国一名普通结核病人6个月治疗药品总费用在150元左右，而一名耐多药结核病人24个月治疗药品总费用接近2万元，是普通结核病人的130倍若加上各项检查、培训等费用，则将超过200倍治疗药物资源有限公认的治疗耐多药结核病有效药物均是我们现在或以前使用过的药物在选择病人治疗方案时经常遇到难以选择的尴尬作为最有效的口服二线药物之一，氟喹诺酮类药物在许多地区被无限制的滥用，如果不有效控制，不久对付耐多药结核病的有效武器也会失灵耐多药结核病威胁严重耐多结核病（XDR）的出现2006年起，一种更为严重的结核病（XDR，即严重耐多结核病）被提出，即在耐异烟肼以及利福平基础上，对两种最主要的二线抗结核药物－注射剂以及氟喹诺酮类药物也耐药据调查，XDR占耐多药结核病的1/10XDR的治疗基本上已是无高效药物可选HIV合并耐多药结核病的出现耐多药结核病威胁耐多药结核菌的控制耐多药结核病的诊断治疗如此困难，其威胁如此之大，我们能够控制它吗？作为一种疾病，要真正控制需要许多因素

耐多药结核病的控制现阶段，要控制耐多药结核病，需全社会的动员与参与，包括从源头上预防耐多药结核病的产生，积极治疗现有耐多药结核病人等多项有效措施

我国已开始制定全国耐药结核病防治规划2007～2008年，卫生部将开展全国耐药结核病基线调查，了解我国耐药结核病基线信息，为制定全国耐药策略提供参考我国已经开始实施第五轮全球基金耐多药结核病项目，在6个省进行耐多药防治试点即将进行的第七轮全球基金申请中，耐多药结核病也将作为重要内容耐多药结核菌的控制严重耐药结核结核通常可采用四种标准或一线抗结核药物的疗程进行治疗，如果这些药物被滥用或管理不当，则可发展为耐多药结核（MDR-TB）用二线药物治疗耐多药结核所需时间更长，更加昂贵，并且产生更多副作用，在二线药物也被滥用或管理不当并因此也变得无效时，可发展为严重耐药结核严重耐药结核（XDR-TB）耐多药结核病的新策略1999年开始，世界卫生组织开始推行针对耐多药结核病的新策略（DOTS－Plus策略），包括政府承诺、诊断、治疗、药品管理以及登记报告等五方面，同时在全球30多个国家进行耐多药结核病防治工作

DOTS－Plus策略迄今为止，已治疗1万多名耐多药结核病人，取得较高的治愈率，世界卫生组织新的遏制结核病策略也将耐药结核病作为重要方面，并提出了具体工作指标耐多药结核病的新策略DOTS-Plus

在DOTS基础上，预防或减少MDR-TB进一步